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1、第四章 特殊年齡人群健康評估 [教學(xué)要求] 〔1〕掌握小兒身體評估特點(diǎn)；老年身體評估特點(diǎn)。 〔2〕熟悉小兒年齡分期；小兒體格生長評估；老年人生活質(zhì)量評估。 〔3〕了解老年人衰老表現(xiàn)；老年人生活質(zhì)量評估量表的應(yīng)用。 [教學(xué)重點(diǎn)] 小兒身體評估特點(diǎn)；老年身體評估特點(diǎn)。 [教學(xué)難點(diǎn)] 小兒體格生長評估；老年人生活質(zhì)量評估。 [學(xué)時數(shù)] 2學(xué)時 [教學(xué)內(nèi)容] 第一節(jié) 小兒健康評估 兒童是國家的希望和未來。據(jù)第五次全國人口普查資料，我國有近3億0~14歲小兒，約占總?cè)丝诘?3%。增強(qiáng)兒童體質(zhì)，保障兒童身心健康，是提高中華民族整體素質(zhì)的前提。因此正確評

2、估兒童的健康狀況是一項(xiàng)不可欠缺的重要工作。 一、 小兒年齡分期及意義 小兒處于不斷的生長發(fā)育過程中，生長發(fā)育是小兒的根本特點(diǎn)。從受精卵到發(fā)育結(jié)束， 可人為地劃分為7個不同階段或年齡期，從而有利于掌握健康評估的重點(diǎn)?！?〕胎兒期：從精子與卵子結(jié)合、新生命的開始，直到小兒出生為胎兒期。遺傳因素及孕期健康水平均能影響胎兒的發(fā)育?！?〕新生兒期：自出生后臍帶結(jié)扎起到剛滿28天為止的4周為新生兒期。小兒開始獨(dú)立生活，內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了劇烈變化，由于其生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力還不成熟，因此發(fā)病率高，死亡率也高?！?〕嬰兒期：從出生到滿1周歲以前為嬰兒期。這是小兒生長發(fā)育最迅速的時期。容易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良

3、，后半年易患感染性疾病?！?〕幼兒期：1周歲以后到滿3周歲之前為幼兒期。此時小兒生長發(fā)育稍減慢但活動范圍增大，易發(fā)生意外創(chuàng)傷和中毒，感染性疾病及傳染病多。〔5〕學(xué)齡前期：3周歲以后到6~7歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。此階段生長速度較慢，防病能力有所增強(qiáng)，仍可發(fā)生傳染病和各種意外，并易患免疫性疾病?！?〕學(xué)齡期：從6~7歲入學(xué)起到12~14歲進(jìn)入青春期為止為學(xué)齡期。此期體格生長穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)外的其他器官發(fā)育到本期末已接近成人。發(fā)病率在這個時期有所降低，但易出現(xiàn)近視眼和齲齒?！?〕青春期：從第二性征出現(xiàn)〔一般女孩11~12歲、男孩13~14歲〕，到生殖功能根本發(fā)育成熟、身高停止增長的時期為青春期。

4、此時受性激素作用影響，生長發(fā)育速度明顯加快、但性別差異顯著：男性聲音變粗、長出胡須、肩寬、肌肉興旺、發(fā)生遺精：女性那么骨盆變寬、脂肪飽滿、出現(xiàn)月經(jīng)。該期可出現(xiàn)良性甲狀腺腫、貧血，女孩可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)那么、痛經(jīng)等。易引起心理、行為、精神等方面的不穩(wěn)定。 二、 小兒生長發(fā)育評估 〔一〕體格生長 1．體重　體重易于準(zhǔn)確測量，是反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)；兒科臨床也作為計算藥量、靜脈輸液量等的依據(jù)。 ±±0.4㎏，與WHO的參考值一致。出生后可出現(xiàn)暫時性生理性體重下降〔3%~9%〕，與攝入缺乏、胎糞排出和水分喪失等有關(guān)。約在生后3~4天達(dá)最低點(diǎn)，于7~10天恢復(fù)到出生時的體重。生后如及時

5、喂哺可減輕或防止生理體重下降的發(fā)生。 小兒體重不是等速增長的，年齡愈小、增長速率愈快。出生至6足月為第一個增長頂峰：出生后前3個月每月增加700~800 g，其中第一個月可﹥1000 g；4~6個月時每月增加500~600g ；7~12個月時每月增加300~400g 。故3足月的嬰兒體重約為出生時的2倍〔6㎏〕，1周歲時嬰兒體重約為出生時的3倍〔9㎏〕。生后第二年體重增加2.5~3.5㎏，2歲時體重約為出生時的4倍〔12㎏〕；2歲至青春前期體重增長減慢，年增長值約2㎏。進(jìn)入青春期后，由于性激素和生長激素的協(xié)同作用，體格生長又復(fù)加快，為第二個增長頂峰期，體重猛增達(dá)4~5㎏/年，可持續(xù)2~3年。

6、 小兒體重超過同齡正常兒均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差〔或第97百分位〕者為體重過重，見于肥胖癥〔體重超過同性別、同身高正常兒均值20%以上〕，也可見于發(fā)育過快兒童或水腫患兒。反之，低于同齡正常兒童平均數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差〔或第3百分位〕者為低體重，可見于：重癥營養(yǎng)不良、家族性矮小等。 臨床上可按以下公式粗略估計體重： ﹤×月齡〔㎏〕＋出生時體重〔㎏〕； ×月齡〔㎏〕＋6〔㎏〕； 2歲至青春前期體重＝2×年齡＋7〔或8〕〔㎏〕。 2．身高〔長〕　身高指頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度； 3歲以內(nèi)兒童應(yīng)仰臥位測量〔稱身長〕，因立位測量不易準(zhǔn)確，立位與仰臥位測量值約相差1~2cm。身高〔長〕增長與種族、遺傳、內(nèi)分泌、

7、營養(yǎng)、運(yùn)動和疾病等因素有關(guān)，但短期的疾病與營養(yǎng)波動不會明顯影響身高。身高〔長〕的增長規(guī)律與體重類似，年齡愈小增長愈快，也有嬰兒期和青春期2個生長頂峰。出生時身長平均為50 cm，生后第一年增長約為25 cm，其中前3個月約增長11~12 cm。第二年身長增長約10 cm左右，即2歲時身長約85 cm。2歲以后身高〔長〕增長約年均5~7 cm。2~12歲身高〔長〕的估算公式為： 7×年齡＋70 cm。進(jìn)入青春早期時身高出現(xiàn)第二個增長頂峰，其增長速率達(dá)兒童期的2倍，持續(xù)2~3年。女孩進(jìn)入青春期較男孩約早2年，故女孩在10~13歲時常較同齡男孩為高；但因男孩的青春發(fā)育期雖開始晚，而持續(xù)時間較長，故男

8、孩最終成人身高通常較女孩為高。 3．身體各部的生長 〔1〕頭顱：可根據(jù)頭圍大小，骨縫和前后囟閉合遲早等來衡量顱骨的發(fā)育。頭圍測量法為平眉弓及枕骨粗隆處的周長。出生時頭圍約33~34 cm；在第一年的前3個月和后9個月頭圍都約增長6 cm，故1歲時頭圍為46 cm；生后第2年頭圍增長減慢，2歲時頭圍48 cm；5歲時為50 cm；15歲時頭圍接近成人；約為54~58 cm。頭圍測量值在2歲以內(nèi)最有價值，連續(xù)追蹤測量比單次測量更重要。較小的頭圍，小于平均值-2個標(biāo)準(zhǔn)差〔﹤X－2SD〕常提示腦發(fā)育不良；頭圍增長過速那么常提示腦積水。 顱骨縫出生時尚別離，約3~4個月時閉合。在額骨與頂骨之間為前

