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第五章 激光治療瘢痕,一、瘢痕 二、作用機(jī)制 三、病例選擇 四、期望效果 五、治療手段 六、患者概況 七、儀器設(shè)備 八、治療規(guī)則 九、副作用、并發(fā)癥及處理,瘢痕,一、 瘢痕可由外科手術(shù)、燒傷、外傷或炎癥引起，非常普遍。表皮的破壞會啟動一連串的創(chuàng)傷愈合機(jī)制，最終導(dǎo)致傷口閉和，瘢痕是正常傷口愈合的結(jié)果。 二、 創(chuàng)傷愈合過程分三個階段：炎癥階段、增殖階段、重塑階段。創(chuàng)傷發(fā)生之時就已經(jīng)進(jìn)入炎癥階段。此時，伴血栓形成及補(bǔ)體反應(yīng)。趨化因子（即前列腺素、補(bǔ)體因子、白介素-1等）的釋放刺激炎癥細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞）。這些細(xì)胞開始清創(chuàng)過程，吞噬細(xì)胞還釋放細(xì)胞因子和生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子，-β（transforming growth factors,TGF-β）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factors,PDGF）。它們與其他一些介質(zhì)導(dǎo)致暫時性傷口基質(zhì)的形成。增殖階段以成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞向傷口游走為特征。細(xì)胞外基質(zhì)有由I型膠原、II型膠原、纖維連接蛋白、彈力蛋白、蛋白聚糖組成。成纖維細(xì)胞在基質(zhì)的形成中起到主要作用。角質(zhì)形成細(xì)胞啟動傷口表皮再生過程，同時重建基底膜在缺氧和血管生長因子（angiogenic factor）, 如成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor,FGF）刺激下，傷口處出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管新生。在成熟階段，膠原網(wǎng)和蛋白聚糖得以重塑。在此過程中，透明質(zhì)酸逐漸為氨基葡聚糖取代。后者包括硫酸軟骨素和硫酸皮膚素（dermatansulfate）。在傷口愈合過程中，I型膠原均增加，不過隨著瘢痕的成熟和重塑，III型膠原的比例會有所下降。,三、 肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不明確?？赡軅谡Ｓ线^程 中出現(xiàn)了一系列紊亂。導(dǎo)致過多瘢痕組織的形成可能是由于過多的基質(zhì)沉積，以及降解減少，或者兩者兼有。瘢痕疙瘩的成纖維細(xì)胞對刺激反應(yīng)異常，產(chǎn)生過多膠原，尤其是I型膠原。而肥厚性瘢痕中的成纖維細(xì)胞通常對刺激因子的反應(yīng)則正常，膠原合成程度增加。 四、瘢痕疙瘩與肥厚性瘢痕的發(fā)病率為4.5%—16%，非洲裔及西班牙裔的發(fā)病率更高。10—20歲的患者更易受累，男女性的發(fā)病率相同。 五、肥厚性瘢痕通常在創(chuàng)傷后1個月內(nèi)產(chǎn)生，始終位于損傷的原發(fā)部位，表現(xiàn)為紅色，隆起而堅(jiān)硬的瘢痕。肥厚性瘢痕可發(fā)生于身體的任何部位，不過持續(xù)受壓與經(jīng)常運(yùn)動拉伸的部位更容易發(fā)生。（圖５－１） 六、瘢痕疙瘩，則是越過瘢痕 創(chuàng)傷原發(fā)部位的紫或紅色結(jié)節(jié)，常常損毀容貌。一般于創(chuàng)傷后數(shù)周或熟年內(nèi)出現(xiàn)。最好發(fā)的部位為耳垂、前胸、肩及后背。除了通常的皮膚創(chuàng)傷外，穿耳、擦傷、文身接種也均可導(dǎo)致瘢痕疙瘩的形成。