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. 2012年浙江大學病理學和病理生理學考博真題 一．病理學（60分）（^P） (一)名詞解釋（任選四題，每題5分） 1.上皮內(nèi)瘤變； 上皮內(nèi)瘤變”（intraepithelialneoplasia）可作為“異型增生”的同義詞，指細胞形態(tài)和組織結構上與其發(fā)源的正常組織存在不同程度的差異，在宮頸、前列腺、胃腸道粘膜等處應用較多。分為低級別和高級別“上皮內(nèi)瘤變”，前者相當于輕度和中度異型增生，后者相當于重度異型增生和原位癌。 2.靶向治療 3.Alzheimer病 4.滋養(yǎng)細胞腫瘤 是指胚胎的滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種 一種良性的稱“葡萄胎 (hydatidiform mole)” 另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)”。以后發(fā)現(xiàn)介于這兩種之間，還有一種形態(tài)上像葡萄胎，但具有一定的惡性，可以侵蝕肌層或轉(zhuǎn)移至遠處。 5.R-S細胞 R-S細胞見于霍奇金淋巴瘤，是霍奇金淋巴瘤含有的一種獨特的瘤巨細胞即Reed－Sternberg細胞(簡稱R-S細胞）。瘤組織中常有多種炎癥細胞浸潤和纖維化。 典型的R-S細胞是一種直徑20~50μm或更大的雙核或多核的瘤巨細胞。瘤細胞呈橢圓形，胞漿豐富，稍嗜酸性或嗜堿性，細胞核圓形，呈雙葉或多葉狀，以致細胞看起來像雙核或多核細胞，形態(tài)相同狀如鷹眼及所謂“鏡影”核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一非常大的，直徑與紅細胞相當?shù)模人嵝缘闹形缓巳?，周圍有空暈? 該細胞一般見于淋巴瘤患者骨髓象涂片，又叫里-斯細胞。 6.PCR 聚合酶鏈式反應(Polymerase Chain Reaction)，簡稱PCR，是一種分子生物學技術，用于放大特定的DNA片段。可看作生物體外的特殊DNA復制。 7.凋亡 也稱為“固縮壞死”、“程序性細胞死亡”或“細胞自殺”，是由基因介導的一系列變化，細胞依靠它來主動地引起它自身的破壞。正常起消除老化細胞或未參與免疫反應的淋巴細胞的凋亡過程，如發(fā)生病理性干擾，可對腫瘤生成起作用。凋亡最初由特征性的形態(tài)變化來確定，包括：DNA的程序性降解、染色質(zhì)濃縮、細胞縮小和碎裂。它可以是生理性的，或由化療藥物及放射誘發(fā)（來自希臘文，apoptosis，描寫深秋枯葉從涂寫上掉落的現(xiàn)象）。 8.免疫組織化學 是指帶顯色劑標記的特異性抗體在組織細胞原位通過抗原抗體反應和組織化學的呈色反應，對相應抗原進行定性、定位、定量測定的一項新技術。它把免疫反應的特異性、組織化學的可見性巧妙地結合起來，借助顯微鏡（包括熒光顯微鏡、電子顯微鏡）的顯像和放大作用，在細胞、亞細胞水平檢測各種抗原物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、多肽、酶、激素、病原體以及受體等）。 (二)問答題（任選四題，每題10分） 1.目前對結直腸癌的分子發(fā)生機制有 (1)結腸癌的惡性轉(zhuǎn)化過程：惡性轉(zhuǎn)化過程是初級遺傳事件的全過程，由一組遺傳毒性化合物(genotoxiccarcinogen)，即致癌物啟動(啟動子，initiator)，對細胞多次打擊，致使DNA發(fā)生相應的基因突變，基因表型(genotype)改變，導致細胞發(fā)生遺傳性轉(zhuǎn)化——癌變。在結腸癌發(fā)生中，形態(tài)學上，其表型(phenotype)包括上皮過度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸潤與轉(zhuǎn)移等各階段。 　　部分結腸癌源于腺瘤，腺瘤從發(fā)生到形成且伴有非典型增生可能經(jīng)歷較長的時期，有利于觀察及研究，因此參與分子事件的癌基因和抑癌基因被發(fā)現(xiàn)的亦較多。APC基因(adenomatouspolyposiscoli)及c-myc基因是腺瘤階段最早涉及的初級遺傳事件。 　　癌變除發(fā)生于腺瘤外，也可發(fā)生于平坦黏膜，上皮過度增生的分子事件包括與腺瘤階段有關的基因，總計至少涉及9～10個基因的分子事件，可歸納為顯性作用的原癌基因及隱性作用的抑癌基因2大類。 　?、亠@性作用的原癌基因：一般為正常細胞生長的正調(diào)節(jié)因子，單個等位基因突變足以使細胞表型改變，即基因結構改變。即使僅在單個染色體的基因突變，也可致其表型改變。 　　A.c-myc基因：是腺瘤前階段突變基因，定位于8q24區(qū)段，70%左右的結腸癌，尤其在左側(cè)結腸癌中c-myc過度表達可高達數(shù)倍至數(shù)十倍。在生長快的正常細胞中其表達水平也較高，可見其對調(diào)控細胞增殖起著重要作用。