《ICU 護(hù)理常規(guī)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《ICU 護(hù)理常規(guī)（27頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、ICU護(hù)理常規(guī) 基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) ICU，是為危重患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)助患者度過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重患者搶救成功率的重要場所。ICU護(hù)卜的主要職責(zé)是： 1 、護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)患者的情況，分工明確，相協(xié)作。 2 、對所有患者都要記好護(hù)理記錄，并及時準(zhǔn)確地記錄患者病情變化。 3 、所有患者都要持續(xù)24小時心電監(jiān)測，以動態(tài)地觀察患者的病情變化。每小時測量并記錄患者的HR、P、R、BP、SPO2、每4小時測量并記錄體溫。 4 、危重患者要置入Folley's尿管，保留尿管并記錄尿量，特殊患者記錄每小時尿量，每日計算24小時出入量。

2、 5 、做好患者的晨晚間護(hù)理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護(hù)理時為患者擦浴溫水泡腳一次，每周剪指甲、剃胡須一次，做到患者全身無異味，無血、痰、便、膠布痕跡 6 、危重患者要使用防褥瘡氣墊，每2小時為患者翻身扣背l次，使患者臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 7 、所有護(hù)理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄要及時。 8 、保持各導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。 9 、腸道外營養(yǎng)必須24小時內(nèi)勻速滴入。 10 、凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時除外）。所有藥物在使用時都必須三查七對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過兩人核對。 11 、

3、交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，除了寫好交班報告，每班必須進(jìn)行床邊交接。 12 、護(hù)士要熟悉各種監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因。 13 、凡是靜脈導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)等特殊監(jiān)護(hù)及治療時要按各常規(guī)護(hù)理。 中心靜脈插管護(hù)理 中心靜脈插管可以保證搶救藥物及時輸入患者體內(nèi)，同時可獲得準(zhǔn)確的CVP值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。 1、置管前的護(hù)理： (l)用物的準(zhǔn)備：治療車：碘伏、棉簽、中孔巾、無菌彎盤內(nèi)盛(無菌敷料、刀片、縫針、縫線)、注射器、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。 (2)患者的心理護(hù)理：置管前向患者解釋置入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作過程，以

4、取得患者的理解和合作。 (3)患者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈置管的體位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊一薄枕；③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕；④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；⑤患者置管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔，以便操作。 2、置管后的護(hù)理： (1)與中心靜脈導(dǎo)管的有關(guān)操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。置管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前應(yīng)注意洗手。 (2)導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定于皮膚，避免牽拉，防比脫出。 (3)每日更換穿刺處敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。

5、更換敷料時，消毒皮膚面積應(yīng)大于敷料面積，同時應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅，有無分泌物等炎性表現(xiàn)。 (4)每日更換輸液裝置及連接管、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或空氣栓塞。 (5)保持導(dǎo)管通暢，如需封管，則用肝素鹽水5ml脈沖式封管。中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。(6)若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。 (7)股靜脈插管時，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。如有異常，立即撥除導(dǎo)管。 (8)拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏

6、消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。 人工氣道護(hù)理做好人工氣道的護(hù)理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢，預(yù)防可能引起的并發(fā)癥。 1、預(yù)防人工氣道的意外拔管： (1)正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。 (2)氣管插管的固定方法：經(jīng)鼻插管固定方法：用膠布將氣管導(dǎo)管交叉固定于面頰部。經(jīng)口插管固定方法：將氣管導(dǎo)管與舌墊用膠布交叉固定，膠布兩端分別粘貼在患者面頰部兩側(cè)，再用三分帶采用套結(jié)的方法加強(qiáng)固定，固定帶系于患者顏面部，松緊適宜。 (3)氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系于氣管套管兩側(cè)，與頸部的堅信以一橫指為宜，每日要

7、檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。 (4)每日檢查氣管插管的深度并記錄。 (5)對于煩躁或意識不清的患者，應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束患者雙手，防止患者自主拔管。 2、預(yù)防下呼吸道感染： (l)各種操作前后注意洗手，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。 (2)及時清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。 (3)正確的吸痰方法： ① 吸痰前應(yīng)吸入100％氧氣2~3分鐘，可避免在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥； ② 每次吸痰時間一般不應(yīng)超過15秒；吸痰時動作輕柔，應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提；吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉档?，

8、應(yīng)立即停止吸痰； ③ 吸痰時，應(yīng)先吸口、鼻腔的分泌物；再吸氣道內(nèi)分泌物。 ④ 痰液粘稠吸出困難時，應(yīng)向氣道內(nèi)注入0.45%NaCl，以稀釋痰液，刺激咳痰。 (4)預(yù)防醫(yī)源性感染： ① 患者使用的呼吸治療管路做到一人一管一用，每周下送供應(yīng)室清洗消毒一次，平時隨臟隨換。 ② 呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)應(yīng)采用滅菌注射用水，每天更換； ③ 呼吸機(jī)管道及裝置在儲存時應(yīng)保持干燥，保持密閉性及外層的清潔。 (5)加強(qiáng)人工氣道的溫、濕化管理： ① 機(jī)械通氣時應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在33—35°C，同時注意及時添加滅菌注射用水。 ② 遵醫(yī)囑定時為患者做超聲霧化吸入或氣道內(nèi)滴入生理鹽水

9、，以利于痰液排出和降低氣道阻力。 (6)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流溝通，以及時了解患者的不適感；護(hù)士可采取一些有效的交流方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解患者的想法和要求。 (7)拔除氣管插管前后的護(hù)理： ① 拔管前應(yīng)讓患者了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作； ② 拔管前，應(yīng)充分吸盡氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物； ③ 拔管后應(yīng)密切觀察患者有無聲音嘶啞，呼吸困難及SP02變化，同時備好急救設(shè)備及急救用物，做好再次插管的準(zhǔn)備。 (8)拔除氣管切開導(dǎo)管后的護(hù)理： ①拔管前，先給予封管，觀察2—3日后無不良反應(yīng)者可拔除導(dǎo)管； ②拔管時，應(yīng)先清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分

10、泌物； ③ 拔管后應(yīng)吸盡竇道內(nèi)的分泌物，用消毒膠布固定。每日換藥一次，直至愈合。 機(jī)械通氣護(hù)理維持呼吸機(jī)的正常工作狀態(tài)，改善患者的氧和通氣，糾正缺氧和二氧化碳儲留，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。 1 、根據(jù)患者的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)類型。 2 、呼吸機(jī)在使用前應(yīng)檢查工作性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，確保呼吸機(jī)無異常方可與患者氣道連接。3、使用呼吸機(jī)后，應(yīng)隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。 4 、如患者意識清楚，應(yīng)向患者解釋使用呼吸機(jī)的目的及安全性，以取得患者的配合。 5 、護(hù)士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)的工作參數(shù)并保證呼吸機(jī)管道無牽拉、扭曲、打折。 6 、護(hù)士要隨時保持呼吸道的通暢，及時為患者吸痰、