9、囟門，約在1~1.5歲時閉合；在枕骨鱗部與頂骨之間為后囟門，最遲約于生后2~4月閉合。早閉或過小見于小頭畸形；遲閉、過大見于佝僂病、先天性甲狀腺功能低下等；前囟飽滿常提示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等；而凹陷那么見于極度消瘦或脫水者。 〔2〕胸圍：胸圍的大小與肺和胸廓的發(fā)育有關(guān)。出生時胸圍平均為32cm左右，比頭圍小1~2cm；1歲左右胸圍等于頭圍；1歲以后胸圍應(yīng)逐漸超過頭圍，頭圍與胸圍的增長曲線形成交叉。頭圍、胸圍增長線的交叉時間與兒童的營養(yǎng)和胸廓的發(fā)育有關(guān)，發(fā)育較差者頭、胸圍交叉時間延后。 〔3〕上臂圍：上臂圍值反映上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育水平，也反映了小兒

10、的營養(yǎng)狀況。1歲以內(nèi)上臂圍增長迅速，1~5歲期間增長緩慢。不能測體重和身高時，可測量上臂圍以普查﹤5歲小兒的營養(yǎng)狀況：﹥13.5 cm為營養(yǎng)良好；12.5~為營養(yǎng)中等；﹤為營養(yǎng)不良。 〔4〕上、下部量：測量上部量〔從頭頂至恥骨聯(lián)合上緣〕和下部量〔從恥骨聯(lián)合上緣至足底〕可以幫助判斷頭、脊柱和下肢等各局部比例是否適當(dāng)。初生嬰兒上部量﹥下部量〔中點(diǎn)在臍上〕；隨著下肢長骨的增長，中點(diǎn)下移，2歲時在臍下；6歲時在臍與恥骨聯(lián)合上緣之間；12歲時即位于恥骨聯(lián)合上緣，即上、下部量相等。 〔5〕坐高：是由頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度，﹤3歲兒童取仰臥位測量，稱為頂臀長。坐高的增長反映頭顱與脊柱的發(fā)育。由于下肢增長速

11、度隨年齡增長而加快，坐高占身高的百分?jǐn)?shù)即隨年齡而下降，由出生時的0.67降到14歲時的0.53。 〔6〕指距：是兩上肢水平伸展時兩中指尖的距離，反映上肢長骨的生長。正常人指距值略小于身高值，如指距值大于身高值1~2cm，那么可能有長骨生長異常。 〔7〕牙齒：人一生有兩副牙齒，即乳牙〔共20個〕和恒牙〔共32個〕。生后4~10個月乳牙開始萌出，最晚2歲半出齊，2歲以內(nèi)乳牙的數(shù)目約為月齡減4~6。6歲左右開始萌出第1顆恒牙即第1磨牙，以后乳牙逐個脫落代之以恒牙，18歲以后出現(xiàn)第3磨牙〔又稱智齡，也有終生不出者〕，恒牙一般在20~30歲時出齊。具體順序見表4-1-1 表4-1-1 牙萌出時間

12、程序 乳牙 數(shù)目〔個〕 萌出年齡 牙總數(shù) 恒牙 數(shù)目〔個〕 萌出年齡 牙總數(shù) 下中切牙 2 4~10 2 第一磨牙 4 6~7 4 上切牙 4 6~14 8 切牙 8 6~9 12 下側(cè)切牙 2 前磨牙 8 9~13 20 第一乳磨牙 4 10~17 12 尖牙 4 9~14 24 尖牙 4 18~24 16 第二磨牙 4 12~15 24 第二乳磨牙 4 20~30 20 第三磨牙 4 17~30 32 較嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、佝僂病、甲狀腺功能減低癥、21-三體征等患兒可有出牙緩慢、牙質(zhì)

13、差等。 〔8〕骨齡：骨的成熟與生長有直接關(guān)系，骨化中心的出現(xiàn)和骨骺與骨干的融合標(biāo)志著骨的生長結(jié)束，故骨齡是生長的較好指標(biāo)。通過X線檢查長骨骨骺骨化中心的出現(xiàn)時間、數(shù)目、形態(tài)變化及融合時間，可判斷骨骼發(fā)育情況。測定骨齡，一般攝左手X線片，了解其腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。腕部于出生時無骨化中心，生后出現(xiàn)順序?yàn)椋侯^狀骨、鉤骨〔3個月左右〕；下橈骨骺〔約1歲〕；三角骨〔2~2.5歲〕；月骨〔3歲左右〕；大、小多角骨〔3.5~5歲〕；舟骨〔5~6歲〕；下尺骨骺〔6~7歲〕；豆?fàn)罟恰?~10歲〕。10歲時出全，共10個，1~9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)加1。生長激素缺乏癥、甲狀腺功能低下癥、腎小管性酸

14、中毒等時骨齡明顯落后；中樞性性早熟、先天生腎上腺皮質(zhì)增生癥那么常超前。 〔二〕神經(jīng)精神發(fā)育 在小兒成長過程中，神經(jīng)心理的正常發(fā)育與體格生長有同等重要意義。神經(jīng)心理功能的發(fā)育是在神經(jīng)系統(tǒng)生長成熟的根底上進(jìn)行的，包括感知、運(yùn)動、語言、情感、判斷和意志性格等方面。除先天遺傳因素外，與小兒所處的環(huán)境和受到的素質(zhì)教養(yǎng)水平也有密切關(guān)系。具體發(fā)育過程見表4-1-2。 表4-1-2小兒神經(jīng)精神發(fā)育過程 年齡 粗、細(xì)動作 語言 適應(yīng)周圍人物的能力與行為 新生兒 無規(guī)律、不協(xié)調(diào)動作；緊握拳 能哭叫 鈴聲使全身活動減少 2月 直立及俯臥位時能抬頭 發(fā)出和諧的喉音 能微笑，有面部表情；

15、 眼隨物轉(zhuǎn)動 3月 仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位； 用手摸東西 咿呀發(fā)音 頭可隨看到的物品或聽到的 聲音轉(zhuǎn)動1800；注意自己的手 4月 扶著髖部時能坐；可在俯臥位時用兩手支持抬起胸部；手能握持玩具 笑出聲 抓面前物體；自己玩弄手，見食物表示喜悅，較有意識的哭和笑 5月 扶腋下能站得直；兩手各握一玩具 能喃喃地發(fā)出單詞音節(jié) 伸手取物；能區(qū)分人聲； 望鏡中人笑 6月 能獨(dú)立一會；用手搖玩具 能認(rèn)識熟人和陌生人；自拉衣服；自握足玩 7月 會翻身；自己獨(dú)坐很久；將玩具從一手換入另一手 發(fā)“爸爸〞“媽媽〞等復(fù)音，但無意識 能聽懂自己的名字；自握餅干吃 8月 會爬

16、；會自己坐起來、躺下去；會扶著欄桿站起來；會拍手 重復(fù)大人所發(fā)簡單音節(jié) 注意觀察大人的行動；開始認(rèn)識物體；兩手會傳遞玩具 9月 試獨(dú)站；會從抽屜中取出玩具 懂幾個較復(fù)雜的詞句，如“再見〞 等 看見熟人會手伸出來要人抱；或與人合作游戲 10~11月 能獨(dú)站片刻；扶椅或推車能走幾步；拇、食指對指拿東西 開始用單詞，一個單詞表示很多意義 能摹仿成人的動作；招手、“再見〞；抱奶瓶自食 12月 獨(dú)走；彎腰拾東西； 會將圓圈套在木棍上 能叫出物品的名字，如燈、碗；指出 自己的手、眼 對人和事物有喜憎之分；穿衣能合作，用杯喝水 15月 走得好；能蹲著玩； 能疊一塊方木