APC基因與c-myc的過度表達具有內(nèi)在聯(lián)系，無c-myc突變者無一例有APC基因丟失，c-myc基因還具有調(diào)節(jié)ras基因的功能。 　　B.Ras基因：大于1cm腺瘤的結直腸腺瘤有50%的機會可檢得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1個發(fā)生點突變，在<1cm者點突變約10%，突變率與腺瘤非典型增生程度直接相關，可作為腺瘤伴惡性潛在性的信號，故目前有人以突變檢出率估計惡性程度及推測預后。絕大部分ras基因突變發(fā)生在Ki-ras基因的第12和第13密碼子中，占所有突變密碼子的88%，其他常見部位為第61密碼子。在中國人的結腸癌研究中兩株細胞系HR8348及Hce8693皆為Ki-ras第12密碼子，在其第2個G→C堿基轉(zhuǎn)換。在35例中國人結腸癌細胞中37%有Ki-rar基因片段，我國也成功地在33.3%(6/18)結腸癌患者糞便中以非放射性核素方法檢得突變Ki-ras基因片段，為分子診斷提供可能。 　?、陔[性作用的抑癌基因：為負調(diào)節(jié)因子，單個等位基因缺失或突變時，另一染色體上的相應基因仍能維持其原有功能的正常表型，只有在2個等位基因均缺失或突變時，才導致該基因的功能紊亂、表型改變以致細胞增生失控進而癌變。 　　A.APC基因：APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病(FAP)中發(fā)現(xiàn)并得到克隆，位于5q21。FAP為常染色體顯性綜合征，F(xiàn)AP尚可伴有結腸外病變，如伴骨病或纖維病的Gardner綜合征，伴腦瘤的Turcot綜合征，均有染色體5q21的遺傳缺失，等位基因丟失(雜合性丟失)。在無家族史的結腸癌中35%～60%患者亦存在該基因的丟失。 　　B.MCC(mutatedincolorectalcancer)基因的突變：MCC基因也位于5q2l，與APC基因位點接近，兩者在結構上還有相似序列的片斷。但FAP家族很少有MCC基因突變，大約15%散發(fā)性結腸癌中因體細胞突變而失活，突變發(fā)生在G-C堿基對上(G-C→A-T)。 　　C.DCC(deletedincolorectalcancer)基因缺失或突變：約50%的后期腺瘤及70%以上結腸癌中可檢出在染色體18q21區(qū)帶有雜合性丟失，即DCC基因，為一大基因，超過70kD，至今其功能尚未完全確定，DCC基因在結腸癌中的失活很可能引起對來自其他細胞、細胞外基質(zhì)或可溶性分子等細胞外信息分子的識別發(fā)生變化，從而獲得某些惡性表型。 　　D.p53基因：人p53基因位于17號染色體短臂上(17p13.1)，長16～20kD，由11個外顯子組成，編碼著393個氨基酸組成的核磷酸蛋白，因其分子量為53kD而得名。它是目前研究得最多的1個抑癌基因，普遍與各類腫瘤相關。75%結腸癌可發(fā)生染色體17短臂等位基因丟失(17p)，而在腺瘤中很少見。自然存在的野生型p53(WT-p53)基因，保持細胞周期正常運轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)細胞周期進展。近年來對細胞凋亡的研究較多，凋亡又稱進行性程序性死亡，是細胞自我破壞的機制，可對抗腫瘤形成時異常細胞的堆積，故凋亡功能被抑制將導致腫瘤的發(fā)生。WT-p53與誘導凋亡相關，WT-p53在大多數(shù)腫瘤中發(fā)生突變，重排、易位，其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大腸黏膜上皮細胞增生轉(zhuǎn)化而發(fā)生癌變。 　　在初級遺傳事件中，參與結腸癌發(fā)生的基因包括顯性的癌基因及隱性的負調(diào)節(jié)抑癌基因，如按其作用功能可歸納為2大類，即與復制信號途徑有關的基因以及保證DNA正確復制的基因，前一類如Ki-ras，APC及DCC，后一類基因為hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前對各基因作用機制的認識見(表1)。 　　(2)結腸癌的惡性演進過程：惡性演進即腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移等擴散過程，也就是次級分子事件，是基因表達產(chǎn)物的作用結果(圖2)。在這些物質(zhì)或因子作用下，原位癌進一步生長失控，擺脫正常細胞或周圍細胞而浸潤、擴散與轉(zhuǎn)移，導致惡性演進。結腸癌的演進過程與其他腫瘤類似，可有如下的主要變化： 　?、俳Y腸癌細胞過度生長，擺脫正常生長規(guī)律。此過程中包括生長因子、原癌基因及轉(zhuǎn)移抑制基因等功能改變，已證實結腸癌細胞可產(chǎn)生血管生長素(angiogenin)及堿性成纖維細胞生長因子(b-FGF)，轉(zhuǎn)化生長因子α及β(TGF-α、TGF-β)，相互協(xié)同，豐富血供，為腫瘤快速生長提供了條件。 　?