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. 一、分清兩類(lèi)不同病變 (一)病史特點(diǎn) 直立或彎腰狀態(tài)下的活動(dòng)都能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇,因?yàn)橥怀龅拈g盤(pán)或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛,有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性刺激。 2.腹壓增高對(duì)疼痛的影響　椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用,當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí),用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時(shí)如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力,則會(huì)抵消部分增高的腹壓,從而緩解由此引起的疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。 3.一日疼痛的變化　晨起腰腿痛明顯,甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥,須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛,白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點(diǎn)。而腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻,無(wú)痛或輕微疼痛,如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。顯然這與腰椎間盤(pán)承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。 4.下肢疼痛的性質(zhì)　下肢疼痛可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛,還可由神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛,或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身?yè)p害區(qū)域引起牽涉痛。但對(duì)其下肢放射痛而言,椎管內(nèi)病變出現(xiàn)的多為或僅為單節(jié)段,并且往往累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺(jué)分布區(qū)域,痛麻并存的機(jī)率極高。而椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見(jiàn),但下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺(jué)缺失較為少見(jiàn)。臨床上牽涉痛出現(xiàn)的機(jī)會(huì)極多,而下肢痛的部位較模糊,傳導(dǎo)至足部不多見(jiàn),一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放散至腘窩處。 5.搬提或支撐重物的影響　由于腰椎管內(nèi)靜脈叢的靜脈壁內(nèi)神經(jīng)末梢受到機(jī)械性刺激所引起,而這種刺激來(lái)自靜脈壓升高。解剖學(xué)研究認(rèn)為脊柱靜脈系統(tǒng)與胸腹、骨盆內(nèi)靜脈相交通。當(dāng)腹壓升高,尤其是在腰部持重時(shí),胸腹部肌肉作強(qiáng)力收縮,幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高,若腰椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤(pán)突出、椎體骨折移位),此時(shí)可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負(fù)重而使疼痛發(fā)作,而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重,但影響程度要小,一般經(jīng)休息制動(dòng)后疼痛可自然消失。 6.病程演變特點(diǎn)　椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內(nèi)即可緩解,且間歇期長(zhǎng),自限性明顯,勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長(zhǎng),一般須2～6周經(jīng)專(zhuān)門(mén)治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來(lái)愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開(kāi)始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。已知兩類(lèi)不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞,也是病情嚴(yán)重的一種表現(xiàn)。 7.馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)　腰椎管狹窄癥,椎間盤(pán)巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎,導(dǎo)致功能性損害,臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行,一旦行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解,如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí),則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂,邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無(wú)力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會(huì)陰部與肛周的感覺(jué)減退或消失。 8.椎管內(nèi)的極端情況　倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進(jìn)行性加重,任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事,且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等,則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。 9.牽涉性腰背痛　原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛,同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣,故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治,應(yīng)引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織,也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳入纖維, 投射至脊髓后角灰質(zhì)Ⅴ層內(nèi)的交接細(xì)胞,與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細(xì)胞是同一的。