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1、 一、定義：共濟(jì)失調(diào)是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的運動不協(xié)調(diào)和平衡障礙。協(xié)調(diào)是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確和控制良好地完成動作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力。? ? ? ????二、類型?類型病灶病因 ? ???????1小腦型??小腦、腦干（與小腦聯(lián)絡(luò)的通路）小腦腫瘤、炎癥、血管病和變性病? ???????2深感覺障礙型??末梢神經(jīng)、神經(jīng)根、后索、丘腦、神經(jīng)及神經(jīng)根炎、脊髓癆、壓急頂葉性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、頂?葉或丘腦病? ???????3前庭型??前庭及神經(jīng)和核前庭神經(jīng)炎和腦干病變，鏈霉素、?卡那霉素、慶大霉素

2、等中毒? ???????4額葉型??額葉前部（額－橋－小腦束；齒額葉腫瘤、炎癥、血管病和變?網(wǎng)狀核－紅核－丘腦－皮質(zhì)束）性病? ? ? 三、常見表現(xiàn)? （一）協(xié)同不良 ?（二）辨距不良 ?（三）眼震? （四）意向震顫 （五）失平衡 ? ? ? ?四、共濟(jì)失調(diào)的治療? ? 以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見的小腦型共濟(jì)失調(diào)為主敘述共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療。 ? ?（一）治療目的? 對小腦型共濟(jì)失調(diào)的治療目的包括以下諸方面。? （1）改善患者運動的姿勢基礎(chǔ)①增強近端穩(wěn)性②改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會小范圍的運動。? （2）改善主動肌、協(xié)同肌、對抗肌的協(xié)同，使患者的運動變得平穩(wěn)和流

3、暢。 ?（3）在抗重力的位置上，讓患者體驗有目的的抗重力運動。? （4）改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。? （5）在患者的運動中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對其運動的限制。? （6）訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以使他們在運動中有返回中線的參考點。? ? （二）治療的原則? ????（1）起初訓(xùn)練患者作小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運動。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。? ????（2）治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。 ?????（3）發(fā)

4、展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點（如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等）和進(jìn)行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進(jìn)行的壓縮。先一部分一部分地進(jìn)行，直到患者能能控制其身體的單個部分、并對近端的姿勢調(diào)節(jié)和平衡有一些控制為止。? ?????（4）隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述方法引導(dǎo)。 ①減少壓縮的壓力； ②減少穩(wěn)定性固定點的數(shù)目； ③增大運動的范圍，增加患者對平衡的需要； ④從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位； ⑤讓患者由慢到快地增加運動的速度，然后再降低之； ⑥讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運動，變

5、換運動的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運動。? ? ????（5）在近端加重量200g－2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運動的錯誤。但需注意，近來有些學(xué)者認(rèn)為對于像深感覺型共濟(jì)失調(diào)那樣的患者，加重量是有效的；但對于本體感完好的小腦型共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。? ????（6）以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運動控制。 ????（7）要注意的幾點： ??①在改善姿勢穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。 ??②對這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。 ??③PNF中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)

6、定，因患者的問題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運動，而不是激發(fā)運動單位或保持固定的位置。 ??④在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時，不宜在水中運動池中作直立運動，因浮力會加重失平衡。 ? ? 治療的方法? （一）改善坐位的姿勢穩(wěn)定? ????（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。? ????（2）在（1）的位置上，練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運動，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸

7、直。 ????（3）一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動平衡反應(yīng)適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇而失去控制。? ?????(4)一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全范圍的運動。 ?????(5)一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準(zhǔn)備作站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。? ?????(6)治

8、療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上?；颊咦诘椭委煷采?，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動，獲得控制后再逐步增大活動范圍。進(jìn)而讓將雙手放自己膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。? ??????(7)讓患者坐在一個高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支持在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移

9、體重。起初活動范圍要小，治療師控住球以進(jìn)行幫助。以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放于膝上練習(xí)。? ??????(8)患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動球，患者適應(yīng)后，他的上肢的變化同（7）。室內(nèi)騎電動馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有用方法。? ? ? ? （二）改善站和走時的姿勢穩(wěn)定? ?????小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為避免跌倒而加寬步行的基

10、底，即兩足的左右距離加寬。? ? ?????對這類患者，整個站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感知骨盆在站直的雙下肢上的運動。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動范圍很小時的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動等，后者與骨盆的側(cè)向運動有顯著關(guān)系。? ? ? 對上述問題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練。? ? ????（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。? ????????1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上

11、肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前運動上。? ????????2）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長棒上，治療師再次通過推動棒對患者進(jìn)行壓縮，目的同1)。? ?????????3）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運動。一旦患者姿勢已正確，可進(jìn)行下列活動：①通過患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；②猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；③猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對髖伸肌的控制。? ? ????（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能

12、力，治療師可在各個方向上應(yīng)用交替的輕拍。 ? ①患者雙足平行地站著； ②患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。 ? ????（3）為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。? ????（4）為練習(xí)對稱的步行，可用下面方式踏步： ? ①與節(jié)拍器或音樂同步； ②與治療師的計數(shù)同步； ③與患者自己的計數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。? ? ?????（5）為使患者有在站立腿上平衡的感覺，治療時單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放在治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢正確，為

13、進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。? ?????（6）為時患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足根著地時的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。? ?????（8）為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動，可讓患者： ①走和越過障礙物； ②彎腰拾物或探取物品以改變重心的高度。? ? ? （三）改善協(xié)調(diào)? ? ????為改善協(xié)調(diào)可進(jìn)行Frenkel體操（Frenkel??exercise）,現(xiàn)以上肢的抓握、下肢的步行和本體感受損或小腦功能障礙引起的共濟(jì)失調(diào)為例來說明具體的訓(xùn)練方法。? ? ????（1）抓握抓握這種復(fù)雜的動

14、作要求手指有眾多肌肉的協(xié)調(diào)。抓時拇、示中指像抓卡盤一樣抓住物體，這種方式及其變型占所有抓握動作的70％；用四指接近大魚際部的方式及其變型占20％；用拇指接近示指橈側(cè)或另一指尖的方式再次之。? ????所有手指的這些動作都是以已經(jīng)再神經(jīng)系統(tǒng)中形成并且已事先編定程序的印跡或記憶印跡為基礎(chǔ)的，如果沒有形成這些印跡，即使每條原動肌都能動作，動作也不會協(xié)調(diào)。印跡是預(yù)編程序的某條肌肉的活動形式的神經(jīng)過程，一旦形成將像記憶那樣能夠保留，并且每次興奮時能使有關(guān)肌肉產(chǎn)生相同的運動形式。?為掌握不同形式的抓握動作，要求嬰兒和兒童通過長時間的練習(xí)才能形成多根肌肉的協(xié)調(diào)印跡。嬰兒在8個月時還不能用拇、示指夾捏，此后再訓(xùn)練幾個月才達(dá)到初步的協(xié)調(diào)；兒童需2年多的練習(xí)才能握住一根鉛筆和繪一簡單的直線，如要臨摹一個三角形，還要再訓(xùn)練3個月。正常成人形成多塊肌肉協(xié)調(diào)運動的印跡需要幾百萬次重復(fù)才能完成。 5 8參考8