17、 能說出幾個詞和自己的名字 能表示同意、不同意 18月 能爬臺階；有目標(biāo)地扔皮球 能認(rèn)識和指出身體各局部 會表示大小便； 懂命令；會自己進(jìn)食 2歲 能雙腳跳；手的動作更準(zhǔn)確； 會用勺子吃飯 會說2~3個字構(gòu)成的句子 能完成簡單的動作，如拾起地上的物品；能表達(dá)喜、怒、怕、懂 3歲 能跑；會騎三輪車； 會洗手、洗臉； 脫、穿簡單衣服 能說短歌謠，數(shù)幾個數(shù) 能認(rèn)識畫上的東西；認(rèn)識男、女； 自稱“我〞 表現(xiàn)自尊心、同情心、害羞 4歲 能爬梯子；會穿鞋 能唱歌 能畫人像；初步思考問題； 記憶力強(qiáng)、好發(fā)問 5歲 能單腿跳；會系鞋帶 開始識字 能分辨顏色

18、；數(shù)10個數(shù)； 知物品用途及性能 6~7歲 參加簡單勞動，如掃地、擦桌子、剪紙、泥塑、結(jié)繩等 能講故事；開始寫字 能數(shù)幾十個數(shù)；可簡單加減； 喜獨(dú)立自主 〔三〕、身體評估 １．評估考前須知 為了獲得準(zhǔn)確無誤的身體評估資料，評估者必須盡可能取得患兒的合作，在進(jìn)行身體評 估時尚應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)： 〔1〕在詢問病史時應(yīng)采用微笑、表揚(yáng)語言鼓勵、或手撫摸等方法與患兒建立良好的關(guān)系，也可用聽診器或其他玩具逗他玩耍以消除患兒的恐懼感，取得信任與合作：并可借此觀察小兒的精神狀態(tài)，智力及對外界的反響情況。 〔2〕評估時可讓嬰幼兒坐或躺在家長的懷里檢查，盡量讓孩子與親人在一起，以增

19、加其平安感。 〔3〕可根據(jù)患兒情況靈活掌握評估順序。一般小兒開始接受評估時較安靜，可先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的工程；而口腔、咽部等不易接受的部位應(yīng)放在最后評估；皮膚、四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等容易觀察的可隨時查。如果哪一部位疼痛，該處評估也應(yīng)放在后面。 〔4〕小兒免疫功能差，評估小兒前要清洗雙手，應(yīng)使用一次性壓舌板以防交叉感染；評估者的工作衣、聽診器等要經(jīng)常消毒。 2．評估內(nèi)容 〔1〕一般狀況　與小兒一接觸，即應(yīng)開始觀察。如在問病史的過程中，就注意觀察小兒的營養(yǎng)發(fā)育情況，神志、表情、語言能力、對事物的反響，皮膚顏色、體位或行走姿勢等。 在

20、自然狀態(tài)下所得資料較為真實(shí)，可供正確判斷小兒的神志狀況，發(fā)育營養(yǎng)和病情輕重。 　　〔2〕一般測量　包括：體溫、呼吸、脈搏、血壓；身長、體重、頭圍、胸圍等。 　　1〕體溫 可根據(jù)小兒的年齡和病情選用不同的測溫方法： ①口腔測溫法適用于神志清楚能配合的＞6歲小兒，準(zhǔn)確且方便，測試3分鐘，37.5°C以下為正常。 ②肛門內(nèi)測溫法適用于1歲以下小兒、不合作的兒童或昏迷、休克患兒等，測溫時間短且準(zhǔn)確，小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3～4cm，測溫2分鐘，36.5～37.5°C為正常。③腋下測溫法，腋下測溫較平安、方便，但測試時間較長，將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，

21、使上臂壓緊腋窩，測試4～5分鐘，36～37°C為正常。 2〕脈搏、呼吸 小兒脈搏及呼吸易受進(jìn)食、活動、哭鬧等因素影響，故應(yīng)在安靜時評估。評估脈搏應(yīng)選擇較淺的動脈如橈動脈，嬰幼兒最好選擇股動脈或通過心臟聽診檢測；應(yīng)注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。由于小兒新陳代謝旺盛而且交感神經(jīng)占優(yōu)勢，故脈搏相對較快，隨年齡增長可逐漸減慢。凡脈搏顯著增快而在睡眠時不見減慢者，應(yīng)疑心有器質(zhì)性心臟病。通過聽診或觀察腹部起伏評估小兒呼吸情況；也可用少量棉花纖維置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維擺動次數(shù)，并注意呼吸節(jié)律及深淺。小兒年齡越小，呼吸頻率越快，且容易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊；嬰幼兒呈腹式呼吸，當(dāng)開始行走時出現(xiàn)

22、胸腹式呼吸。肺炎患兒呼吸加快，可達(dá)40~80次/分，并有鼻翼扇動，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征及發(fā)紺。各年齡小兒脈搏呼吸正常值見表4-1-3。 表4-1-3 各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)〔每分鐘〕 年齡新生兒＜1歲2～3歲4～7歲8～14歲 脈搏 120～140 110～130 100～120 80～100 70～90 呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 18～20 脈搏/呼吸 3/1 3~4/1 3~4/1 4/1 4/1 3〕 血壓 測量血壓時袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的2／3，故應(yīng)根據(jù)不同年齡選擇不同寬度的袖帶，過寬者測得血壓值

23、較實(shí)際為低，過窄者那么較實(shí)際為高。新生兒和小嬰兒可用多普勒超聲監(jiān)聽儀測定收縮壓，或用簡易的潮紅法測量。小兒血壓隨年齡增長而逐漸升高，正常值可用以下公式推算：收縮壓＝〔年齡×2〕＋80〔mmHg〕，收縮圧的2／3為舒張圧。正常時下肢血壓比上肢血壓高約20mmHg。收縮壓超出標(biāo)準(zhǔn)20mmHg者為高血壓，低于標(biāo)準(zhǔn)20mmHg者為低血壓。 〔３〕皮膚和皮下組織　應(yīng)在明亮的自然光線下評估，并注意在保暖情況下仔細(xì)評估身體各部位，觀察皮膚顏色，有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)〔斑〕、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無異常，觸摸皮膚彈性、皮下組織，有無水腫等。一般采用測量腹部皮褶的厚度，觀察皮下脂肪，判斷營養(yǎng)狀

24、態(tài)，其測量方法為：在腹部臍旁乳頭線上，以拇指和示指相距3cm處，與皮膚外表垂直成90°角，將皮脂層捏起，然后量其上緣厚度。I度營養(yǎng)不良時其厚度多為0.4~cm；II度營養(yǎng)不良時，腹部皮褶厚度常小于cm；III度營養(yǎng)不良時，皮下脂肪幾乎消失。小兒因自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，面頰的潮紅與蒼白有時不一定能正確反映有無貧血，此時觀察甲床、結(jié)合膜及唇粘膜更可靠。 　　〔４〕淺表淋巴結(jié)　評估時注意大小、數(shù)目、活動度、質(zhì)地、有無粘連圧痛等，特別是頸部、耳后、枕部、腋窩、腹股溝處，正常時這些部位可捫及單個質(zhì)軟的淋巴結(jié)，黃豆大小，活動度好，無圧痛。 　　〔５〕頭部　 　　1〕頭顱 觀察大小、形狀、必要時測量頭圍；前