、诎┘毎c基底膜、基質(zhì)分子附著的相關受體改變，癌細胞的浸潤首先是細胞接觸并附著基底膜，穿透而到達周圍基質(zhì)，進而向血管外壁移動并進入血管，此間有賴于各成分間的受體與配體的相互作用(receptor-ligendinteraction)。結腸癌細胞上的結合蛋白與正常上皮細胞和基質(zhì)相互作用中，有關結合蛋白是相同的，僅有表達水平的差異，在結腸癌細胞與基底膜及基質(zhì)的分子附著處，存在特定的蛋白受體：A.非整合性層黏蛋白結合蛋白(nonintegrinlamininbindingprotein);分子量67kD蛋白，存在底面細胞膜內(nèi)，與層黏蛋白有高親和性。另一蛋白的分子量為32kD，也有高親和性，這兩個結合蛋白在結腸轉(zhuǎn)移癌中均有表達增高，且與病程進展Dukes分期相關。B.整合性蛋白(integrin)：是由α及β兩肽鏈結合構成的細胞表面受體家族，可分別與層黏蛋白、膠原蛋白及纖維蛋白(fibronectin)發(fā)生特異性結合，是介導細胞-細胞，細胞-細胞外基質(zhì)的1組受體，與細胞生長、分化、形成連接及細胞極性有關。C.凝集素(lectin)：能與糖或寡糖特異性結合的蛋白分子量為31kD，在癌細胞中明顯升高，良性腫瘤中無表達，與血清CEA水平明顯相關，與瘤期進展亦相一致。此外淋巴細胞中的有關受體CD44在上皮細胞中亦有表達，分為上皮細胞型及淋巴細胞型CD44，是對玻璃酸酶識別的主要受體，亦可與底膜及基質(zhì)蛋白結合，在結腸癌中CD44明顯高于鄰近的正常黏膜。 　?、勖撾x基底膜與基質(zhì)，癌細胞浸入血流或淋巴流，構成浸潤與轉(zhuǎn)移：蛋白酶類的改變是其分子事件的基礎，結腸癌細胞可自泌蛋白酶：A.IV型膠原酶：結腸癌至少可產(chǎn)生3種分子量分別為：64kD、72kD和92kD的膠原酶，均可高于正常黏膜，可降解Ⅳ型膠原、纖維蛋白及層黏蛋白，但不能降解間質(zhì)中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原。B尿激酶：為纖溶酶激活因子，結腸癌可分泌尿激酶，其產(chǎn)生與腫瘤分化呈負相關，大腸腺瘤與癌中均比正常高。 　　④腫瘤細胞脫落后直接接種于腔隙表面，其分子變化為：結腸癌細胞分泌一類配體，與轉(zhuǎn)移涉及的上皮間隙的內(nèi)襯細胞的受體結合，從而形成種植，配體包括癌細胞抗原、黏液或血型抗原。 　　(3)結腸癌的遺傳易感性：惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中受到外界的因素及遺傳背景的影響，客觀地形成了某些高發(fā)人群或易感人群。 　?、俳Y腸癌抑癌基因的缺失或突變：抑癌基因突變，相應的細胞生長脫離調(diào)節(jié)，以致發(fā)生癌性生長，在結腸癌中APC、DCC及p53等抑癌基因存在缺失，極易受致癌物的打擊，形成一組易感人群，如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及Gardner綜合征(GS)家系成員，均為潛在的結腸癌易感者。1985年Herrer于1例GS患者中發(fā)現(xiàn)5q13～15及5q15～22部分缺失，1981年Solomon發(fā)現(xiàn)散發(fā)性結腸癌病人淋巴細胞中等位基因有缺失，即APC及MCC，APC基因突變發(fā)生于60%～87%的FAP及GS患者。MCC突變僅在散發(fā)型結腸癌中發(fā)現(xiàn)，突變約15%。APC基因突變是目前在體細胞中可檢得的最早的分子事件，干月波等(1994)在中國人的周圍淋巴細胞中檢得2例(22歲及24歲)FAP家系成員APC基因突變，經(jīng)纖維腸鏡證實2例均為FAP患者，故可在有遺傳背景的家系人群中應用篩檢，以便及早發(fā)現(xiàn)，不失為爭取早治的有效措施。 　?、贒NA損傷修復系統(tǒng)缺陷：根據(jù)遺傳流行病學研究，結腸癌存在家族集聚現(xiàn)象，除FAP及GS外，遺傳性非息肉病結腸癌(hereditarynonpolyposiscoloncancer，HNPCC)占結腸癌中的3%～30%。近年來已先后發(fā)現(xiàn)6個基因與HNPCC有關，從該類家系可分離出hMLH1，hMSH2，hPMS1，hPMS2，hMSH3和GTBP/hMSH6基因，與大腸桿菌及酵母中的DNA錯配修復系統(tǒng)的基因比較列舉(表2)。該系統(tǒng)中任一基因發(fā)生突變，皆會導致細胞錯配修復功能的缺陷或喪失，使細胞內(nèi)各種自發(fā)性或非自發(fā)性突變積累增多，繼而導致復制錯誤和遺傳不穩(wěn)定性。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)HNPCC患者中存在著遺傳不穩(wěn)定性(geneticinstability)，表現(xiàn)為復制錯誤(replicationerror，RER)，即基因組DNA中單個或2～6個核苷酸組成的重復序列的長度發(fā)生了改變，據(jù)文獻報道，HNPCC患者的結腸癌中RER陽性率高達86%～100%，其結腸外惡性腫瘤中RER陽性率為100%，而一般散發(fā)性結腸癌的陽性率僅12%～16%，兩者具有顯著性差異。