這樣,內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內(nèi)的交接細(xì)胞發(fā)生明顯的會(huì)聚現(xiàn)象,即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺(jué)察于皮區(qū)。臨床實(shí)證中,婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。 (二)物理學(xué)檢查。 由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性,可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng),神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽(yáng)性體征。該檢查臨床上既具特異性,又有敏感性,檢出率頗高。 1.胸腹墊枕試驗(yàn) (1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側(cè)腰椎3～骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點(diǎn)。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測(cè)定。拇指伸直用指尖在壓痛點(diǎn)上適度深壓,詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測(cè)定。用一個(gè)直徑為20-30ｃｍ的長(zhǎng)圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點(diǎn)上用同樣壓力探壓,詢(xún)問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過(guò)前屈位壓痛測(cè)定。將長(zhǎng)圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過(guò)度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點(diǎn),詢(xún)問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。 (2)臨床意義: ①若在腰椎過(guò)度前屈位上測(cè)定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年?yáng)性體征。 ②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。 ③原有疼痛等癥象無(wú)改變或加劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。 2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn) (1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側(cè)肩外上部,另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動(dòng),另一手把健肩推向病側(cè)方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時(shí),詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè),達(dá)到極度時(shí),再詢(xún)問(wèn)患側(cè)腰部有無(wú)疼痛癥象出現(xiàn)。 (2)臨床意義: ①脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗(yàn)陽(yáng)性體征,可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。 ②脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí),使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗(yàn)陽(yáng)性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。 ③若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí),均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。 3.脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn) (1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對(duì)比檢查。 (2)臨床意義:凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽(yáng)性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽(yáng)性體征。 (三)影像學(xué)特征 1.Ｘ線平片　以下改變作為參考。(1)間盤(pán)變化。椎間盤(pán)高度變窄。椎體后緣變?yōu)槟ソ?鈍角)或增生,間盤(pán)關(guān)節(jié)面硬化,后縱韌帶鈣化骨化,椎間假性滑移及椎間盤(pán)缺失等形態(tài)改變。(2)正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變(腰椎間盤(pán)突出癥)可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸,在腰部或臀部軟組織嚴(yán)重?fù)p害的情況下同樣也可以發(fā)生,臨床上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。 以下情況可引起腰脊柱凸向病側(cè):單側(cè)骶棘肌為主的損害,腰4～骶1部位多裂肌與旋椎肌損害,單側(cè)臀中小肌損害。 以下情況引起腰脊柱過(guò)度前凸:腰部深層肌中以腰背筋膜后葉與骶棘肌為主的嚴(yán)重?fù)p害。 以下情況引起腰脊柱生理前凸減小、變直或后凸:多裂肌、旋椎肌與腰背筋膜前葉為主的嚴(yán)重?fù)p害。過(guò)度前凸者多是前屈受限,且疼痛增劇,后伸時(shí)疼痛減輕,過(guò)度后凸者則多是前屈時(shí)疼痛減輕,后伸受限,且疼痛加劇。 2.ＣＴ掃描或ＭＲＩ檢查　對(duì)椎管的大小測(cè)定,即有無(wú)狹窄(中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔)及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤(pán)突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊,神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高,具有重要的參考價(jià)值。 (四)肌電圖檢查　 　可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害,均表明來(lái)自椎管內(nèi)病變。 1.神經(jīng)根受累　如脛前肌(Ｌ4～5)、腓骨長(zhǎng)肌(Ｌ5～Ｓ1)發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位,同時(shí)動(dòng)作電位減少,而波幅、波寬無(wú)明顯改變,則表明Ｌ5脊神經(jīng)可能受累。若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位,則可確定Ｌ5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在Ｌ5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位,應(yīng)考慮是周?chē)圆∽?。大部分肢體神經(jīng)根性疼痛的定位可以據(jù)此來(lái)確定。