（圖５－２） 七、瘢痕疙瘩通常長期存在，而肥厚性瘢痕則隨時間可能消退。不過無法預(yù)測肥厚性瘢痕最終是否會消退，而且除了影響美容外，這些異常瘢痕可能引起瘙癢及感覺遲鈍等癥狀而使患者求醫(yī)。 八、多年來，瘢痕的治療手段主要包括手術(shù)、冷凍、電灼、磨削，皮損內(nèi)注射激素、５－氟尿嘧啶（５－Ｆu）,使用放射線等。隨后，Nd:YAG與CO、激光了曾用于治療。但其術(shù)后高復(fù)發(fā)率及高副作用發(fā)生率使用權(quán)之不再用于肥厚性瘢痕的治療。總體而言，肥厚性瘢痕的治療比瘢痕疙瘩容易成功。 九、目前，脈沖染料激光被廣泛作為肥厚性瘢痕的首選治療物段，、適應(yīng)證及技術(shù)將在本章節(jié)予以講座痤瘡后瘢痕的治療將于本書第7部分予以討論。,作用機(jī)制,基于選擇性光熱作用原理，脈沖染料激光（PDL）以血紅蛋白選擇性吸收。PDL改善瘢痕的確切機(jī)制尚不明確。有理論認(rèn)為微血管破壞后產(chǎn)生貧血，導(dǎo)致瘢痕處營養(yǎng)減少，膠原沉積也因此受到干擾。其他一些假設(shè)包括：肥大功胞的增加、二硫鍵的斷裂及膠原降解。,病例選擇,一、大多數(shù)關(guān)于激光治療肥原性瘢 痕的研究都是針對I~III型皮膚的，在評估潛在治療對象時，膚色是要考慮的患者方面的主要因素，其對治療結(jié)果有重要影響，淺膚色個體總體療效較佳，而色素異常等副作用較少。對皮膚類型的評判也有助于合理治療參數(shù)的選擇。IV~VI型皮膚患者的有表皮黑素對激光吸收強(qiáng)，因而對靶的作用相對減弱，術(shù)后色素異常的風(fēng)險增大，而療效則要差一些。 二、總之，理想的治療對象應(yīng)是膚色淺、瘢痕相對較新（短于1 年）、紅色且隆起。,期望效果,一、一般而言，多數(shù)認(rèn)為激光治療可使瘢痕紅色減輕、變平、柔韌性改善，并緩解瘙癢等癥狀。 二、研究表明，瘢痕的外觀（顏色及高度）、表面紋理、皮膚柔韌度、瘙癢等均可得到改善。Alster等的工作為Dierickx等研究所證實(shí)，后者治療了15例紅色肥厚性瘢痕，平均1.8次治療后改善77%，病程短于1年的瘢痕較少 1年以上者療效更佳，面部瘢痕療效亦較好，經(jīng)過4.4次治療后，平均改善88%,而20%達(dá)到完全消退。 三、激光治療通常耐受良好，可能引起類似“橡皮條彈擊”的不適感。在評估痛覺時，大多數(shù)患者評分為1 或2。、術(shù)后治療區(qū)有灼癢感，常于數(shù)日后消退。紫癜是最常見的副作用，通常于術(shù)后即刻出現(xiàn)，可持續(xù)7~10d。 四、第一次治療后1 個月內(nèi)?？捎^察到瘢痕紅色及癥狀的減輕，一般需多次治療，次數(shù)取決于治療參數(shù)及瘢痕的嚴(yán)重度。平均需3~5次治療方可達(dá)到滿意療效。新生紅色瘢痕療效好，需要沼療的次數(shù)最少。,治療手段,一、目前推薦采用脈沖染料激光治療肥厚性瘢痕。。如前所術(shù)，亦采用Nd:YAG 及一氧化碳激光、不過其高復(fù)發(fā)率及副作用發(fā)生率使之停用多年。 二、盡管已經(jīng)明確肥厚性瘢痕治療有效、但瘢痕形成數(shù)月內(nèi)早期治療可防止在有瘢痕傾向的個體瘢痕進(jìn)一步肥厚。我們發(fā)現(xiàn)585nm PDL可完全有效地改善手術(shù)瘢痕的質(zhì)地和外觀，應(yīng)在拆線后第一天開始治療（圖5-3） 三、其他治療手段可單獨(dú)或與PDL聯(lián)合，包括瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或5-Fu。2項(xiàng)研究對PDL與其他手段（尤其是瘢 痕內(nèi)激素注射）的療效進(jìn)行對照。兩者均使瘢痕得以改善且療效無顯著差異。 四、在PDL與瘢痕內(nèi)激素或5-Fu注射聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)考慮到一些因素。瘢痕內(nèi)注射激素應(yīng)在激光治療之后。