結合大腸桿菌和酵母中錯配修復系統(tǒng)的研究，人們想到：錯配修復基因(mismatchrepairgene，MMR)突變引起的細胞DNA錯配修復功能缺陷或喪失是導致復制錯誤的主要原因，從而也可能是導致HNPCC的主要原因。 　　③遺傳不穩(wěn)定性與結腸癌的易感性：HNPCC是一種常見的常染色體顯性遺傳性疾病。一般來說，HNPCC包括以下2種類型：一種是遺傳性部位特異性結腸癌(HSSCC)，又稱LynchⅠ綜合征。在臨床上兩代人中至少有3人發(fā)生結腸癌，其中至少有1人發(fā)生于50歲以前，這類患者發(fā)病年齡較一般的結腸癌早，70%的腫瘤位于近端結腸;另一種是癌癥家族綜合征(CFS)，又稱LynchⅡ綜合征，除具有HSCC的特征外，還表現(xiàn)為結直腸外的惡性腫瘤的高發(fā)生率，最多見的是子宮內(nèi)膜癌，其他還有胃、小腸、卵巢、膽道系統(tǒng)的腺癌和泌尿系統(tǒng)的移行細胞癌。 　　應用各種微衛(wèi)星標記物，在HNPCC家系連鎖分析中發(fā)現(xiàn)HNPCC中廣泛(3/11)存在錯誤重復DNA序列如單個至4個核苷酸重復序列(CA)n或(CAG)n，在散發(fā)的結腸癌中也有所發(fā)現(xiàn)，但數(shù)量較少(6/46)，提示結腸癌發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)頻發(fā)誤差，提示其遺傳不穩(wěn)定的特性，亦是一組易感人群。不論(CA)n、(CAG)n是原因還是結果，它的出現(xiàn)與存在，均顯示其易感特征。 　　HNPCC的發(fā)生與錯配修復基因突變有關的觀點已被越來越多的研究所證實，大部分學者認為錯配修復基因的突變是癌變過程中的早期事件。根據(jù)Vogelstein的結腸癌模式，腫瘤的發(fā)生是一個多基因參與、多階段的過程，包括許多抑癌基因的失活和癌基因的激活。錯配修復基因的突變與這些基因的變化是什么關系，它又是通過什么方式最終導致癌腫形成，其機制尚不明了。有報道認為：在結腸癌患者中，錯配修復功能的缺陷導致的遺傳不穩(wěn)定性，使大腸上皮細胞對TGF介導的生長抑制機制失去反應，從而促使了腫瘤的形成。但這只是其中的一種可能的機制，尚有待于進一步的研究。這些問題的解決可幫助我們更清楚地認識HNPCC的發(fā)生和發(fā)展，從而通過對某些基因的檢測來幫助亞臨床診斷和早期診斷，盡早給予干預和治療，以降低HNPCC的發(fā)病率、提高生存率。 　　(4)結腸癌表(外)基因型變化：基因表達功能改變而無編碼基因結構改變?yōu)橥?表)遺傳改變。 　?、僬{(diào)控區(qū)異常甲基化與基因沉默：在基因的基因組調(diào)控區(qū)5’端存在有CpG島，即CpG小聚集區(qū)。散發(fā)的MSI結腸癌中異常hMLHl基因調(diào)控區(qū)促進子甲基化的發(fā)現(xiàn)提示外遺傳改變在腫瘤發(fā)病學中的作用。結腸癌腫瘤基因組有異常甲基化現(xiàn)象，已有報道在多個基因座位因其促進子中發(fā)生了異常甲基化而導致基因的沉默(silencing)。去甲基化試劑如5-脫氧氮雜胞嘧啶核苷?？墒惯@些基因的表達恢復，提示甲基化確是誘導基因沉默的原因。在散發(fā)的MSI結腸癌中發(fā)現(xiàn)的hMLH1甲基化異常，從這種腫瘤所建立的細胞系去甲基化后可使hMLH1的表達恢復，提示這種甲基化紊亂可能是結腸腫瘤形成的原因而并非其后果。 　　②c-myc基因的過度表達：70%左右的結腸癌，特別是在左側(cè)結腸發(fā)生的癌，c-myc的表達水平為正常結直腸黏膜的數(shù)倍至數(shù)十倍，但并不伴有c-myc基因的擴增或重排。Erisman等還證明在有APC基因雜合性丟失的病例中有半數(shù)伴有c-myc的表達增高，而無c-myc表達增高的病例中無一例有APC基因的雜合性丟失。因此c-myc基因的過度表達與APC基因遺傳性事件的變化之間存在內(nèi)在聯(lián)系，是繼于后者的次級分子事件。 　　隨著細胞分子生物學的發(fā)展，結腸癌的各種分子事件的認識亦逐日深入，如在wnt/β-caterin及TGF-β超家族信息轉(zhuǎn)導通路方面有較多研究。這些均為揭示結腸癌的發(fā)病分子機制提供了新的起點與思路。 2.惡性腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移機制 （l）局部浸潤。浸潤能力強的瘤細胞亞克隆的出現(xiàn)和腫瘤內(nèi)血管形成對腫瘤的局部浸潤都起重要作用 　　局部浸潤的步驟： 　　1）由細胞粘附分子介導的腫瘤細胞之間的粘附力減少。 　　2）瘤細胞與基底膜緊密附著。 　　3）細胞外基質(zhì)降解。在癌細胞和基底膜緊密接觸4～8小時后，細胞外基質(zhì)的主要成分如LN、FN、蛋白多糖和膠原纖維可被癌細胞分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜產(chǎn)生局部的缺損。 　　