25、囟為額骨和頂骨邊緣形成的菱形間隙，初生時1.5~cm〔兩對邊中點(diǎn)連線〕大小，一般在生后2~3個月，隨頭圍增大而略有增大，以后應(yīng)逐漸縮小，于12~18個月時閉合。注意前囟有無緊張感、凹陷或隆起；小嬰兒注意有無枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損。 　　2〕面部 有無特殊面容、眼距大小、鼻梁上下，雙耳位置和形狀等。21-三體綜合征〔又稱先天愚型綜合征〕患兒有眼距寬、鼻梁低平、眼裂小、眼外側(cè)上斜等特殊面容。 　　3〕眼、耳、鼻 有無眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對光反響。檢查雙外耳道有無分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；假設(shè)疑心有中耳炎時應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況

26、。觀察鼻形、注意有無鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。 　　4〕口腔 口唇色澤有無蒼白、發(fā)紺、枯燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌?nèi)頰粘膜、牙齦、硬腭有無充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開口處有無紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部評估放在最后進(jìn)行，評估者一手固定小兒頭部使其面對光源，一手持圧舌板，在小兒張口時進(jìn)入口腔，圧住舌后根部，利用小兒反射性張口暴露咽部的短暫時間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無充血、分泌物、膿點(diǎn)、假膜及咽部有無潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。 　　〔６〕頸部：有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動情況；甲狀腺有無腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌

27、張力增高或緩和等。 　　〔７〕胸部 　　1〕胸廓 注意有無佝僂病的體征，假設(shè)胸骨下部顯著突前，前后徑增大，橫徑縮小，那么為雞胸；假設(shè)胸骨下部劍突處顯著凹陷為漏斗胸；肋骨與肋軟骨接連處呈圓形增大為佝瘺病串珠；胸部前面肋緣向外突出，而自胸骨劍突沿膈附著的部位向內(nèi)凹陷為肋膈溝。觀察胸廓兩側(cè)是否對稱、心前區(qū)有無隆起、有無桶狀胸、肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。 　　2〕肺 望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無異常，有無呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難可出現(xiàn)“三凹征〞〔即胸骨上窩、肋間隙和劍突下在吸氣時向內(nèi)凹陷〕，呼氣性呼吸困難可出現(xiàn)呼氣延長。觸診在年幼兒可利用啼哭或說話時進(jìn)行。小兒胸部叩診時用力要輕

28、〔因其胸壁薄，叩診反響較強(qiáng)〕，也可用直接叩診法，用兩個手指直接叩擊胸膛。聽診時正常小兒呼吸音較響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)盡量保持小兒安靜，或利用小兒啼哭后的深呼吸時容易聞及細(xì)濕啰音。肺炎時腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)較易聽到濕性啰音，故應(yīng)特別注意這些部位有無異常?！　? 3〕心 望診時注意心前區(qū)是否隆起，心尖搏動位置、強(qiáng)弱和搏動范圍，正常<2歲小兒的心尖搏動在第四肋間，左側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)可達(dá)乳線外1cm，5~6歲時在左第五肋間鎖骨中線上；范圍約2~3cm2，肥胖嬰兒不易看到搏動。觸診心尖搏動的位置及有無震顫，并注意震顫出現(xiàn)的部位和性質(zhì) 。心界叩診時用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左

29、右界；從心尖搏動點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽到濁音改變即為心左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩出肺肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時即為心右界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。各年齡小兒心界見參考表4-1-4。 表4-1-4 各年齡小兒心界 年齡 右界 左界 <1歲 沿右胸骨旁線 左乳線外1～2cm 2～5歲 右胸骨旁線與右胸骨線之間 左乳線外1cm 5～12歲 接近右胸骨線 左乳線上或乳線內(nèi)0.5～1cm >12歲 右胸骨線 左乳線內(nèi)0.5～1.0cm *胸骨旁線為胸骨線與乳線之間的中點(diǎn)線 應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行心臟聽診，且要用小的聽診

30、器胸件。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長，心尖部第一音較第二音響，而心底部第二音超過第一音。小兒時期肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音響(P2＞A2)，有時可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。雜音部位、性質(zhì)、時期、響度及傳導(dǎo)方向等對診斷先天性心臟病有重要價值；也要注意學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動脈瓣區(qū)或心尖部聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。 〔８〕腹部 在新生兒或消瘦小兒望診可見腸型或蠕動波，應(yīng)注意新生兒臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時進(jìn)行，評估者的手應(yīng)溫暖、動作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時作快速捫診。應(yīng)主要觀察

31、小兒表情反響評估有無壓痛，而不能完全依靠小兒答復(fù)。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1～2cm捫及，柔軟無壓痛；6～7歲后不應(yīng)再觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。肝脾腫大也常見于嬰幼兒貧血，可能提示髓外造血。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。聽診在小兒可聞腸鳴音亢進(jìn)、如有腹部血管雜音時應(yīng)注意其部位。 　　〔９〕脊柱和四肢 注意有無畸形，軀干與四肢比例失調(diào)和佝僂病體征，如“O〞形或“X〞形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等；觀察手、足指(趾)有無杵狀指、多指(趾)畸形等。缺鐵性貧血者指甲菲薄、脆弱，嚴(yán)重者呈扁平或匙狀指。 〔10〕會陰肛門和外生殖器 觀察有無畸形如先天性無肛、尿道下

32、裂、兩性畸形、肛裂等；女孩有無陰道分泌物、畸形；男孩有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。 　　〔11〕神經(jīng)系統(tǒng) 根據(jù)病種、病情、年齡選擇必要的檢查。 　　1〕 一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反響靈敏度、動作語言能力、有無異常行為等。 　　2〕 神經(jīng)反射：注意新生兒期特有的吸吮反射、擁抱反射、握持反射是否存在；新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣；由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，<2歲小兒Babinski征可呈陽性，但假設(shè)一側(cè)陽性、一側(cè)陰性那么有臨床意義。 　　3〕 腦膜刺激征：注意頸部有無抵抗、Kernig征和Brudzin

33、ski征是否陽性，評估方法與成人一樣，由于小兒不配合，要屢次評估才能確定。在解釋檢查結(jié)果意義時一定要結(jié)合病情及年齡特點(diǎn)全面考慮，因?yàn)檎Ｐ雰涸谔?nèi)時屈肌占優(yōu)勢，故生后頭幾個月Kernig征和Brudzinski征也可呈陽性。 第二節(jié) 老年人健康評估 WHO規(guī)定65歲以上為老年人，歐美國家采用這一決定。根據(jù)我國實(shí)際情況，1982年月4月中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會在京常委會經(jīng)研究決定采納亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，即以60歲以上為老年人。據(jù)2000年11月第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國大陸地區(qū)60歲以上人口已到達(dá)1.26億，其中65歲以上人口為8811萬，分別占總?cè)丝诘?0%和7%。已到達(dá)人口老齡化的國際通行

34、標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入老齡化階段。我國的人口老齡化是在經(jīng)濟(jì)尚不興旺時期就提前出現(xiàn)并日益加快的，因此作好老年人的健康評估就顯得尤其重要。 一、老年人的衰老表現(xiàn) 老年與衰老是兩個既有聯(lián)系又有區(qū)別的概念。老年是人生命活動過程中的一個階段，進(jìn)入這個階段就為老年人。而衰老是一個隨年齡增長而逐漸演變的動態(tài)過程，會產(chǎn)生一系列機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能等各方面的變化。老年人多有衰老表現(xiàn)，但衰老未必僅局限于老年人。不同個體發(fā)生老化的時間差異很大，而且同一個體的不同器官開始老化的時間和老化的速度也不盡相同。 〔一〕身體外形的變化 1、一般外形 〔1〕身高低降 成年以后身高隨增齡而逐漸降低，女性常比男性更明顯。由于骨質(zhì)疏松、椎