若在激光治療之前注射激素則會使瘢痕變白，使激光失去作用靶位（血管）。激光治療后可立即注射10-40mg/ml激素（圖5-4）。 五、激光治療主要用于改善柔韌度、高度、紅色及瘙癢等癥狀。切除瘢痕疙瘩時，創(chuàng)傷要盡可能小，用最小限度的灼（dessication） 達(dá)到切除的目的。近來Berman等、研究表明，瘢痕疙瘩切除后，當(dāng)日外用咪喹莫特可養(yǎng)活復(fù)發(fā)率。,圖5-3 女性患者前臂-3cm長的線狀手術(shù)瘢痕,該患者瘢痕下半側(cè) 接受治療,上半側(cè)作為對照 A 治療前 B 第1次PDL治療后1個月; C 第2次PDL治療后一個月。注意治療區(qū)與 對照區(qū)瘢痕顏色和高度的不同,患者概況,盡管PDL治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩療效很好，且副作用小，但術(shù)前必須從患者處獲得如下一些明確的信息： （1）瘢痕或瘢痕疙瘩史：必須明確瘢痕或瘢痕汔瘩的病程，演變及既往治療史。如前所述，治療越早，療效越佳。病程1年內(nèi)的肥厚性瘢痕最適合PDL治療，因其可以隨時間消退。不過新形成的紅色且正變得肥厚的瘢痕早期治療可有很好效果。 （2）確定患者的皮膚類型：應(yīng)根據(jù)Fitzpatrick分類法來確定皮膚類型。最掛的效果總是見于淺膚色個體。大多數(shù)肥厚性瘢痕及瘢痕疙瘩患者屬V~VI型皮膚。,儀器設(shè)備,除了PDL外，還必須戴上防護(hù)鏡將特定波長濾除，以保護(hù)視網(wǎng)膜免于受損。在整個治療過程中，操作人員和患者都必須佩戴防護(hù)鏡。,治療規(guī)則,PDL治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩可于門診進(jìn)行，對于整個過程的完整闡述如下： （1）激光治療通常耐受良好，無需麻醉。不過若患者需要，可于術(shù)前30-60min外用表面麻醉劑。 （2）治療前必須以水和肥皂清除化妝品及殘留的表面麻醉劑（如果使用了的話），以避免對光吸收的干擾。 （3）必須仔細(xì)評做待治瘢痕的大小、顏色、高度和柔韌度。由同一人采用相同的指標(biāo)來進(jìn)行評估，可以用溫哥華瘢痕量表或其他相關(guān)瘢痕量表。伴隨癥狀及其程度也必須記錄在案。 （4）每次記錄前都應(yīng)拍照，應(yīng)始終采用同一相機(jī)，光線和距離，以獲得標(biāo)準(zhǔn)化相片。 （5）向患者及所有治療人員提供適當(dāng)?shù)难鄄糠雷o(hù)。 （6）調(diào)試激光并設(shè)定參數(shù)，一般而我們診所最常采用下列參數(shù)；波長585nm，脈沖寬度450ps光斑10mm,劑量3~4J/cm。如使用小光斑，則必須提高能量。首次治療應(yīng)從低劑量開始，在以后的治療中可根據(jù)臨床療效來調(diào)整。根據(jù)患者瘢痕的特征。 （7）告知患者即將開始治療，提醒其治療中可有“橡皮條彈擊”樣的不適。,（8） 將手置瘢痕的一端，開始連接發(fā)射脈沖，址至覆蓋整個瘢痕的一端，脈沖光斑之間可有10%重疊。 （9）術(shù)后防護(hù)包括嚴(yán)格避光以避免色素異常，治療區(qū)一般可用肥皂和水清洗，應(yīng)避免創(chuàng)傷。 （10）可在4~6 周內(nèi)進(jìn)行下一次治療。治療規(guī)則,副作用，并發(fā)癥及處理,一、激光治療后即刻，患者可有灼癢感，持續(xù)數(shù)小時至2d，術(shù)后最常見的副作用是治療區(qū)紫癜，通常持續(xù)10d之久。治療區(qū)色素沉著亦可發(fā)生，此時可考慮于治療區(qū)處用漂白霜，或推遲下一次治療以避免表皮黑素的光吸收，并確保激光對瘢痕有效作用。 二、結(jié)痂、滲出、水皰雖罕見，但有時亦可發(fā)生。此時治療區(qū)應(yīng)用油膏保持濕潤，并可用非黏性敷料封包以避免治療區(qū)受到污染。再次治療必須推遲，直到治療區(qū)完全愈合，同時再次治療時激光能量必須降低。,