4）癌細胞以阿米巴運動通過溶解的基底膜缺損處。癌細胞穿過基底膜后重復上述步驟溶解間質(zhì)性的結締組織，在間質(zhì)中移動。到達血管壁時，再以同樣的方式穿過血管的基底膜進入血管。 　?。?）血行播散。單個癌細胞進入血管后，一般絕大多數(shù)被機體的免疫細胞所消滅，但被血小板凝集成團的瘤細胞團則不易被消滅，可以通過上述途徑穿過血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。 轉(zhuǎn)移的發(fā)生并不是隨機的，而是具有明顯的器官傾向性。血行轉(zhuǎn)移的位置和器官分布，在某些腫瘤具有特殊的親和性，如肺癌易轉(zhuǎn)移到腎上腺和腦，甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨，乳腺癌常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因還不清楚，可能是這些器官的血管內(nèi)皮上有能與進入血循環(huán)的癌細胞表面的粘附分子特異性結合的配體，或由于這些器官能夠釋放吸引癌細胞的化學物質(zhì) 3.肝硬化的分型，病理變化及臨床表現(xiàn) ①小結節(jié)性肝硬化其特征是結節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見; ②大結節(jié)性肝硬化結節(jié)大小不均，直徑大于3mm，大者可達5cm。纖維間隔粗細不等，一般較寬。壞死后肝硬化多見; ③混合性肝硬化兼有上兩型特點，嚴格地說，絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類; ④不完全分隔性肝硬化也叫再生結節(jié)不明顯性。多個肝小葉被纖維組織包繞成較大的多小葉結節(jié)，再生不明顯。血吸蟲性肝硬化的多見。 病理： 肝硬化的主要發(fā)病機制是進行性纖維化。正常肝組織間質(zhì)的膠原(I和Ⅲ型)主要分布在門管區(qū)和中央靜脈周圍。肝硬化時I型和Ⅲ型膠原蛋白明顯增多并沉著于小葉各處。隨著竇狀隙內(nèi)膠原蛋白的不斷沉積，內(nèi)皮細胞窗孔明顯減少，使肝竇逐漸演變?yōu)槊氀?，導致血液與肝細胞間物質(zhì)交換障礙。肝硬化的大量膠原來自位于竇狀隙(Disse腔)的貯脂細胞(Ito細胞)，該細胞增生活躍，可轉(zhuǎn)化成纖維母細胞樣細胞。初期增生的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結構時，稱為肝纖維化。如果繼續(xù)進展，小葉中央?yún)^(qū)和門管區(qū)等處的纖維間隔將互相連接，使肝小葉結構和血液循環(huán)改建而形成肝硬化。 臨床表現(xiàn)： 1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)：可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學、生化學或血液檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。 2.失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級)：肝功損害及門脈高壓癥候群。 1)全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。 2)消化道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。 3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。 4)內(nèi)分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。 5)低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。 6)門脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。 4.高血壓病的分子發(fā)病機制 見筆記本 5.“三陰”乳腺癌的分子病理特點 三陰性乳腺癌(TNBC)是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2 (HER-2)均為陰性的乳腺癌，這類乳腺癌組織分化往往較差，多屬于基底細胞樣亞型（75-80%），表達基底細胞角蛋白的TNBC患者的無病生存期明顯低于不表達基底細胞角蛋白者。通過cDNA微陣列技術分析乳腺癌基因表達特征可將乳腺癌分為5種亞型，即管腔A型(1uminal subtype A)、管腔B/C型(1uminal subtype B/C)、正常乳腺樣型(normal breast-like subtype)、HER2過表達型(HER2 over-expression subtype)以及基底細胞樣型(basa1-1ike subtype) [3]。