35、間盤萎縮、脊柱椎體壓縮、脊柱前彎、下肢彎曲及機(jī)體組織萎縮性改變等原因引起老年人身高低降。 〔2〕體重減輕 大多數(shù)老年人體重隨年齡增長而逐漸下降，主要與機(jī)體各臟器的組織和細(xì)胞萎縮及水份減少有關(guān)。假設(shè)老年人活動過少，營養(yǎng)過剩，體重減輕可不明顯，甚至增加。 〔3〕體形 老年人脊柱短且彎曲，出現(xiàn)駝背。女性變化尤為突出，表現(xiàn)為乳房萎縮，腰、腹脂肪增多，隨著衰老進(jìn)展，脂肪組織逐漸減少，肌肉萎縮，屈腹弓背，步履緩慢，行走顫抖。 〔4〕體外表積 隨年齡增長體外表積逐漸減少，女性更為明顯。 2、皮膚 〔1〕毛發(fā)變白、稀少 毛發(fā)變白通常自40歲起逐漸增多，始于兩鬃，枕部最后。毛發(fā)變白是由于毛囊內(nèi)

36、黑色素合成障礙、分泌減少、發(fā)中空氣泡增多，與遺傳因素及內(nèi)分泌有關(guān)。老年人皮下血管營養(yǎng)不良、毛發(fā)退化、毛根萎縮、再生力弱變?yōu)殡ッ酌撀?，使毛發(fā)稀疏。男性老年人的剛毛如眉毛及鼻毛往往過長，局部老年女性可生長較粗而長的腮毛。 〔2〕皺紋 老年人皮膚發(fā)皺以面部最明顯，首先出現(xiàn)在前額和外眼角，上下眼瞼及口角也有，并使鼻唇溝加深。外眼角皺紋呈扇形散開，而口周那么呈放射狀。發(fā)皺原因是由于皮膚營養(yǎng)障礙，皮下脂肪減少，皮膚膠原纖維的交聯(lián)鍵增加，結(jié)締組織收縮所致。 〔3〕皮膚松馳 是衰老的突出特征。與老年人皮膚水分減少、皮下脂肪萎縮、結(jié)締組織老化及彈力纖維減少等因素有關(guān)。受重力影響可致額部皮膚、眼瞼、耳

37、、口角下垂。下眼瞼由于局部脂肪向下膨起并伴水分潴留而逐漸呈“袋狀瞼〞。重度老化的皮膚因皮下脂肪萎縮，輕度創(chuàng)傷即可發(fā)生瘀斑，稱為“老年紫斑〞。 〔4〕老年斑 也稱“褐色斑〞，是由于老年體內(nèi)過氧化物歧化酶活力降低，脂褐素形成過多沉積皮下而引起。為多發(fā)性、扁平棕褐色斑點(diǎn)，圓形，邊界清楚，大小不等，可相互融合。其數(shù)量隨年齡而遞增，可分布于全身，較常見于面部、頸、手背、前臂等暴露部位。 〔5〕老年疣 又稱脂溢性角化癥或基內(nèi)幕胞乳頭瘤， 為褐色扁平丘疹，圓形或橢圓形，單發(fā)或多發(fā)，表皮常有一層薄的油膩性鱗屑，大小自數(shù)毫米至數(shù)厘米。多見于50歲以后。好發(fā)于面部、頸部、手背、軀干上部等處。 〔6〕老年

38、性白斑 由皮膚黑色素細(xì)胞減少引起，呈點(diǎn)片狀散布在胸、背、腹等處。 3、耳 耳部長度隨增齡逐漸加長，一般于70歲后更明顯。耳垂皺褶隨增齡而出現(xiàn)，有人認(rèn)為與動脈硬化有關(guān)。 4、眼 〔1〕眼裂大小 眼裂隨增齡逐漸狹窄，與眼球凹陷及提上瞼肌張力降低有關(guān)。 〔2〕角膜老年環(huán) 是眼角膜外周有類脂浸潤而出現(xiàn)的一種灰白色弓或環(huán)，為眼的老化特征之一。特點(diǎn)是距角膜緣約1mm有一透明帶，其內(nèi)側(cè)沿角膜緣有寬約有2mm，在角膜上、下出現(xiàn)弓形或呈輪狀的角膜實(shí)質(zhì)灰色混濁，可逐漸變白。 〔3〕晶狀體混濁 是隨年齡增長而逐漸出現(xiàn)晶狀體退行性變。70歲以上老年人發(fā)生率可達(dá)80%以上，一般稱“老年性白內(nèi)障〞，是

39、老年人致盲的主要原因。 〔4〕視力 老年人因眼球晶狀體失去彈性，肌肉調(diào)節(jié)變?nèi)醵霈F(xiàn)老視眼。 5、鼻 隨增齡人中的長度逐漸變長。鼻毛白化程度也隨年齡增長而加重，但女性隨增齡變化沒有男性明顯。鼻粘膜萎縮枯燥易出血。 6、牙齒 約從50歲開始出現(xiàn)牙齦萎縮，牙根外露，牙齒松動，牙齒間隙增大，易脫落。由于牙齒脫落，頜骨及頜關(guān)節(jié)變化，使唇部及頰部凹陷，顴骨和下頜骨下緣突出而呈典型的老年貌。 7、指甲 隨年齡增長指甲逐漸變?yōu)楸馄?，甚至可呈匙狀，外表可見縱行且稍隆起的條紋。 〔二〕、身體組成成分的改變 1、總水量減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液量減少，而細(xì)胞外液量并不減少。因?yàn)閷?shí)質(zhì)細(xì)胞原生質(zhì)中的水

40、分根本恒定，所以伴隨著衰老，細(xì)胞內(nèi)液量的減少表示機(jī)體的細(xì)胞數(shù)目減少。 2、不活動性脂肪量增加且分布不均 老年人脂肪被機(jī)體利用少而在體內(nèi)堆積，主要分布于腹部、臀部及胸部皮下，表現(xiàn)為男性下腹壁出現(xiàn)脂肪墊，女性腰腹脂肪增多。 3、臟器、神經(jīng)及肌肉組織萎縮和重量減少 實(shí)質(zhì)細(xì)胞總數(shù)減少常使臟器萎縮，但有個體差異和臟器差異，以骨骼肌、肝、脾等萎縮最明顯。例外的是老年人心臟常較重，與老年人常伴有高血壓和動脈硬化有關(guān)。 〔三〕功能改變 身體的各種功能隨年齡增加而逐漸下降。主要表現(xiàn)為：體力活動和精神活動低下，根底代謝率下降，生殖功能低下，各臟器功能逐漸減退。這種增齡性改變在個體之間或器官之間有著顯著

41、差異。同一年齡組的老年人某項(xiàng)生理值個體差異較大。同一機(jī)體內(nèi)，各器官功能減退也不一致，如實(shí)際年齡為70歲，而心功能卻相當(dāng)于50歲、腎功能為80歲、肌力為60歲。雖然老年人各器官功能減退，但由于各器官都有一定的儲藏功能，故對老年人日常生活無明顯影響。但有時可出現(xiàn)不適的感覺如氣力減退、身體衰弱、易疲勞且不易恢復(fù)；而當(dāng)老年人處于高度應(yīng)激狀態(tài)時，那么容易出現(xiàn)一個或多個器官功能降低甚至功能不全。 二、老年人身體評估 (一) 生命體征 1、老年人根底體溫和最高體溫相對較低，假設(shè)下午體溫比清晨高1℃以上，應(yīng)視為發(fā)熱。 2、脈搏和血壓需要檢查兩側(cè)上臂。老年人房顫發(fā)生率高，測脈搏需要≧30秒并與心率對照，