11、吸痰前后要給予純氧吸入。 7 、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。 8 、報警信號就是呼救，呼吸機(jī)報警后要了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。 9 、若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用簡易呼吸器為患者進(jìn)行人工呼吸。 10 、護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以方便患者表達(dá)自己的想法和要求。 危重病人的護(hù)理 一、按疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 二、患者絕對臥床，根據(jù)病情給予氧氣吸入和心電監(jiān)護(hù)等，必要時協(xié)助醫(yī)生做好氣管插管和應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。 三、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔等變化，注意觀

12、察藥物的療效和副作用，做好記錄。 四、昏迷患者或病情變化快的重危患者，應(yīng)備好各種搶救儀器和藥品，隨時準(zhǔn)備搶救?；杳曰驘┰瓴话舱邞?yīng)加床欄，必要時使用約束帶，防止墜床事件的發(fā)生。 五、按醫(yī)囑應(yīng)用藥物、補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)，記錄24小時出入量，留置各種檢驗(yàn)標(biāo)本送檢 六、昏迷患者應(yīng)做好眼部護(hù)理，眼瞼浮腫及分泌物多的患者用生理鹽水擦洗后，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；眼瞼不能閉合者，應(yīng)戴眼罩或用生理鹽水紗布覆蓋，保護(hù)角膜。 七、保持呼吸道通暢，及時吸痰。痰液多，粘稠不易吸出者，應(yīng)做好呼吸道濕化，吸痰時要注意無菌操作。 八、留置胃管者應(yīng)保持胃管通暢，并注意觀察胃液的量、顏色、性質(zhì)、及時記錄，留置胃管期間做口腔護(hù)理

13、2次／日。 九、深靜脈置管術(shù)后患者，按醫(yī)囑給予換藥，1次／日，平時隨臟隨換，注意觀察局部皮膚情況，防止感染及阻塞。 十、小便失禁或昏迷患者應(yīng)留置尿管，按醫(yī)囑做好尿管護(hù)理。便秘或腹瀉者，按醫(yī)囑應(yīng)用藥物，并做好會陰清潔，2次／日。 十一、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，完善基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持床單干燥、清潔、平整。高熱者做好降溫處理，并及時更換衣物，按醫(yī)囑定時翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生。如帶壓瘡入院的患者，應(yīng)做好記錄，按壓瘡常規(guī)護(hù)理和治療。 氣管插管術(shù)后護(hù)理 一、做好準(zhǔn)備工作，配合醫(yī)生做好氣管插管，插管前吸盡口咽部及氣道內(nèi)的分泌物，給患者吸氧氣。 二、氣管導(dǎo)管插入氣道后按常規(guī)固定，記錄氣管導(dǎo)管插入長度。若外

14、留長度部分變長，說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短，說明有下滑，一般易滑入有側(cè)主支氣管，應(yīng)及時調(diào)整并記錄在交班本上。 三、插管后要經(jīng)常給患者翻身、拍背，每天至少做口腔護(hù)理兩次，及時吸痰，確保呼吸道通暢。吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防繼發(fā)感染。 四、加強(qiáng)氣道濕化，氣管內(nèi)按時滴入濕化液，每日常規(guī)霧化吸入2次或按醫(yī)囑應(yīng)用，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂，阻塞氣管導(dǎo)管。 五、氣囊的護(hù)理：氣囊的沖氣量要適中，囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在有效的封閉氣管，又不使氣管內(nèi)血液供應(yīng)受到影響為宜。一般注氣3—5ml。抬高床頭15—30度，以防止返流引起誤吸和窒息。 六、拔管后的護(hù)理：拔管前應(yīng)充分濕化，叩背，吸引

15、鼻腔、口咽部分泌物，放空氣囊，再充分吸盡氣道的分泌物，囑患者深呼吸，呼氣時將導(dǎo)管拔出。也可在拔管時將吸引管插入氣道內(nèi)，以便邊拔管邊吸痰，必要時再行鼻、口腔吸引，吸氧及霧化吸入。此時應(yīng)注意有無聲音嘶啞，氣道是否通暢，分泌物能否自行排出，以及有無呼吸困難，喉頭哮鳴等，同時酌情做好氣管切開，二次插管的準(zhǔn)備。 氣管切開術(shù)護(hù)理 一、護(hù)理措施 1 、術(shù)前準(zhǔn)備：（l）物品準(zhǔn)備：氣管切開包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、2％利多卡因）、地?zé)?、氧氣、吸引器、吸痰管、治療包、無菌紗布、適宜型號的氣管套管、急救用藥等（注：要檢查負(fù)壓吸引是否可以正常使用）。（2）做好患者及家屬的解釋工作，介紹氣管切開的目的及作用：

16、如氣管切開后深部痰液可以及時吸出，有利于減輕肺部感染，待病情好轉(zhuǎn)拔除氣管套管后，傷口可自行愈合，以便取得患者的合作。（3）使患者處于仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出（注：肩下可用2條毛巾卷成卷墊高）。 2 、術(shù)后護(hù)理：（1）病室內(nèi)空氣新鮮，保持室內(nèi)的溫度，可以預(yù)防氣道內(nèi)分泌物因干燥而結(jié)痂不易吸出。（2）術(shù)后患者需嚴(yán)密觀察病情變化，定期測生命體征，注意有無出血、皮下氣腫等情況。（3）患者體位；保持頸部舒展的體位，如頭部墊枕或抬高床頭15—30度，頸部勿扭轉(zhuǎn)。（4）氣道管理包括保持呼吸道通暢和及時吸痰。一般每2小時吸痰一次；痰多粘稠時，可滴入生理鹽水3—5ml再行

17、吸痰，必要時，給予霧化吸入。使用呼吸機(jī)的患者可采用持續(xù)霧化罐濕化氣道。（5）術(shù)后系帶松緊程度掌握在可放一指左右，打死結(jié)，以免無意中系帶松開，導(dǎo)致插管脫出，出現(xiàn)危險。所用系帶應(yīng)為無彈性的布帶，不能用繃帶。因大多數(shù)患者處于長期消耗的過程，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致消瘦，而造成系帶變松，此時應(yīng)重新打結(jié)，防止脫落。（6）變換體位時注意套管的位置，以防插管脫出。如用呼吸機(jī)的患者翻身時注意勿牽拉管道，避免刺激呼吸道。（7）使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)及時添加濕化罐內(nèi)的，管道內(nèi)的儲水罐的水要及時傾倒，并注意保持管道低于頸部位置，避免水流進(jìn)氣道內(nèi)。（8）意識不清、煩躁的患者應(yīng)約束雙手，以免自行將插管拔出，危及生命。（9）使用呼吸機(jī)的