其中基底樣型起源于導管基底層細胞，高表達基底上皮細胞分子標志物，且ER、PR和HER-2均表達缺失。絕大多數(shù)三陰性乳腺癌的基因表達特征與基底樣乳腺癌相同，但根據(jù)基因譜表達分析，TNBC大部分為基底細胞樣亞型（75-80%），還包括其它亞型（lumiA, lumiB, Her-2過表達及正常乳腺樣型），研究表明，表達基底細胞角蛋白的TNBC患者的無病生存期明顯低于不表達基底細胞角蛋白者，從而表明TNBC是一個異質(zhì)性群體。從多方面分析，TNBC與基底樣乳腺癌之間還是存在某些基因表達譜和免疫表型上的差異，因此尚不能將兩者完全等同起來。 采用基因芯片技術對乳腺癌進行基因表達譜分析是鑒別乳腺癌亞型最有效的工具，但由于基因芯片成本昂貴，對標本質(zhì)量要求高，因此，不可能在臨床實踐工作中常規(guī)應用。在這種情況下，找到能夠替代基因表型分析的免疫組化標記物是最好的途徑之一。基底樣乳腺癌多表達基底細胞角蛋白，并且還可以表達肌上皮相關蛋白以及其他可能與其發(fā)病機制及侵襲性生物學行為有關的標記物。Nielsen等對以免疫組化方法為基礎的基底樣乳腺癌臨床檢測方法進行了研究。他們首先評估了經(jīng)基因表達譜確定的21例基底樣病例的免疫組化結果，然后又采用組織芯片方法對930例具有長期隨訪結果患者的預后情況進行了分析，結果發(fā)現(xiàn)將ER和HER-2陰性與CK5/6和EGFR陽性相結合是鑒別基底細胞樣基因表達的最佳標記物[5]。三陰乳腺癌不僅表現(xiàn)為ER、PR和HER-2陰性，還常伴有HER-1、c-Kit、P-cadherin及p53等高表達，而雄激素受體和E-cadherin表達陰性。此外，TNBC常伴有BRCA1基因突變，由BRCA1介導的通路在TNBC發(fā)病中發(fā)揮重要的作用[6]。BRCA1作為多功能蛋白可在多種生物通路中發(fā)揮腫瘤抑制作用，BRCA1基因突變與BRCA1功能相關蛋白基因序列變化均可影響B(tài)RCA1的腫瘤抑制功能，導致乳腺癌的發(fā)生[7]。有研究表明，80%~90%的BRCA1相關性乳腺癌為三陰性乳腺癌，BRCA1已經(jīng)成為治療研究的靶點之一。 6.基因芯片，蛋白質(zhì)芯片，組織芯片的異同及應用 基因芯片(genechip)（又稱DNA芯片、生物芯片）的原型是80年代中期提出的?；蛐酒臏y序原理是雜交測序方法，即通過與一組已知序列的核酸探針雜交進行核酸序列測定的方法，在一塊基片表面固定了序列已知的八核苷酸的探針。當溶液中帶有熒光標記的核酸序列TATGCAATCTAG，與基因芯片上對應位置的核酸探針產(chǎn)生互補匹配時，通過確定熒光強度最強的探針位置，獲得一組序列完全互補的探針序列。據(jù)此可重組出靶核酸的序列。應用主要包括基因表達檢測、突變檢測、基因組多態(tài)性分析和基因文庫作圖以及雜交測序等方面。 蛋白質(zhì)芯片是一種高通量的蛋白功能分析技術，可用于蛋白質(zhì)表達譜分析，研究蛋白質(zhì)與蛋白質(zhì)的相互作用，甚至DNA－蛋白質(zhì)、RNA－蛋白質(zhì)的相互作用，篩選藥物作用的蛋白靶點等。用于基因表達的篩選、抗原抗體檢測、篩選及研究、生化反應的檢測、藥物篩選疾病診斷 組織芯片就是將大量組織(或細胞、微生物蛋白質(zhì)、RNA)樣品有序地組合在一個微小基片表面,借助免疫組織化學、原位雜交、原位PCR等方法進行檢測 應用主要包括基因表達檢測、突變檢測、基因組多態(tài)性分析和基因文庫作圖以及雜交測序等方面。 7.腫瘤干細胞的來源，異型性及與腫瘤生長的關系 來源： 1.正常干細胞在特定的分化階段停止分化或分化失常 正常干細胞具有自我更新機制，發(fā)生惡化只需獲得較少的突變，且存活時間長，有較多機會突變?yōu)槟[瘤干細胞。調(diào)查顯示， 9O%的人類腫瘤為上皮性腫瘤，上皮組織更新快，在不斷的分裂、分在逆轉(zhuǎn)錄病毒的作用下，正常造血干細胞會因為MLLENL基因的變異，突變?yōu)閻盒愿杉毎?，引發(fā)化、增殖過程中，干細胞容易發(fā)生突變，并且可將突變傳給子代細胞。 2成熟細胞的去分化某些成熟細胞在代謝過程中可能重新獲得自我更新的能力，突變成腫瘤干細胞。如正常造血干細胞表面標志為Lin-CD34+CD38-Thy-1+，而人類淋巴細胞白血病腫瘤干細胞為Lin-CD34+CD38-Thy-1-，二者差別僅在于Thy-1+的表達與否，因此Thy-l-的原始細胞或Thy-1喪失表達的正常造血干細胞都可能經(jīng)突變成為腫瘤干細胞。最近在分子水平上的研究表明，普通干細胞和腫瘤干細胞的多分化潛能及自我更新特性具有共同的特點，如olv-comb基因家族中的bim-1的正常表達是維持正常造血干細胞所必需的,而它的過分表達則會使l9與l6同時下調(diào)，造成血液、肝、骨髓中細胞的成熟障礙，從而引發(fā)癌變 腫瘤的異型性指腫瘤細胞與其發(fā)生部位成熟細胞的相似程度。腫瘤細胞異型性小，表示它和正常來源組織相似，分化程度高，則惡性程度低。反之，腫瘤細胞異型性大，和正常來源組織相似性小，腫瘤細胞分化程度低，往往其惡性程度高。