42、注意其是否規(guī)那么。 3、老年人血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。由于老年人肱動脈硬化，有時水銀柱式袖套血壓計的氣囊壓迫難以阻斷血流而獲得較高的血壓值，對有高血壓而沒有由高血壓引起的未端器官損傷的患者應(yīng)疑心為“假性高血壓〞?？刹捎肙sler試驗(yàn)鑒別，即將袖套充氣，使其壓力超過患者收縮壓2.67 kPa(20mmHg)以上，假設(shè)此時仍能明顯觸摸到橈動脈搏動，表示Osler試驗(yàn)陽性，提示“假性高血壓〞。老年人高血壓較常見且以收縮壓增高為主，易發(fā)生體位性低血壓。平臥10分鐘后測定血壓，然后直立后1、3、5分鐘時各測血壓一次，如直立時任何一次收縮壓降低≥30mmHg 和舒張壓降低≥15mmHg，那么為直立性低血

43、壓。 〔二〕一般狀況 1、皮膚 彈性情況和枯燥情況可反映失水狀態(tài)。皮膚溫度和淺表靜脈充盈度有助于血容量的判斷。循環(huán)血量充足者手足溫暖，手下垂片刻〔4~5秒〕手背靜脈充盈；假設(shè)手足發(fā)涼及下垂而靜脈不充盈，提示血容量缺乏；相反，舉手4~5秒而有靜脈不排空，表示血容量過多。長期臥床或在輪椅上不能活動的人尤應(yīng)注意有無壓瘡。多數(shù)老年人“肝掌〞不是肝病所致。 2、意識狀態(tài) 主要反映患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識和對自身所處狀況的自我識別能力，對顱內(nèi)病變等診斷有幫助。 3、步態(tài) 驚慌步態(tài)見于帕金森病，醉灑步態(tài)見于小腦疾病。 4、老年人眼瞼結(jié)合膜常因慢性炎癥而充血，反映貧血的價值較低。嘴唇粘膜的色素沉

44、著易與發(fā)紺混淆。 〔三〕頭部 老年人常有聽力視力減退，檢查聽力視力為常規(guī)檢查工程。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)高血壓或糖尿病的一些跡象。眼部老年期的一些特殊表現(xiàn)見前。耳廓有痛風(fēng)石提示痛風(fēng)。無牙的患者，舌會增大以利咀嚼；但舌增大也可見于淀粉樣變性或甲狀腺功能減退。注意托牙是否適宜，牙周疾病及舌下病變。注意顳動脈壓痛及增厚，有助于顳動脈炎的診斷。 〔四〕頸部 頸部強(qiáng)直是腦膜刺激征之一，也見于癡呆、 頸椎病、頸中肌肉損傷、帕金森病患者。頸部血管雜音可以是頸動脈硬化狹窄所致〔雜音為單側(cè)，以頸部最響〕，也可以是心臟雜音傳向頸部〔雜音為雙側(cè)，心底部最響〕。頸靜脈充盈程度可反映右房壓力和容積，右側(cè)較左側(cè)可靠，但因

45、肺氣腫常影響其準(zhǔn)確性。甲狀腺的檢查可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病。 〔五〕胸部 1、女性乳腺癌多發(fā)于40~60歲，應(yīng)每年進(jìn)行一次檢查。乳頭萎陷而在乳頭四周施加壓力可使之立起者是由于年齡增長之故；假設(shè)由于其下面的新生物生長引起那么不能使乳頭立起。大而下垂的乳房下的皮膚應(yīng)注意有無真菌感染。 2、局部老年人肺底部可有少量濕性啰音，可在深呼吸后消失。這是由于老年人胸廓彈性喪失，胸廓擴(kuò)張受限，肺邊緣組織膨脹不全所致。局部慢性支氣管炎患者的濕性啰音長期存在，部位固定，嚴(yán)格的抗感染治療難以消退。 3、老年人因阻塞性肺氣腫可使心臟體征不明顯，但合并肺心病時可見劍突下搏動并可聞及心音。老年人第四心音多無臨床意義，而

46、病理性第三音〔舒張早期奔馬律〕那么提示心臟負(fù)荷過重〔心衰〕。老年人舒張期雜音總是異常的。由于主動脈瓣硬化，70歲以后常出現(xiàn)主動脈瓣區(qū)收縮早期吹風(fēng)樣雜音，﹤2-3/6級，不向頸部放射，A2正常，常無血流動力學(xué)意義。鈣化性主動脈瓣狹窄是收縮后期雜音，響亮〔﹥3/6級〕，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱，常伴有收縮期震顫，常有血流動力學(xué)的變化。 〔六〕腹部 消瘦的老年人腹壁變薄松弛，局部腹膜炎患者可無腹壁緊張；腸梗阻時易出現(xiàn)腹部膨脹，并觸及便秘所產(chǎn)生的糞塊，可誤診為惡性腫瘤。便秘的老年人常有脹痛，可有觸痛，而內(nèi)臟穿孔時可無臨床病癥。老年人的主動脈彎曲、硬結(jié)，不要誤為腫瘤。腹部搏動性腫塊應(yīng)考慮腹主動脈瘤和主動

47、脈前方的包塊，前者向側(cè)面和前面搏動，水平直徑﹥3cm，有血管雜音，后者僅僅是傳播搏動。腎動脈狹窄者可在臍周或腰部聞及血管雜音。嵌頓的腹股溝疝或股疝易誤診，應(yīng)注意檢查疝口。有無尿潴留可通過恥骨上區(qū)的叩診鑒別。常規(guī)直腸指檢，有助于直腸癌、前列腺增生及其癌的發(fā)現(xiàn)。老年女性定期做婦科檢查，注意的無子宮脫垂等病變。 〔七〕四肢 四肢檢查包括關(guān)節(jié)及其活動范圍、浮腫及動脈搏動情況等。下肢皮膚附屬物喪失、潰瘍、足冷痛、壞疽等，提示下肢動脈供血缺乏。靜息踝/上臂收縮壓比值〔正常人比值≥0.95〕低于0.5提示間歇性跛行。平臥抬高肢體45°3分鐘，再坐位肢體下垂，如肢體抬高時有皮膚蒼白、發(fā)涼，下垂10秒鐘未恢

48、復(fù)而在2~3分鐘出現(xiàn)深發(fā)紺性潮紅，提示肢體動脈供血缺乏，常見于血栓性脈管炎、動脈硬化性閉塞、動脈栓塞或多發(fā)性大動脈炎等。 〔八〕神經(jīng)系統(tǒng) 應(yīng)包括顱神經(jīng)、運(yùn)動功能、感覺功能及精神狀態(tài)。讓患者伸開兩臂，注意患者閉眼時手臂下落動作。然后檢查患者手指的細(xì)微動作和握拳動作?？闪罨颊邔⑼壬熘鄙咸?，并令患者作足背屈動作，以檢查下肢肌力。接著檢查腱反射、膝反射。感覺檢查可僅檢查手足的細(xì)觸覺、針刺覺及位置覺。震顫的評估可在握手和其他簡單的動作時進(jìn)行，假設(shè)有震顫，應(yīng)注意其振幅、頻率、節(jié)律、分布和出現(xiàn)的時間〔休息、運(yùn)動或集中注意力時〕。還應(yīng)注意患者從椅上站起來，走幾步并轉(zhuǎn)身時的表現(xiàn)。 三、老年人功能狀況評估