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位,同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少,而傳導(dǎo)速度正常,動(dòng)作電位幅度高、寬度大,表明脊髓病變的可能。 2.肌源性損害　肌電圖所測(cè)骶棘肌的運(yùn)動(dòng)電位平均時(shí)限比正常值明顯縮短,而無(wú)或很少(偶見(jiàn))出現(xiàn)正相電位和纖顫電位等失神經(jīng)支配的異常波形。動(dòng)作電位亦無(wú)減少且波幅較低,寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。 二、確定病變部位 (一)腰椎管內(nèi)病變 1.腰椎前屈后伸功能活動(dòng)　腰部的前屈活動(dòng)首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來(lái)完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身來(lái)完成50%。腰椎前屈活動(dòng)中約75%主要依賴(lài)Ｌ5～Ｓ1節(jié)段間的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。當(dāng)Ｌ5～Ｓ1椎間盤(pán)突出或腰骶部、骶棘肌損害時(shí)將會(huì)明顯限制前屈活動(dòng)。而腰部后伸活動(dòng)時(shí),一方面腰椎管的容積變小,椎間盤(pán)后部纖維環(huán)向后擠出,黃韌帶向前疊起,小關(guān)節(jié)突的擠緊,從而增加對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫刺激可誘發(fā)臨床癥狀; 另一方面主要由腰椎2～5節(jié)段完成后伸活動(dòng)。以上情況使Ｌ5～Ｓ1節(jié)段影響較小,固而腰部后伸活動(dòng)受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,應(yīng)考慮Ｌ3～4/Ｌ4～5節(jié)段的病變。同理,影響坐姿工作的運(yùn)動(dòng)節(jié)段應(yīng)該也是Ｌ5～Ｓ1部位。 2.腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤(pán)中央偏側(cè)型突出;如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤(pán)中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然,壓痛部位對(duì)區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價(jià)值,尤其是棘突叩擊痛對(duì)椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義,可以作為影像學(xué)檢查前的篩選方法。 3.神經(jīng)定位體征　具很高的診斷價(jià)值 (1)感覺(jué)減退或消失:腰背部感覺(jué)神經(jīng)分布,主要為脊神經(jīng)后支支配;椎管內(nèi)感覺(jué)纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配,肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺(jué)支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺(jué)障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變(如腰椎間盤(pán)突出癥,腰椎管狹窄癥)的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因?yàn)樽巧窠?jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí),也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺(jué)減退或消失。 臨床所見(jiàn)的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺(jué)過(guò)敏或減退,是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。 ①大腿外側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢(Ｌ2、3)神經(jīng)分支。 ②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來(lái)自腰叢(Ｌ.4)神經(jīng)分支。 ③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢(Ｌ5～Ｓ1)神經(jīng)分支。 ④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個(gè)足趾皮區(qū)。來(lái)自骶叢(Ｌ5～Ｓ1、2)神經(jīng)分支。 (2)肌力減弱:不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映Ｌ2、3、4節(jié)段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反映Ｌ4節(jié)段受累(足背伸↓);伸拇長(zhǎng)肌肌力減弱反映Ｌ5節(jié)段受累(拇背伸↓);足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映Ｓ1節(jié)段受累(足趾跖屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作(金雞獨(dú)立)可提示Ｓ1神經(jīng)節(jié)段受累與否。 (3)反射障礙:下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象,多為脊髓損害性病變所致。 4.俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn):此項(xiàng)檢查原來(lái)為股神經(jīng)緊張的體征,但是由于脊神經(jīng)解剖學(xué)變異可以出現(xiàn)下腰部痛或坐骨神經(jīng)痛。下腰痛的來(lái)由是第二腰神經(jīng)的傳入分枝下行,并埋于后縱韌帶,沿著椎體后緣向下,直達(dá)第五腰椎平面,所以屈膝伸髖時(shí)可能牽伸Ｌ2神經(jīng)背根及其下行支,當(dāng)其受到刺激性損害時(shí)可誘發(fā)疼痛。坐骨神經(jīng)痛的來(lái)由是相當(dāng)多的病例第四腰神經(jīng)與第五腰神經(jīng)之間存在交通支,當(dāng)屈膝伸髖時(shí)牽伸Ｌ4神經(jīng)背根及其交通支,而引起Ｌ5神經(jīng)根的刺激。若Ｌ4～5椎間盤(pán)突出刺激壓迫Ｌ5神經(jīng)根,此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽(yáng)性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎間盤(pán)突出刺激壓迫Ｓ1神經(jīng)根,此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)引出下肢放射痛,所以能鑒別出Ｌ4～5節(jié)段與Ｌ5～Ｓ1節(jié)段神經(jīng)損害。 (二)腰椎管外軟組織損害 1.