18、患者在吸痰時應(yīng)先加大氧濃度至100%，此后再脫機(jī)吸痰，一次吸痰時間不宜過長，注意觀察血氧變化。（10）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，如遇報警，應(yīng)仔細(xì)檢查后方能解除報警，及時請示醫(yī)生。（11）預(yù)防感染的方法：①病室的臺面地面每日用洗消凈擦拭1—2次；②操作前后徹底清洗雙手，嚴(yán)格無菌操作，吸痰時戴無菌手套，每次吸痰用l根一次性吸痰管，先吸除口腔、鼻腔內(nèi)的痰液及分泌物，再吸盡氣道內(nèi)的痰液；③仔細(xì)觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時留取標(biāo)本；④保持喉墊局部清潔，每日更換1—2次，分泌物多時應(yīng)隨時更換。⑤定期行空氣培養(yǎng)及管道的細(xì)菌培養(yǎng)。（12）加強(qiáng)口腔護(hù)理每日2次防止上呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生。（13

19、）病情穩(wěn)定，無肺部感染的患者，每隔1—2小時翻身、拍背，拍背時間5—20分鐘，使痰液松動易吸出；有肺部感染的患者，要根據(jù)胸片掌握肺部感染的主要部位側(cè)重于感染肺葉一側(cè)的叩背及引流以利痰液排出，減輕肺部感染。（14）拔管：先試行堵管24—48小時，無呼吸困難可拔管。 二、主要護(hù)理問題 1 、清理呼吸道無效一與氣管切開有關(guān) 2 、潛在并發(fā)癥：感染一與頸部傷口有關(guān) 慢性阻塞性肺病護(hù)理 慢性阻塞性肺部疾病(COPD)包括慢性支氣管炎和肺氣腫。臨床上以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)。 一、護(hù)理措施 1 ．臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取半臥位或坐位。 2 ．病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空

20、氣新鮮，溫度、濕度適宜。 3 ．持續(xù)低流量吸氧。 4 ．飲食以高熱量、易消化的流食、半流食為宜，鼓勵病人多飲水 5 ．加強(qiáng)口腔護(hù)理，去垢除臭，保持口腔濕潤舒適。 6 ．觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、音調(diào)、口唇和甲床的顏色。監(jiān)測血氧變化。 7 ．指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，同時觀察痰的顏色、性狀、氣味等。 8 ．排痰困難者可行霧化吸人或體位引流。 9 ．指導(dǎo)病人進(jìn)行有效地咳痰，學(xué)會腹式呼吸。 10 ．恢復(fù)期逐漸增加活動量。 11．出院指導(dǎo) (1)休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。 (2)根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒人員，預(yù)防上呼吸道感

21、染。 (3)戒煙，并減少被動吸煙。 (4)多食高維生素(如綠葉蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋類)、粗纖維(如芹菜、韭菜)的食物，少食動物脂肪以及膽固醇含量高的食物(如動物內(nèi)臟)。 (5)避免劇烈運(yùn)動，可選擇適合自己的運(yùn)動，如散步、打太極拳等，注意勞逸結(jié)合。 (6)廠堅持呼吸鍛煉，配備家庭氧療設(shè)施，必要時低流量吸氧。二、主要護(hù)理問題 1 ．氣體交換受損：與疾病致肺通／換氣障礙有關(guān)。 2 ．清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)。 3 ．生活自理能力缺陷：與長期臥床有關(guān)。 4 ．睡眠型態(tài)紊亂：與心悸／憋氣有關(guān)。 5 ．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。

22、6 ．焦慮／恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 7 ．活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。 8 ．知識缺乏：與缺乏COPD預(yù)防保健知識有關(guān)。 呼吸衰竭護(hù)理呼吸衰竭是呼吸功能嚴(yán)重障礙，呼吸大氣壓空氣時，缺氧／或二氧化碳儲留，氧分壓低于60mmHg(8kPa)，二氧化碳分壓高于50mmHg引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 一、護(hù)理措施 1 ．急性呼吸衰竭應(yīng)絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動。 2 ．進(jìn)富有營養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼，以保證足夠熱量及水的攝人。 3 ．病情觀察：除定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔變化及唇、指(趾

23、)甲發(fā)給外，特別注意以下幾項(xiàng)指標(biāo)： (l)神志：對缺氧伴二氧化碳儲留病人，在吸氧過程中，應(yīng)密切觀察神志的細(xì)小變化，注意有無呼吸抑制。 (2)呼吸：注意呼吸的節(jié)律、快慢、深淺變化。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)師。 (3)痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應(yīng)及時通知醫(yī)師，留標(biāo)本送檢。 4 ．氧氣療法：依病情及病理、生理特點(diǎn)，采取不同給氧方式，爭取短時間內(nèi)使氧分壓高于50mmHg，氧飽和度在80％以上。 5 ．保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵其咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰，每次吸痰時間不超過巧秒，防止缺氧窒息。 6 ．觀察呼吸興奮劑作用

24、：如給藥過快、過多，可出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞強(qiáng)烈興奮后轉(zhuǎn)人抑制，應(yīng)減藥或停藥。 7 糾正酸中毒：使用5％碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳儲留表現(xiàn)。 8 ．糾正肺水腫：應(yīng)用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時，靜脈點(diǎn)滴不宜過快、過多。 9 ．病情危重、長期臥床者，應(yīng)做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理。做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄出人量。 10 ．備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。 11 ．應(yīng)用呼吸器病人的護(hù)理 (1)熟悉呼吸器性能，呼吸器發(fā)生故障或病情變化時，采取有效的應(yīng)急措施。 (2)嚴(yán)密觀察

25、：①觀察病人自主呼吸的恢復(fù)和均勻程度，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比；②觀察病人有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。注意有無通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安及管道銜接處是否漏氣；③監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣可使心排出量減少，血壓下降。如心功熊改善，心率、血壓平穩(wěn)，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當(dāng)。 (3)保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40％以下，及時吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脫落。 (4)預(yù)防并發(fā)癥：①注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；②監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化，防止缺氧、低血壓、休克的發(fā)生。 12．出院指導(dǎo) (l)注意休息，生活

26、規(guī)律，戒煙、酒，少去人多的場所。 (2)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動。 (3)加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。 (4)堅持呼吸鍛煉，改善肺功能。 二、主要護(hù)理問題 1 ．氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關(guān)。 2 ．清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關(guān)。 3 ．生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關(guān)。 4 ．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān)。 5 ．活動無耐力：與疾病致體力下降有關(guān)。 6 ．焦慮／恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 7 ．便秘：與長期臥床致腸蠕動減慢有關(guān)。 8 ．語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關(guān)。 9 ．有皮膚完整性受損的

27、危險：與長期臥床有關(guān)。 心肌梗死護(hù)理 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 一、護(hù)理措施 1 ．人院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能住單間，因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救物品及藥品，便于搶救。 2 ．立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可每隔5分鐘重復(fù)給予。同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。 3 ．急性期（發(fā)病后的前3日）要絕對臥床，盡量少搬動病人，非搬動不可時應(yīng)輕