49、 老年人功能狀況評估可從2個方面反映，首先是根本的日常生活活動能力〔actiivities of daily life ADL〕，ADL是老年人自己照顧自己從事每天必需的日常生活的能力，如：吃飯、穿衣、洗漱、上下床活動、上廁所、控制大小便等。喪失這一方面的功能那么失去生活自理的能力，常需要護(hù)理人員的幫助。其次是工具使用的生活活動能力〔instrumental activities of daily life IADL〕，IADL是反映老年人社會適應(yīng)能力，包括做飯、做家務(wù)、服藥、購物、使用 、旅游等內(nèi)容。喪失這方面功能那么不能進(jìn)行正常的社會生活，只能在家庭狹小的范圍內(nèi)活動。

50、 目前常用Katz ADL量表〔見表4-2-1〕和Lawton IADL量表〔見表4-2-2〕來評估老年人ADL和IADL，以確定其能否在家生活，是否需要家庭護(hù)理。 表格 4-2-1 Katz日常生活能力評估表 生活能力 工程 計分 進(jìn)食 進(jìn)食不需要幫助 僅在切肉和切面包與涂黃油時需要幫助 進(jìn)食或經(jīng)靜脈給營養(yǎng)時需要幫助 2 1 0 穿衣 取衣和穿衣不需要幫助 僅在系鞋帶時需人幫助 取衣或穿衣需要幫助或局部或完全不能自穿衣服 2 1 0 沐浴〔盆浴、 海綿浴、 淋浴〕 沐浴不需要幫助 沐浴時身體某部位〔如背〕需要幫助 沐浴時身體某部位或多部位

51、需要幫助或不能沐浴 2 1 0 移動 上床、下床和在椅子上入坐或立起不需要幫助 〔可以使用手杖或助步器〕 上下床或在椅子上入坐需要幫助 不能起床 2 1 0 上廁 去浴室、上廁、清潔、收拾衣服和回來不需要幫助 〔可以借助手杖或助步器〕，晚上可以用便盆 去浴室、上廁、清潔、收拾衣服或回來需要幫助 不能去浴室大小便 2 1 0 失禁 完全控制大小便〔沒有偶然意外〕 偶爾大小便失控 大小便需要專門幫助，需要用導(dǎo)尿管，或大小便失禁 2 1 0 表格 4-2-1 Lawton日常生活中操作設(shè)備能力表 生活能力 工程 計分 你能自己做飯

52、嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 完全不能自己做飯 2 1 0 你能自己做家務(wù)或勤雜工作嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 完全不能自己做家務(wù) 2 1 0 你能自己服藥嗎？ 不需要幫助〔即能準(zhǔn)時服藥、劑量正確〕 需要一些幫助〔即別人幫助準(zhǔn)備藥，和/或提醒服藥〕 沒有幫助完全不能服藥 2 1 0 你能去超過步行距離的地方嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 除非作特別安排，否那么完全不能旅行 2 1 0 你能出去購物嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 完全不能自己去購物 2 1 0 你能自己理財嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 完全不

53、能自己理財 2 1 0 你能打 嗎？ 不需要幫助 需要一些幫助 完全不能自己打 2 1 0 四、老年人認(rèn)知和精神健康評估 通過觀察與會談可初步了解老年人的認(rèn)知水平與精神狀況，也可用測查表作定量評估。常用簡易精神狀態(tài)檢查表〔表4-2-3〕作為認(rèn)知功能失常的篩選測試。該測試受教育水平和年齡影響，85歲受過0~4年教育的老年人得分期望值是20，5~8年教育水平的是24，9~12年的是26，大于12年的是28。得分低于相應(yīng)年齡和教育水平期望值可能意味著癡呆、譫妄或嚴(yán)重抑郁。 1982年Brink等人創(chuàng)制老年人抑郁量表〔GDS，表4-2-4〕。GDS是專為老年人

54、編制并在老年人樣本中標(biāo)準(zhǔn)化了的抑郁量表，共30個條目代表了老年抑郁的核心，包含以下病癥：情緒低落、活動減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，對過去、現(xiàn)在與將來的消極評價?？勺鳛槔夏耆艘钟羲胶秃Y查老年抑郁癥的首選量表。判斷方法，第1，5，9，15，19，21，27，29，30項(xiàng)答復(fù)“否〞得1分，其余20項(xiàng)答復(fù)“是〞得1分。各項(xiàng)得分相加為總分。0~10分為正常，11~20為輕度，21~30為中至重度。 表格4-2-2簡易精神狀態(tài)測試表 工程 得分 工程 得分 定向能力 今天是 年？ 季節(jié)？ 星期？ 日期？ 月？ 我們現(xiàn)在在 縣/街道？

55、??？ 鎮(zhèn)/市？ 所住的地址？ 樓層？ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 重復(fù)能力 讓病人復(fù)述句子“四十四只石獅子〞 1 理解 讓病人按命令執(zhí)行3步動作：“用右手拿紙，將紙對折，把紙放在地板上“。每做對1步給1分 3 閱讀 讓病人按所寫的指令執(zhí)行：“請閉上你的眼睛’ 1 識記 說出3樣物體的名稱，每樣間隔1秒鐘。病人每說出1樣得1分。重復(fù)這3樣物體的名稱直到病人都學(xué)會。按第1次的結(jié)果打分 3 書寫 讓病人隨意寫〔說〕一個句子。如果句子有主語和謂語并能表達(dá)一定的意思即給1分。字寫錯沒關(guān)系

56、1 注意和計算 －3 要求病人做100－7，余數(shù)再減7，連續(xù)減5次。每個正確答復(fù)得1分 5 畫 讓病人按下列圖〔放大〕畫。畫出2個五邊形，中間交叉成一個四邊形即給1分 總分 1 30 回憶 要求病人說出剛剛識記時學(xué)會的3樣物體的名稱。每說出1樣給1分 3 命名 指著鉛筆和手表讓病人說知名稱，說出1樣得1分 2 表格4-2-3老年人抑郁量表〔GDS〕 指導(dǎo)語：選擇最切合您最近一周的感受的答案 1．您對生活根本上滿意嗎？ 是 否 2．您是否放棄了許多活動和興趣

57、愛好？ 是 否 3．您是否感到生活空虛？ 是 否 4．您是否常常感到厭煩？ 是 否 5．您覺得未來有希望嗎？ 是 否 6．您是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱？ 是 否 7．您是否大局部時間精力充分？ 是 否 8．您是否害怕將有對已不利的事情發(fā)生？ 是 否 9．您是否大局部時間感到幸福？ 是 否 10．您是否常感到孤立無援？ 是 否 11．您是否經(jīng)常坐立不安？ 是 否 12．您是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事？ 是 否 13．您是否常常擔(dān)憂將來？ 是 否 14．您是否覺得記憶力比以前差？ 是 否 15．您覺得現(xiàn)在

58、活著很愜意嗎？ 是 否 16．您是否感到心情沉重？ 是 否 17．您是否覺得現(xiàn)在這樣活著毫無意義？ 是 否 18．您是否總為過去的事憂愁？ 是 否 19．您覺得生活很令人興奮嗎？ 是 否 20．您開始一件新的工作很困難嗎？ 是 否 21．您覺得生活充滿活力嗎？ 是 否 22．您是否覺得您的處境已毫無希望？ 是 否 23．您是否覺得大多數(shù)人比您強(qiáng)得多？ 是 否 24．您是否常為小事傷心？ 是 否 25．您是否常覺得想哭？ 是 否 26．您集中精力有困難嗎？ 是 否 27．您早晨起來很快活嗎？ 是 否 28．您希望避開聚