壓痛點(diǎn)與牽涉痛 (1)腰臀部及下肢壓痛點(diǎn):下胸段或腰部棘突間、棘突旁、骶中嵴壓痛點(diǎn)(棘上、棘間韌帶);髂后上棘內(nèi)緣及髂嵴后1/3壓痛點(diǎn)(骶棘肌);恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(diǎn)(腹直肌與棱錐肌);髂嵴壓痛點(diǎn)(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌);胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊);腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)(腰方肌及腰背筋膜);髂后上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(diǎn)(臀大肌);骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)(長(zhǎng)短韌帶、關(guān)節(jié)囊);髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(diǎn)(臀中、小肌);髂前上棘后方及股外側(cè)壓痛點(diǎn)(闊筋膜張肌、髂脛束); 坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)(股方肌);坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)(骶結(jié)節(jié)韌帶);股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(diǎn)(梨狀肌);股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(diǎn)(髂腰肌);恥骨上下支肌附著處壓痛點(diǎn)(股內(nèi)收肌群);臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn);坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn);臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn);臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn);脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn);臏下脂肪墊壓痛點(diǎn);內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)(脛后肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(diǎn)(腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘)。跗骨竇(伸趾短肌、踝墊)、跟骨棘(跖腱膜、跖長(zhǎng)韌帶) (2)牽涉痛:椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊,且不一定很遠(yuǎn),少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。 ①腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生變性與攣縮→臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、外踝下方、跟骨外側(cè)、足背前外側(cè)痛。 ②臀部軟組織及其肌肉間隔之間的炎性粘連、增生變性與攣縮→大腿后或外側(cè)、小腿外側(cè)、膝上部、足跟或足背。 ③闊筋膜張肌在髂前上棘肌附著處炎性粘連、增生變性與攣縮→膝外方痛、膝前方痛、脛骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外側(cè)痛、前足外側(cè)痛。 ④內(nèi)收肌群恥骨附著處慢性炎性損害→臀部、小腿外側(cè)、足部;大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)方、小腿內(nèi)側(cè)、跟骨內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)痛。 ⑤腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌等髂嵴附著處慢性炎性損害→胸廓外側(cè)、腹壁痛、患側(cè)下肢突發(fā)抽搐。 ⑥腹直肌、棱椎肌恥骨聯(lián)合處上緣慢性炎性損害→下腹痛、或尿道口痛。 ⑦髂腰韌帶炎性損害→腰股溝、髂嵴及大腿根內(nèi)側(cè)痛。 ⑧骶髂韌帶炎性損害→大腿外側(cè)(骶髂短韌帶)、大小腿后側(cè)、足外側(cè)緣痛(骶髂長(zhǎng)韌帶)。 ⑨骶結(jié)節(jié)韌帶炎性損害→大腿后側(cè)內(nèi)緣、小腿后內(nèi)側(cè)、足跟痛。 2.功能檢查　可以對(duì)壓痛點(diǎn)定位。 (1)直腿抬高試驗(yàn); (2)屈膝屈髖分腿試驗(yàn)； (3)髖外展試驗(yàn):臀中小肌; (4)髂脛束緊張?jiān)囼?yàn); (5)髖內(nèi)旋試驗(yàn):梨狀肌; 骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn):”4”字試驗(yàn); (7)臏下脂肪墊擠壓征; 麥?zhǔn)显囼?yàn); (9)抽屜試驗(yàn); (10)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。 三、區(qū)別病變性質(zhì)　 依據(jù)臨床特點(diǎn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷可以明確病變性質(zhì)。 (一)椎管內(nèi)疾患 1.極端或特異病變 (1)腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。 (2)血管瘤及變異:動(dòng)靜脈瘤、脊膜膨出。 (3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。 2.常見(jiàn)疾患 (1)腰椎間盤(pán)突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。 (2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)。 (3)腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。 (4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。 (二)椎管外病變 1.極端或特異病變 (1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。 (2)脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。 2.風(fēng)濕類(lèi)關(guān)節(jié)病。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。 3.臟器疾患和系統(tǒng)性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機(jī)能減低、糖尿病、醛固酮增多癥)。 4.血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈血栓。 5.軟組織損害(含纖維肌痛綜合征)。大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、摑繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長(zhǎng)短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織、跖腱膜及下肢各部關(guān)節(jié)韌帶等部位的損傷性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。 6.感染性。帶狀皰疹、淋巴管炎。 以上的診斷程式的思路經(jīng)臨床病例驗(yàn)證,準(zhǔn)確率高,不易漏診。從目前疼痛診療的現(xiàn)狀來(lái)看,不宜將ＣＴ、ＭＲＩ和電生理檢查列入常規(guī)項(xiàng)目,作者認(rèn)為只要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,周密的查體和常規(guī)的Ｘ線或必要的化驗(yàn)檢查,即可明確診斷,只在疑有椎管內(nèi)外極端或特異病變時(shí),才做ＭＲＩ和肌電圖檢查。本文提供的診斷思路有利于選擇正確的臨床治療。 .