異型性是判斷良、惡性腫瘤的重要組織學依據(jù)。 8.腫瘤標記物的定義及腫瘤標記物的標準和目前已知種類 腫瘤標志物的定義：腫瘤標志物是可以在血清、血漿、其他體液、組織提取物或石蠟固定的組織 中檢測到的自然生長的分子，用于確定腫瘤存在、評價病人預后以及對病人的治療效果進行監(jiān)測。腫瘤標志物存在于細胞漿和細胞核中，與細胞表面膜相連，在血液中進行循環(huán)。大多數(shù)腫瘤標志 物可以用免疫學的技術進行檢測。 甲胎蛋白（AFP） （1）原發(fā)肝癌80%AFP>400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像學6－12月出現(xiàn)異常，為肝癌的早期診斷提供重要依據(jù)，建議肝硬化患者定期復查AFP。 （2）病毒性肝炎、肝硬化絕大部分AFP<400ng/ml。 （3）內(nèi)胚層癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝轉(zhuǎn)移者AFP可升高。 （4）婦女妊娠3個月后，AFP開始升高，7-8個月時達高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復正常。妊娠期AFP異常升高，要排除胎兒神經(jīng)管缺損、畸形可能。 癌胚抗原（CEA） （1）CEA升高主要見于結/直腸癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。 （2）肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、直腸息肉、結腸炎等良性病CEA可升高。 （3）癌癥越晚期，CEA越高，陽性率越高；腺癌敏感，其次是鱗癌和低分化癌，分化程度越高陽性率越高。 （4）正常人吸煙者CEA升高。 （5）癌癥病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。 糖類抗原125（CA125） （1）卵巢癌血清CA125升高，陽性率61.4%；治療有效CA125下降；復發(fā)CA125升高先于癥狀；CA125是判斷療效和復發(fā)的良好指標。 （2）其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率：如宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43%，胰腺癌50%，肺癌41%，胃癌47%，結/直腸癌34%，乳腺癌40%。 （3）其他非惡性腫瘤，也有不同程度的升高，但陽性率較低：如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化等。 （4）在許多良性和惡性胸、腹水中發(fā)現(xiàn)CA125升高。 （5）早期妊娠，也有CA125升高。 二．病理生理學試題 問答題（任選2題，每題20分） 1.腫瘤相關基因種類，概念。分別舉一例說明其在腫瘤發(fā)生，發(fā)展中的作用機制 已經(jīng)在12年 2.化學致癌物的分類，其致突變和致癌的分子機制 現(xiàn)在已知誘發(fā)癌癥的化學物質(zhì)已有一千多種。包括天然的和人工合成的，日常所見的有。 （1）多環(huán)性碳氫化合物 如煤焦油、瀝青、粗石蠟、雜酚油、蒽油等，這些物質(zhì)中含有3，4-苯并芘，是一種重要的致癌物質(zhì)，煙草中的含量也不少。 （2）染料 如偶氮染料、乙苯胺、聯(lián)苯胺等，均有較強的致癌作用。 （3）亞硝胺 有自然界存在的數(shù)量較少，但通過細菌的作用，在人體內(nèi)可以合成大量的亞硝胺，是消化系統(tǒng)癌癥的重要致癌物質(zhì)。 （4）霉菌毒素 是某些霉菌的代謝產(chǎn)物，可以致癌，如黃曲霉毒素等。 （5）其它無機物 如砷、鉻、鎳等及其化合物，以及石棉均有致癌作用。 機制： 一、 體細胞突變學說----遺傳損傷機制學說 原癌基因的激活或過度表達，抑癌基因的突變失活或活性抑制，DNA 損傷修復系統(tǒng)功能缺陷；這三種情況中的任何一種均可能引起腫瘤的發(fā)生，也是體細胞突變學說的理論基礎。 二、非突變致癌學說 　　表觀遺傳調(diào)控失常導致腫瘤發(fā)生--甲基化； 　　細胞異常增生----癌前病變的共同癥狀--乳腺增生與乳腺癌； 　　免疫抑制----腫瘤細胞的免疫逃避--二惡英，苯并芘、鎘、砷的免疫抑制作用； 　　內(nèi)分泌激素失衡---內(nèi)分泌干擾物--己烯雌酚、多氯聯(lián)苯、DDT； 　　過氧化物酶體增生劑激活受體誘發(fā)腫瘤--除草劑乳氟禾草靈。 　　 　　目前普遍認為，外源化合物致癌物質(zhì)誘導的腫瘤發(fā)生可能是上述兩種機制共同作用的結果，即兩者協(xié)同作用，共同控制細胞癌變的過程。 3.缺血-在灌注損傷的機制 一、自由基的作用 自由基（ free radical ）是指在外層電子軌道上具有單個不配對電子的原子、原子團或分子的總稱，又稱游離基， （二）、缺血 - 再灌注時氧自由基生成增多的機制 1．