28、慢平穩(wěn)。協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張及刺激。無并發(fā)癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。 4 ．給予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律、呼吸、血壓。應(yīng)用三硝時注意血壓變化；應(yīng)用利多卡因時應(yīng)注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常隨時記錄，以便及時處理，減少死亡率。 5 ?給予持續(xù)低流量吸氧（2?3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。 6 .準(zhǔn)確記錄出入量，如量不足或過多，尿量V30ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)師。、 7 ．保持排便通暢，病人長期臥床及不習(xí)慣床上排便，常會導(dǎo)致便秘，因此，常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便用力而突然發(fā)生意外、

29、 8 .前3日應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到低鹽（2g/d）、低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)、 9 .觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)（如心衰、休克、心律失常），隨時做好搶救工作、 10 .急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴，擔(dān)心以后能否正常工作生活，應(yīng)給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時保證足夠的睡眠、 二、主要護(hù)理問題 1 .疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)、 2 .心排出量減少：與再灌注性心律失常有關(guān)、 3 .體溫過高：與心梗后吸收熱有關(guān)

30、、 4 .潛在并發(fā)癥：碎死，與心臟破裂或心律失常等有關(guān)、 5 .自理能力缺陷：與醫(yī)囑限制活動、長期補(bǔ)液或疼痛有關(guān)、 6 .焦慮：與缺乏相關(guān)疾病知識及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)、 7 .知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)、 心力衰竭護(hù)理 心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下，原發(fā)的心臟損害引起心排出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和／或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。 一、護(hù)理措施 1 ．環(huán)境：盡量安排病人住單人房間，加床擋，保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度、濕度以利病人休息。 2 ．體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或四肢輪扎，減少回心血

31、量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。 3 ．皮膚情況：保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊褥瘡墊，每2小時翻身l次，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。 4 ．病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。 5 ．出人量：嚴(yán)格記錄24小時出入量。攝人量包括由口攝液、靜脈補(bǔ)液；排出量包括尿量、嘔吐物與引流液，必要時限制人量，補(bǔ)液可采用混合濃縮法以減少攝入量。每日測量腹圍及定時測體重，以了解體內(nèi)液體滯留情況，攝人量過多或過少均應(yīng)通知醫(yī)師。 6 ．鎮(zhèn)靜：心衰病人多有煩躁不安，要經(jīng)常巡視病人，安慰病人，減輕病人的焦慮。必要時遵醫(yī)囑予地西伴（原稱安定）或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀（但應(yīng)注意嗎

32、啡會引起呼吸抑制，應(yīng)監(jiān)測病人呼吸狀況）。 7 ．用藥護(hù)理 （l）利尿劑：盡量在白天用，防止病人夜尿過多，影響睡眠。用強(qiáng)利尿劑時注意電解質(zhì)情況，并定期復(fù)查，防止低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。肌內(nèi)注射應(yīng)避開水腫部位。 （2）洋地黃類：定期復(fù)查藥物濃度，用藥前先測心率，V60次/分，應(yīng)停藥并通知醫(yī)師。靜推去乙酞毛花昔時，速度要慢，并有第2人聽心率，觀察用藥反應(yīng)。 （3）血管擴(kuò)張劑：應(yīng)用硝普鈉時應(yīng)避光，每4?6小時更換藥物1次，以免影響療效。同時監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生。 8 ．吸氧：用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，急性期4?6L/min，在濕化瓶中加入70％酒精，以消除泡沫。慢性心衰2?3L/min，

33、以改善缺氧，并監(jiān)測血氧濃度及血?dú)庾兓? 9 ．補(bǔ)液速度：速度不可過快（20?40滴/分），不可過多。防止發(fā)生急性肺水腫。 10 ．飲食：飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，避免進(jìn)食腌漬類、罐頭、奶酪等食品。 11 ．休息：臥床期間應(yīng)協(xié)助并滿足病人的生活需要。 12 ．活動：每日進(jìn)行適量的活動，開始在室內(nèi)活動，逐漸到病房內(nèi)活動，循序漸進(jìn)，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為度。 13 ．心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安、緊張恐懼、悲觀失望等，以致加重病情，因此，要鼓勵、支持病人，講明心理因素對疾病的影響，增強(qiáng)其治療信心。 二、主要護(hù)理問題 1

34、．氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)。 2 ．活動無耐力：與心排出量減少，氧氣供需失衡有關(guān)。 3 ．心排出量減少：與心肌功能不良有關(guān)。 4 ．睡眠型態(tài)紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關(guān)。 5 ．有皮膚完整性受損危險：與水腫、活動受限有關(guān)。 6 ．知識缺乏：與特定信息來源受限有關(guān)。 心律失常護(hù)理 心律失常是心臟激動起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常，臨床上按心律失常的快慢分為快速性和緩慢性兩大類。 一、護(hù)理措施 1 ．心臟病患者幾乎都有不同程度的心律失常，發(fā)生心律失常時患者感到心前區(qū)不適、心悸，或心電圖明顯改變。觀察心律失常的類型，防止向嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)化。2．心律

35、失?；颊呷嗽汉髴?yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測其心率變化和心律的類型。 3 ．認(rèn)真監(jiān)測患者的生命體征，測量脈搏要同時聽心音，以便發(fā)現(xiàn)心律失常。 4 ．查明心律失常的誘因及原發(fā)病，讓患者保持安靜。 5 ．注意電解質(zhì)的平衡，尤其應(yīng)注意血清鉀的測定。 6 ．病人隨時可能出現(xiàn)心室顫動、心臟驟停，故必須準(zhǔn)備好電除顫器，并將其預(yù)先充電備用。 7 ．每日清點(diǎn)急救用品1次，備齊急救物品及藥物。 8 ．發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)立即報告醫(yī)師并做適當(dāng)處理： (1)室性期前收縮。 (2)連發(fā)性室性期前收縮。 (3)多源性室性期前收縮。 (4)每分鐘5次以上的室性期前收縮。 (5)室性心動過速。 腦梗死護(hù)理 腦

36、梗死又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?、動腦粥樣硬化。臨床特點(diǎn)是起病緩慢，常在夜間血流緩慢時和血壓低時發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10多小時或1?2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)人顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。突然發(fā)病，且病情發(fā)展迅速。一般病人意識清楚，可有偏癱、失語、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者可有腦水腫、顱壓增高、昏迷等。 一、護(hù)理措施 1 ．腦梗死急性期

37、絕對臥床休息，頭位不宜過高，以利于腦部血液供應(yīng)。 2 ．注意保持呼吸道通暢，防止誤吸，并發(fā)肺部感染者，定時更換臥位、拍背、吸痰，防止痰液墜積。 3 ．注意病人四肢出現(xiàn)多發(fā)性栓塞的可能，給病人翻身或活動肢體時，注意四肢動脈血管搏動情況及皮膚溫度、顏色有否改變，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。 4 ．加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每天給病人擦澡1次，2?3小時翻身1次，床鋪要干凈，及時更換尿墊，防止壓瘡的發(fā)生。 5 ．飲食方面：進(jìn)食高蛋白、易消化食物。多食含粗纖維食物，防止發(fā)生便秘。 6 ．臥床期間應(yīng)保持病人排便通暢，定時按摩腹部，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 7 ．病人在床上活動時，要加床擋防止墜床。 8 ．對癱瘓肢