59、會嗎？ 是 否 29．您做決定很容易嗎？ 是 否 30．您的頭腦像往常一樣清晰嗎？ 是 否 五、老年人生活質(zhì)量評估 〔一〕生活質(zhì)量的概念 生活質(zhì)量〔Quality of life ,QQL〕是在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一個新的健康概念。一般認(rèn)為，生活質(zhì)量是指人們對自己身體、精神、和生活的全面評估。除了身心健康的內(nèi)容外，還包括生活水平、住房條件、生活滿意度等。生活質(zhì)量評估對全面評估老年人的健康狀況和生活能力十分重要。 〔二〕生活質(zhì)量評估內(nèi)容及方法 生活質(zhì)量核心內(nèi)容包括軀體健康、生理功能、日常生活能力、精神心理狀態(tài)、適應(yīng)社會能力、健康自我

60、認(rèn)識等，還包括經(jīng)濟(jì)狀況、住房情況、家庭關(guān)系、鄰里關(guān)系、衛(wèi)生效勞、及對生活滿意度等。不同人群、不同疾病的患者，其評估內(nèi)容可有所不同。 目前已報道的生活質(zhì)量評估表有數(shù)百種。1994年10月中華醫(yī)學(xué)會老年學(xué)會流行病學(xué)組會議建議在全國有條件的地區(qū)進(jìn)行老年人生活質(zhì)量調(diào)查，其內(nèi)容包括健康狀況、生活習(xí)慣、日常生活功能、家庭和睦、居住條件、經(jīng)濟(jì)收入、營養(yǎng)狀況、心理衛(wèi)生、社會交往、生活滿意度、體能檢查等11個方面，見表4-2-5 表4-2-5 老年人生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 工程 良好 中等 差 健康狀況 符合老年人健康標(biāo)準(zhǔn) 患一般慢性病，偶有病癥 患嚴(yán)重疾病 生活習(xí)慣 不嗜煙，每天飲酒不超過

61、50ml，生活有規(guī)律，每晚睡眠7~8h，按時鍛煉身體，經(jīng)常參加文娛活動 每天吸煙20支以內(nèi)，飲酒不超過100ml，生活規(guī)律較差，鍛煉較少 嗜煙灑，不鍛煉，生活無規(guī)律，經(jīng)常失眠 日常生活功能① 生活能自理 生活局部自理 生活不能自理 家庭關(guān)系 和睦 一般 不和睦 心理衛(wèi)生② 好 一般 差 營養(yǎng)狀況 總熱量及營養(yǎng)素合理，每天吃青菜水果，飲食定量 營養(yǎng)良好 總熱量及營養(yǎng)素較合理，較少吃青菜水果 營養(yǎng)良好 營養(yǎng)不合理，飲食無規(guī)律，不吃水果 營養(yǎng)差 居住條件 人均住房4m2以上，集中供水供電，居室衛(wèi)生好，環(huán)境無污染 人均住房m2以上，居室衛(wèi)生較差，環(huán)境有

62、污染 三代人同居一室 ，居室衛(wèi)生差，環(huán)境嚴(yán)重污染 經(jīng)濟(jì)收入 月人均501元以上 月人均200~500元 月人均199元以下 社會交往 經(jīng)常有人際交往，參加集體活動 偶爾有人際交往 根本無人際交往 生活滿意度③ 良好 中等 差 體能狀況 30秒能完成5 次坐立，雙手能平伸，能置頸后 30秒能完成1~4 次坐立，雙手能平伸，但不能置頸后 不能完成上述動作 注：①日常生活功能：(1) 吃飯；(2)穿、脫衣服；(3)洗漱、梳頭：(4)上下床；(5)上廁所 ；(6)鎖門關(guān)窗；(7)出門)坐車；(8)上街購物；(9)管理錢財；(10)去醫(yī)院看?。?11)上下一層樓和行走

63、250m；全部完成為良好，局部完成中等，不能完成差。 ②心理衛(wèi)生：評價心理衛(wèi)生有33個工程，分為3組。 第1組：近3年來14項(xiàng)生活負(fù)性事件：(1)離退休；(2)本人或配偶嚴(yán)重病傷；(3)與配偶不和；(4)配偶去世；(5)子女生活受挫折或病重或去世；(6)與子女不和；(7)父母去世；(8)好友去世；(9)搬家及照顧者的變動；(10)鄰居不和；(11)經(jīng)濟(jì)困難；(12)財產(chǎn)重大損失；(13)法律糾紛；(14)嚴(yán)重自然災(zāi)害. 第2組：5項(xiàng)正負(fù)心理感受：(1)精力好，不中用了；(2)快樂的事挺多，常憋悶不痛快；(3)做完了自己想干的事心理很痛快，無事干也無人理睬；(4)愿意和別人來往，不想和別人

64、來往；(5)心胸豁達(dá)，變得小心眼，常感寂寞。 第3組：6工程前擔(dān)憂的事情：(1)經(jīng)濟(jì)困難；(2)住房困難；(3)住房緊張；(4)看病難，無人照顧；(5)家庭不和；(6)物價上漲。 心理衛(wèi)生良好：負(fù)性事件不超過5項(xiàng)，對情緒無影響，有4項(xiàng)以上正性心理感受，目前無擔(dān)憂的事情。 心理衛(wèi)生中等：負(fù)性事件不超過5項(xiàng)，對情緒影響不嚴(yán)重，有2-3項(xiàng)正性心理感受，有1-3項(xiàng)擔(dān)憂的事情。 心理衛(wèi)生差：負(fù)性事件在5項(xiàng)以上，對情緒有嚴(yán)重影響，負(fù)性心理感受4-5，有3項(xiàng)以上擔(dān)憂的事情。 ③生活滿意度：(1)經(jīng)濟(jì)；(2)吃穿；(3)居??；(4)夫妻生活；(5)文娛體育；(6)子女孝順；(7)家庭和睦；(8)身

65、體健康；(9)醫(yī)療保??；(10)家庭生活；(11)人際關(guān)系。 評價：以上11項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)良好為3分、中等為2分，差為1分。總評分30~33分為良，22~29分為中，11~21分為差。該量表對于我國老年人生存質(zhì)量的研究起著重要的作用。 小學(xué)常用歇后語 1.八仙過海--------各顯神通 2.不入虎穴--------焉得虎子 3.蠶豆開花--------

66、黑心 4.車到山前--------必有路 5.打破砂鍋--------問到底 6.和尚打傘--------無法無天 7.虎落平陽--------被犬欺 8.畫蛇添足--------多此一舉 9.箭在弦上--------不得不發(fā) 10.井底青蛙--------目光短淺 11.大海撈針--------沒處尋 12.竹籃打水--------一場空 13.翻開天窗--------說亮話 14.船到橋頭--------自會直 15.飛蛾撲火-----自取滅亡 16.百米賽跑--------分秒必爭 17.拔苗助長-----急于求成 18.仇人相見--------分外眼紅 19.芝麻開花----節(jié)節(jié)高 20.新官上任--------三把火 21.瞎子點(diǎn)燈--------白費(fèi)蠟 22.兔子尾巴--------長不了 23.偷雞不成----蝕把米 24.王婆賣瓜--------自賣自夸 25.老虎屁股---- 摸不得 26.老虎拉車--------誰敢 27.老鼠過街-----人人喊打 28.麻雀雖小-