黃嘌呤氧化酶形成增多 黃嘌呤氧化酶（ xanthine oxidase ， XO ）及其前身為黃嘌呤脫氫酶（ xanthine dehydrogenase, XD ），二者主要存在毛細血管內(nèi)皮細胞內(nèi)。。 2．中性粒細胞的呼吸爆發(fā)中性粒細胞被激活時耗氧量顯著增加，其攝入 O2 的 70%~90% 在還原型輔酶 Ⅱ 氧化酶（ NADPH oxidase ）和還原型輔酶 Ⅰ 氧化酶（ NADH oxidase ）的催化下，接受電子形成氧自由基，以殺滅病原微生物。 3．線粒體功能受損 因缺血、缺氧使 ATP 減少，鈣進入線粒體增多，使線粒體功能受損，細胞色素氧化酶系統(tǒng)功能失調(diào)，進入細胞的氧經(jīng) 4 電子還原成水減少，而經(jīng)單電子還原生成氧自由基增多。而鈣離子進入線粒體可使錳 ~ 超氧化物歧化酶減少，對自由基的清除能力降低，使氧自由基生成進一步增加。 4．兒茶酚胺自身氧化增加 各種應激性刺激，包括缺血、缺氧，均可使交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮產(chǎn)生大量的兒茶酚胺。 （三）、自由基對細胞的損傷作用 1．對膜磷脂的損傷作用 2．對蛋白質(zhì)的損傷作用 3．對核酸的破壞作用 4．對細胞外基質(zhì)的破壞 二、鈣超載的作用 各種原因引起的細胞內(nèi)鈣濃度明顯增多并導致細胞結構損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載（ calcium overload ）。 （一）、細胞內(nèi)鈣超載的發(fā)生機制 1． Na /Ca 交換異常 Na/Ca 交換蛋白是缺血- 再灌注損傷和鈣超載時鈣離子進入細胞的主要途徑。 (1) 細胞內(nèi)高 Na 對 Na /Ca 交換蛋白的直接激活作用： (2) 細胞內(nèi)高 H 對 Na /Ca 交換蛋白的間接激活作用： (3) 蛋白激酶 C （ PKC ）活化對 Na/Ca 交換蛋白的間接激活作用： 2．生物膜損傷 (1) 細胞膜損傷： (2) 線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷： （二）、鈣超載引起再灌注損傷的機制 1．線粒體功能障礙 2．激活磷脂酶。 3．通過 Na/Ca 交換蛋白形成一過性內(nèi)向離子流（ transicent inward current ） 在心肌動作電位后形成遲后除極（ delayed after depolarization ）而引起心律失常。 4．促進自由基形成5．使肌原纖維攣縮、斷裂，生物膜機械損傷，細胞骨架破壞的抑制作用。 三、白細胞的作用 （一）、白細胞增加的機制 1．趨化物質(zhì)的作用 2．細胞粘附分子的作用 （二）、白細胞對組織損傷作用的機制 1．對血液流變學的作用 實驗證實，在缺血和再灌注早期白細胞即粘附于內(nèi)皮細胞上，隨后有大量血小板沉積和紅細胞緡錢狀聚集，造成毛細血管阻塞。無復流現(xiàn)象的可能機制為：①血管障礙及中性粒細胞栓塞；②血小板、血栓堵塞微血管；③細胞腫脹擠壓微血管；④血液粘滯性變化等。其中中性粒細胞引起的毛細血管栓塞可能是主要原因，因為用去中性粒細胞的血液灌流，能明顯減輕無復流現(xiàn)象。 2．產(chǎn)生自由基 白細胞能產(chǎn)生多種自由基，如活性氧，鹵氧化合物等，激發(fā)細胞膜的脂質(zhì)過氧化，并損傷細胞內(nèi)的重要成分。 3．顆粒成分（ granule constitutes ）釋出四、高能磷酸化合物缺乏 五、內(nèi)皮素的作用 六、血管緊張素Ⅱ（ angiotension Ⅱ）的作用 4.尿毒癥的發(fā)病機制 （一） 尿毒癥毒素： 慢性腎衰晚期所出現(xiàn)的尿毒癥癥狀，有些是與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關，但有不少癥狀與體內(nèi)蓄積的多種物質(zhì)有關。尿毒癥患者體內(nèi)約有200種以上的物質(zhì)高于正常人。其中包括小分子(分子量小于500d)的如尿素、胍類、酚類及腸道細菌代謝產(chǎn)物等。中分子物質(zhì)(分子量500—5000d)近年來爭論較多，而大分子物質(zhì)(分子量在5000d以上)主要是內(nèi)分泌激素如生長激素、甲狀旁腺素、促皮質(zhì)激素(ACTH)、胰島素、胰高血糖素、胃泌素、腎素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、β2—微球蛋白、溶菌酶、β2糖蛋白等。當這些物質(zhì)在體內(nèi)濃度升高均可能有毒性作用。 （二）矯枉失衡學說(Trade-off hypothesis) 70年代初Bricker提出，當慢性腎衰時，體內(nèi)某些物質(zhì)的蓄積，并非全部由于腎臟清除減少所致，而是由于體內(nèi)某些物質(zhì)蓄積，造成體內(nèi)代謝失衡，機體為了適應和矯正這種失衡，而出現(xiàn)一系列變化，則又出現(xiàn)新的不平衡。 .