38、體應(yīng)早期進(jìn)行被動活動和按摩，病情穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵病人多做主動鍛煉，并逐漸加大活動量，以防患肢攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直疼痛。促進(jìn)神經(jīng)活動功能恢復(fù)。失語病人應(yīng)鼓勵并加強(qiáng)語言功能方面的鍛煉，如從簡單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。 9 ．應(yīng)用抗凝藥物應(yīng)注意觀察有無出血傾向。 二、主要護(hù)理問題 1 ．潛在并發(fā)癥：出血，與溶栓治療有關(guān)。 2 ．生活自理能力缺陷：與肢體偏癱有關(guān)。 3 ．軀體移動障礙：與腦缺血，缺氧導(dǎo)致運(yùn)動功能受損有關(guān)。 4 ．有誤吸的危險：與吞咽困難有關(guān)。 5 ．語言溝通障礙：與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)。 6 ．有感染的危險：與長期臥床，吞咽功能障礙易引起墜積性肺炎有關(guān)。 7 ．便秘：與長期

39、臥床，腸蠕動減少有關(guān)。 8 ．有皮膚完整性受損的危險：與偏癱，感覺障礙有關(guān)。 腦出血護(hù)理 腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，可由多種原因引起，‘但臨床多數(shù)病人主要源于高血壓、動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關(guān)。臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。急性期過后，又常留有不同程度的偏癱、失語，甚至腦軟化等后遺癥。 一、護(hù)理措施 1 ．隨時注意觀察病情變化，如意識、瞳孔的變化，定時監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，

40、發(fā)現(xiàn)異常(瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則、血壓高、脈搏緩慢)，及時報告醫(yī)師立即搶救。 2 .絕對臥床休息，取頭高位，15?30°，頭置冰袋可控制腦吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水 水腫，降低顱壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時動作要輕，盡量減少搬動，加床擋以防墜床。 3 ．神志清楚的病人，謝絕探視，以免情緒激動。 4 ．腦出血昏迷的病人24?48小時內(nèi)禁食，以防止嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸人性肺炎，以后按醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼。 5 ．加強(qiáng)尿便的護(hù)理：若病人有尿儲留或不能自行排尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿，并留置尿管，定時更換尿袋，注意無菌操作，每日沖洗會陰1?2次，便秘時定期給予通便藥或食用一些粗

41、纖維的食物，囑病人排便時勿用力過猛，以防再出血。 6 ．遵醫(yī)囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱壓，適當(dāng)使用降壓藥，使血壓保持在正常水平，防止血壓高引起再出血。 7 ．預(yù)防并發(fā)癥 (1)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日小擦澡1?2次，定時翻身，每2?3小時翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚要經(jīng)常檢查和按摩，防止發(fā)生壓瘡。 (2)加強(qiáng)呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護(hù)理每日1?2次，病人有咳痰困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐應(yīng)讓其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生肺炎。 8 ．急性期應(yīng)保持偏癱肢體的生理功能位置。恢復(fù)期應(yīng)鼓勵病人早期進(jìn)行被動活動和按摩，每日2?3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關(guān)節(jié)的強(qiáng)直疼痛，以促

42、進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對失語的病人應(yīng)進(jìn)行語言方面的鍛煉。 二、主要護(hù)理問題 1 ．疼痛：與顱壓增高有關(guān)。 2 ．生活自理能力缺陷：與限制活動臥床有關(guān)。 3 ．軀體移動障礙：與偏癱有關(guān)。 4 ．語言溝通障礙：與失語有關(guān)。 胃及十二指腸潰瘍護(hù)理 胃及十二指腸潰瘍是常見的消化道疾病。目前認(rèn)為，與胃酸分泌過多和精神神經(jīng)因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為上腹部節(jié)律性疼痛、惡心、嘔吐及排柏油樣便等。 一、護(hù)理措施 1 ．術(shù)前護(hù)理 (l)飲食：要少而精，如魚、蛋、乳、巧克力等，同時食用富含維生素的水果、蔬菜。主食以軟飯、面食為主，少食多餐。部分幽門梗阻患者可選用少量流食。并發(fā)出血、穿孔、完全幽門梗阻者要禁

43、食。 (2)洗胃：幽門梗阻病人術(shù)前3日用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫和炎癥。 2 ．術(shù)后護(hù)理 (1)同一般外科護(hù)理常規(guī)。 (2)胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢，定時沖洗胃管，妥善固定，嚴(yán)防脫出。囑病人不要將痰液咽下，以免阻塞胃管。觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量，并準(zhǔn)確記錄引流量。 (3)飲食：術(shù)后拔除胃管后，可少量飲水，每次4?5湯勺，2小時1次。如無不適反應(yīng)，第2日可進(jìn)流質(zhì)飲食，如糖水、桔汁，每次50?80ml。每日6次。第3日改為半流食，每次100?150ml,并避免選用脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為宜。如一切正常，第4日可食用稀粥等低脂肪半流食；逐漸食用軟飯，10?14日可食用普食。

44、主食與配菜都應(yīng)軟爛易于消化，每日5?6餐，忌食生、冷、油炸、刺激性及易脹氣的食物。 (4)并發(fā)癥的觀察：①出血，術(shù)后24小時可以從胃管內(nèi)抽暗紅色胃液，一般不超過300m1，并逐漸減少。如胃管內(nèi)短時間大量引出鮮紅色胃液，病人頭昏、脈快、惡心、嘔吐、黑便、血壓下降應(yīng)考慮胃內(nèi)出血；②傾倒綜合征：由于胃大部切除后喪失了幽門括約肌，食物失去控制，未與胃液充分混合即過快地進(jìn)人空腸，因滲透作用將大量體液“吸收”回腸組織，使循環(huán)血量驟然下降，病人在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛、心悸、頭暈、出汗、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫。應(yīng)立即使患者平臥，數(shù)分鐘后可緩解。應(yīng)向病人解釋發(fā)生這種現(xiàn)象的原因。幫助病人調(diào)節(jié)飲食種類，多食易消化食物

45、，控制糖類的攝人。指導(dǎo)病人取半臥位緩慢進(jìn)食，進(jìn)餐時和進(jìn)餐后不要飲水。多數(shù)病人在0.5?l年內(nèi)能逐漸緩解。 (5)健康指導(dǎo)：①飲食要有規(guī)律，1個月內(nèi)少食多餐，以后逐漸減少餐次，適應(yīng)正常進(jìn)餐時間；②禁煙酒，禁辛辣；③生活有規(guī)律，保持良好心情，情緒穩(wěn)定；④注意勞逸結(jié)合。二、主要護(hù)理問題 1 ．體液不足：與急性穿孔、大出血、幽門梗阻引起的失血、失液有關(guān)。 2 ．疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān)。 3 ．生活自理能力缺陷：與術(shù)后留置引流管有關(guān)。 4 ．活動無耐力：與術(shù)后長時間臥床、禁食有關(guān)。 5 ．知識缺乏：與缺乏術(shù)后飲食知識有關(guān)。 膽石癥護(hù)理 膽石形成的原因目前尚不明確，可能與代謝失調(diào)或膽管感染有

46、關(guān)。膽石癥分膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽石癥常伴有炎癥。臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，有時伴有黃疽。 一、護(hù)理措施 1．術(shù)前護(hù)理 (l)飲食：指導(dǎo)病人選用低脂肪、高蛋白質(zhì)、高糖飲食。因?yàn)橹撅嬍晨纱龠M(jìn)膽囊收縮排出膽汁，加劇疼痛。 (2)術(shù)前用藥：嚴(yán)重的膽石癥發(fā)作性疼痛可使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑，但應(yīng)避免使用嗎啡，因嗎啡有收縮膽總管的作用，可加重病情。 (3)病情觀察：應(yīng)注意觀察膽石癥急性發(fā)作病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及腹痛情況，及時發(fā)現(xiàn)有無感染性休克征兆。注意病人皮膚有無黃染及糞便顏色變化，以確定有無膽管梗阻。 2．術(shù)后護(hù)理 (l)癥狀觀察及護(hù)理：定時監(jiān)測病人生命

47、體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時補(bǔ)充液體，保持出人量平衡。 (2)T形管護(hù)理：膽總管切開放置T形管的目的是為了引流膽汁，使膽管減壓：①T形管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、脫落；②保持T形管無菌，每日更換引流袋，下地活動時引流袋應(yīng)低于膽囊水平，避免膽汁回流；③觀察并記錄每日膽汁引流量、顏色及性質(zhì)，防止膽汁淤積引起感染；④拔管：如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無沉渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀，術(shù)后10?14天可夾閉管道。開始每天夾閉2?3小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程中要觀察病人有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疽等。經(jīng)T形管造影顯示膽管通暢后，再

48、引流2?3日，以及時排出造影劑。經(jīng)觀察無特殊反應(yīng)，可拔除T形管。 (3)健康指導(dǎo)：進(jìn)少油膩、高維生素、低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。 (4)適當(dāng)體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。 二、主要護(hù)理問題 1 ．疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。 2 ．生活自理能力缺陷：與術(shù)后放置引流管有關(guān)。 3 ．知識缺乏：與缺乏術(shù)后飲食保健知識有關(guān)。 直腸癌護(hù)理 直腸癌病因尚不明確，可能與腸內(nèi)息肉、炎癥刺激、飲食習(xí)慣及遺傳因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為便血、排便習(xí)慣改變、腹痛、腹脹及糞便變形變細(xì)，晚期可出現(xiàn)貧血及消瘦等癥狀如侵犯膀胱可有排尿不暢，如肝轉(zhuǎn)移則有肝大、腹腔積液及黃疸等癥狀。 一、護(hù)理措施

49、1 ．術(shù)前護(hù)理 (l)心理護(hù)理：大多數(shù)直腸癌根治術(shù)病人腹部帶有永久性人工肛門，病人對此顧慮重重，情緒低落。應(yīng)給予健康指導(dǎo)，消除思想顧慮，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立信心，配合治療。 (2)腸道準(zhǔn)備：充分的腸道準(zhǔn)備非常重要，可以增加手術(shù)成功率和安全度。具體步驟為：①術(shù)前3日服用抗生素和瀉藥(慶大霉素8萬U,tid；40%硫酸鎂40ml,bid)，年老體弱者可服用石蠟油50ml,bid，以抑制腸道細(xì)菌、預(yù)防術(shù)后感染和有效的清潔腸道；②術(shù)前l(fā)日禁食，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，根據(jù)病人情況進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，無梗阻者可行全消化道灌洗，有梗阻者行清潔洗腸。注意腸道準(zhǔn)備過程中病情變化，防止患者虛脫。 2 ．術(shù)后護(hù)理 (l)密切

50、觀察病情變化：直腸癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，出血較多一，要注意傷口滲出及引流情況，必要時給予心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。 (2)預(yù)防傷口感染：保持床單位清潔，如有污染，及時更換。結(jié)腸造屢口與傷口之間，用塑料薄膜妥善隔開。肛門部切口可用稀釋絡(luò)合碘或高錳酸鉀溶液(1:5000)坐浴。 (3)結(jié)腸造痿護(hù)理：結(jié)腸造痿于手術(shù)后2?3日開放，指導(dǎo)病人學(xué)會自我護(hù)理：①皮膚護(hù)理：用清水洗凈造瘺口周圍皮膚涂抹氧化鋅膏，防止皮膚紅腫、破潰，保持皮膚的完整性；②假肛袋的使用：要準(zhǔn)備幾個交替使用(有條件可使用一次性假肛袋)，注意及時清理，避免感染和臭氣；③掌握適當(dāng)?shù)幕顒訌?qiáng)度，避免增加腹壓，引起腸粘膜脫出；④癥狀觀察：結(jié)腸

51、造瘺常見的并發(fā)癥有瘺口狹窄、造瘺腸端壞死、瘺口腸管回縮及瘺口水腫。要注意觀察糞便數(shù)量、形態(tài)及瘺口形態(tài)及變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 (4)導(dǎo)尿管護(hù)理：為防止術(shù)中輸尿管及膀胱損傷，防止直腸切除術(shù)后膀胱后傾所致的尿儲留，術(shù)前置導(dǎo)尿管，術(shù)后要留置尿管5?10日。期間應(yīng)保持會陰部清潔。拔管前應(yīng)先夾閉尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱張力，膀胱功能恢復(fù)后方可拔管。 (5)健康指導(dǎo)：①飲食：出院后進(jìn)食要有規(guī)律。應(yīng)選用易消，化的少渣食物，避免過稀和粗纖維較多的食物。以豆制品、蛋類、魚類為好。水果和蔬菜易使糞便變稀及次數(shù)增多可食用菜湯和果汁；②排便：鍛煉每日定時排便，逐漸養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣；③病人要自我監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)人工

52、肛門狹窄或排便困難應(yīng)及時就診。 二、主要護(hù)理問題 1 焦慮：與擔(dān)心手術(shù)后留置假肛有關(guān)。 2 ．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與便血有關(guān)。 3 ．疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。 4 ．生活自理能力缺陷(如廁、洗漱、更衣)：與術(shù)后留置引流管及使用假肛有關(guān)。 5 ．自我形象紊亂：與永久性人工肛門有關(guān)。 6 ．知識缺乏：與缺乏人工肛門護(hù)理知識有關(guān)。 食管賁門癌護(hù)理 食管癌長自食管粘膜，多數(shù)為鱗狀上皮細(xì)胞癌。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，反流誤吸入氣管則并發(fā)肺炎，梗阻嚴(yán)重者呼氣時有惡臭味，食欲降低、消瘦。 一、護(hù)理措施 1．術(shù)前護(hù)理 (l)改善營養(yǎng)狀況：囑患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、少纖維流食、半

53、流食，不能進(jìn)食者行胃腸外營養(yǎng)支持或空腸造瘺灌注營養(yǎng)素。 (2)口臭患者應(yīng)給予口腔護(hù)理，嘔吐后立即漱口。 (3)向患者講述鼻胃管的作用，飲食及開胸手術(shù)的注意事項(xiàng)。 2 ．術(shù)后護(hù)理 (l)胃腸減壓、胃管的監(jiān)護(hù)：術(shù)后6?12小時從胃管可吸出少量血性液體，術(shù)后第1個24小時引流量為100?200ml,第2個24小時約300ml,如引出大量血性液體，應(yīng)降低吸引力并報告醫(yī)師；引流不暢時，用無菌生理鹽水5ml沖洗胃管，無效時報告醫(yī)師處理。持續(xù)胃腸減壓3?4日，肛門排氣后拔除胃管。 (2)飲食護(hù)理：胃腸蠕動未恢復(fù)前禁水、禁食，靜脈補(bǔ)液(體重50kg)2500?3000ml/d,24小時持續(xù)補(bǔ)液。胃管

54、拔除后可少量飲水，如2小時后無吻合口屢癥狀，術(shù)后5?6日開始進(jìn)清流，每次100ml，每日6次。術(shù)后10日進(jìn)流食，術(shù)后15日進(jìn)半流食。 (3)觀察吻合口痊癥狀：如有呼吸困難、胸腔積液及全身中毒等癥狀，應(yīng)立即禁食、引流、抗炎及給予靜脈營養(yǎng)支持。 (4)衛(wèi)生宣教：食管胃吻合術(shù)后，患者有胸悶或進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)少食多餐，1?2個月后癥狀可緩解；賁門癌切除術(shù)后，患者有返酸，囑其飯后2小時內(nèi)不宜臥床，睡眠時將枕頭墊高；有些患者進(jìn)食后嘔吐，重者應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)，待吻合口水腫消退后再進(jìn)食術(shù)后2個月出現(xiàn)下咽困難，應(yīng)造影排除吻合口狹窄；食管術(shù)后嚴(yán)禁暴飲、暴食或進(jìn)硬質(zhì)塊狀食物，以免吻合口梗阻。 二、主要

55、護(hù)理問題 1 ．疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。 2 ．清理呼吸道無效：與傷口疼痛不敢咳痰有關(guān)。 3 ．有體液不足的危險：與禁食、胃腸外營養(yǎng)有關(guān)。 4 ．潛在并發(fā)癥：吻合口屢。 5 ．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與癌性病變及禁食有關(guān)。 食管良性狹窄護(hù)理 食管良性狹窄是誤吞強(qiáng)酸、強(qiáng)堿后造成食管燒傷及食管炎或手術(shù)后引起的癱痕狹窄。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性下咽困難、消瘦、脫水征。 一、護(hù)理措施 1 ．術(shù)前護(hù)理 (l)誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿后，立即飲溫開水沖洗和稀釋化學(xué)制劑。燒傷嚴(yán)重者禁忌洗胃或飲水，以防后縱隔感染。 (2)加強(qiáng)體弱或消瘦患者營養(yǎng)，不能進(jìn)食者行胃腸外營養(yǎng) 2 ．術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后禁食2

56、4小時，以后可進(jìn)流食；如無不適、進(jìn)食通暢，可逐步過渡為半流食、普食；如仍進(jìn)食困難，延長禁食時間，并給予靜脈營養(yǎng)。 (2)術(shù)后發(fā)現(xiàn)嘔血，可用等滲冰鹽水200ml+去甲腎上腺素7mg，分4次經(jīng)胃管注人食管，用以止血。 (3)胃管護(hù)理見食管責(zé)門癌術(shù)后護(hù)理。 (4)衛(wèi)生宣教：囑患者不飲性質(zhì)不明的液體，勿暴飲暴食、進(jìn)食刺激性食物，飯后不宜劇烈活動。 二、主要護(hù)理問題 1 ．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與不能進(jìn)食有關(guān)。 2 ．有受傷的危險：與電解質(zhì)失衡有關(guān)。 顱腦損傷護(hù)理 顱腦損傷是暴力直接或間接作用子頭部引起顱骨及腦組織的損傷。可分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷。顱腦損傷臨床表現(xiàn)為意識障

57、礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癰發(fā)作、肢體癱瘓、 感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏。腦干損傷時可出現(xiàn)意識障礙、去大腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時發(fā)生腦疝危及生命。重度顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療方法。 一、護(hù)理措施 1．術(shù)前護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察病人生命體征及意識、瞳孔、肢體活動情況，及時判斷病人是否出現(xiàn)休克、腦疝。 (2)迅速建立靜脈通路，腦疝病人立即靜脈快速輸人脫水藥。 (3)積極做好手術(shù)前病人的各項(xiàng)工作，如剃頭、清潔頭部皮膚等。 (4)保持呼吸道通暢：重度顱腦損傷病人伴有不同程度意識障礙，應(yīng)采取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，

58、防止嘔吐物誤吸引起窒息。舌后墜阻塞呼吸道時，應(yīng)放置導(dǎo)氣管或用舌鉗將舌拉出，必要時可行氣管切開。 (5)糾正休克：開放性顱腦損傷引起失血性休克，應(yīng)使病人保持平臥，注意保暖，補(bǔ)充血容量。 (6)有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。 (7)預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)及時清創(chuàng)和常規(guī)應(yīng)用好東抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏和咳嗽，嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻以及經(jīng)鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染定時測體溫，密切觀察有無顱內(nèi)感染征象。 2 ．術(shù)后護(hù)理 (1)臥位：術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15?30°，以利于靜脈回流，減輕腦水

59、腫。 (2)生命體征的觀察：定時監(jiān)測意識、瞳孔、呼吸、血壓等，做好記錄。 (3)高熱護(hù)理：感染或腦損傷均引起高熱，應(yīng)查明原因。體溫高時應(yīng)及時給予降溫，保持體溫在正常或接近正常范圍內(nèi)?？刹捎盟幬锛拔锢斫禍?。對中樞性高熱多以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰水灌腸、冰水洗胃或應(yīng)用冰毯；必要時行低溫冬眠療法。 (4)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理?；杳圆∪艘⒁獗Ｅ〞r拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時翻身，保持床單清潔、干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，防止豪發(fā)生壓瘡。躁動病人謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，給予適當(dāng)事約束，防止墜床及意外發(fā)生。 (5)冬眠的護(hù)理：冬眠療法是采用冬眠藥

60、物和物理降溫的方鬢法使機(jī)體處于低溫狀態(tài)。廣泛腦挫裂傷、腦干及丘腦下部損傷伴篡有中樞高熱者，采用此療法，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、安眠、減低腦組織新瞥陳代謝、提高腦組織對缺氧的耐受力，以保護(hù)受傷腦組織，減輕腦水腫。常用藥物有冬眠I號、II號、W號合劑。護(hù)理時應(yīng)注意： 1 ）遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)亩吆蟿?，待自主神?jīng)受到充分阻滯、機(jī)體御寒反應(yīng)消除，病人 進(jìn)人昏睡狀態(tài)后，再加用物理降溫措施。因?yàn)闆]有冬眠藥物的保護(hù)，36°C以下的體溫可使機(jī)體產(chǎn)生寒戰(zhàn)，增加機(jī)體耗氧，并消耗熱能。降溫以肛溫32?34C為宜，冬眠時間一般為3?5日。 2 ）病人房間應(yīng)保持安靜，光線較暗，室溫在18?20C。有專人看護(hù)，并備好急救藥品和物

61、品。病人應(yīng)平臥，搬動病人或翻身時，動作要輕柔、緩慢，以防止發(fā)生體位性低血壓。 3 ）治療前觀察并記錄病人的生命體征、意識及瞳孔等，以比較治療前后癥狀變化。治療期間嚴(yán)密觀察病情，特別是血壓和體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施。 4 ）冬眠藥物最好經(jīng)靜脈滴注，以便通過滴速的調(diào)節(jié)控制冬眠的深度，使體溫穩(wěn)定在治療要求的范圍內(nèi)。 5 ）保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背、霧化吸入，以防止肺炎發(fā)生；仔細(xì)觀察皮膚及肢體末端的血液循環(huán)情況，并給予按摩以防止發(fā)生凍傷及壓瘡等并發(fā)窟。 6 ）停止冬眠治療時，應(yīng)首先停止物理降溫，再停止冬眠藥物。停止冬眠措施后，病人體溫會自然升高，當(dāng)藥物蓄積致使復(fù)溫困難時，可使用熱

62、水袋等方法復(fù)溫。 （6）營養(yǎng)支持：顱腦外傷或術(shù)后采用靜脈補(bǔ)充熱量，補(bǔ)液總量一般不宜超過1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展。以后可根據(jù)病人的意識狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。 二、主要護(hù)理問題 1 ．有受傷的危險：與癲癰發(fā)作腦挫裂傷有關(guān)。 2 ．腦組織灌注異常：與腦水腫有關(guān)。 3 ．生活自理能力部分缺陷：與長期臥床、補(bǔ)液有關(guān)。 4 ．潛在并發(fā)癥：出血，與手術(shù)損傷有關(guān)。 5 ．疼痛：與術(shù)后致痛物質(zhì)刺激有關(guān)。 6 ．軀體移動障礙：與外傷所致腦損傷有關(guān)。 7 ．清理呼吸道無效：與長期臥床機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 8 ．有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。 腦出血外科護(hù)理

63、 腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。主要發(fā)生于高血壓和動脈硬化的病人。腦出血多發(fā)生于55歲以上的老年人，多數(shù)病人有高血莊史。常在情緒激動或活動用力時突然發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱及不同程度昏迷等。 一、護(hù)理措施 1．術(shù)前護(hù)理：參見神經(jīng)科部分第一章第三節(jié)“腦出血護(hù)理”相關(guān)內(nèi)容。 2．術(shù)后護(hù)理 (l)臥位：病人清醒后抬高床頭巧?300，以利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱壓。 (2)病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是意識及瞳孔的變化。術(shù)后24小時內(nèi)易再次腦出血，當(dāng)病人意識障礙繼續(xù)加重，同時脈搏緩慢，血壓升高，要考慮再次腦出血可能，應(yīng)及時通知醫(yī)師。 (3)應(yīng)用脫水劑的注意事項(xiàng)：臨床常用的脫水

64、劑一般是20％甘露醇，滴注時注意速度，一般20%甘露醇250nil應(yīng)在20-30分鐘內(nèi)輸完，防止藥液滲漏于血管外，以免造成皮下組織壞死；不可與其他藥液混用；血壓過低時禁止使用。 (4)血腫腔引流的護(hù)理：注意引流液量的變化，若引流量突然增多，應(yīng)考慮再次腦出血。 (5)保持出人量平衡：術(shù)后注意補(bǔ)液速度不宜過快，根據(jù)出量補(bǔ)充人量，以免入量過多，加重腦水腫。 (6)功能鍛煉：術(shù)后病人常出現(xiàn)偏癱和失語，加強(qiáng)病人的肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動活動，進(jìn)行肌肉按摩，防止肌肉萎縮。 二、主要護(hù)理問題 1 ．疼痛：與顱內(nèi)血腫壓迫有關(guān)。 2 ．生活自理能力缺陷：與長期臥床有關(guān)。 3

65、．腦組織灌注異常：與術(shù)后腦水腫有關(guān)。 4 ．有皮膚完整性受損的危險：與昏迷、術(shù)后長期臥床有關(guān)。 5 ．軀體移動障礙：與出血所致腦損傷有關(guān)。 6 ．清理呼吸道無效：與長期臥床機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。 7 ．有受傷的危險：與術(shù)后癲癰發(fā)作有關(guān)。 心肺腦復(fù)蘇的急救護(hù)理 心臟驟停是指心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。心臟性粹死是指心臟原因引起的無法預(yù)測的自然死亡?；颊哌^去可有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內(nèi)(也有規(guī)定24小時，但以1小時最為常用)，心臟射血功能突然終止，即心臟驟停，導(dǎo)致腦血流中斷，出現(xiàn)意識喪失，患者如經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)

66、生生物學(xué)死亡。 一、急救護(hù)理措施 （一）復(fù)蘇的護(hù)理措施 1．心肺腦復(fù)蘇是一個連貫的、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個時期應(yīng)緊密結(jié)合，不間斷進(jìn)行。首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。 2 ．盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時首選肘正中靜脈，距心‘臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。 3 ．對于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。一般首次能量即可給予最大能量。如室顫為細(xì)顫，除顫前應(yīng)給予0.1%腎上腺素lmg,使之轉(zhuǎn)為粗顫后再行電除顫。如除顫不成功應(yīng)立即給予胸外心臟按壓。 4 ．復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，只有在開胸心臟擠壓的可見條件下才可選擇心內(nèi)注射給藥。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。 5 ．建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出人量及生命體征等。 （二）復(fù)蘇后的護(hù)理措施 1 ．密切監(jiān)測生命體征變化，觀察有無呼吸急促皮膚潮紅、多汗和二氧化碳儲留而致酸中毒