《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 第一、二、三節(jié)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 第一、二、三節(jié)（25頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、第四十章 膽道疾病第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 影像學檢查第三節(jié) 膽道畸形重點難點熟悉掌握膽道系統(tǒng)影像學檢查的應用原則膽道系統(tǒng)的應用解剖及生理功能 解剖生理概要第一節(jié) 作者:張學文單位:吉林大學第二醫(yī)院（一）肝內膽管（二）肝外膽道 外科學（第9版）一、膽道系統(tǒng)的應用解剖 肝外膽道由左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管組成 左、右肝管，門靜脈左、右支和肝動脈左、右支等出入肝門 結構稱為肝蒂，走行于肝十二指腸韌帶內 起自毛細膽管，匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管肝十二指腸韌帶內的重要結構（三）膽道的血管、淋巴和神經（四）膽道的結構外科學（第9版）膽囊三角 膽囊管、肝總管、肝下緣

2、所構成的三角區(qū)稱為膽囊三角（Calot 三角）膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管常在此區(qū)穿過，膽道手術時應特別注意一、膽道系統(tǒng)的應用解剖外科學（第9版）1.膽汁的分泌和功能2.膽汁分泌的調節(jié)3.膽汁的代謝（一）膽汁的生成、分泌和代謝 （二）膽管的生理功能1.濃縮儲存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能（三）膽囊的生理功能膽管的生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，由膽囊和 Oddi 括約肌協調完成二、膽道系統(tǒng)的生理功能影像學檢查第二節(jié) 作者:張學文單位:吉林大學第二醫(yī)院外科學（第9版）（一）超聲檢查超聲因其無創(chuàng)、簡便，是診斷膽道疾病的首選方法（二）X線檢查（三）經皮肝穿刺膽管造影和經皮肝穿刺膽管引流（四）內鏡

3、逆行胰膽管造影（五）術中及術后膽管造影（六）核素掃描檢查（七）膽道鏡檢查（八）CT（九）MRI和磁共振膽胰管成像（MRCP）（十）內鏡超聲檢查（EUS）膽道畸形第三節(jié) 作者:劉彤單位:天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（一）病因1.先天性發(fā)育畸形學說，胚胎期23個月時發(fā)育障礙，膽管無空泡化或空泡化不完全，則形成膽道全部或部分閉鎖 2.與染色體異常有關，常合并下腔靜脈缺如、門靜脈異位、內臟易位等畸形3.與病毒感染、炎癥反應、自身免疫或膽管缺血有關，并發(fā)現膽道閉鎖與硬化性膽管炎有相似的疾病過程 一、膽道閉鎖外科學（第9版）1.膽道梗阻造成肝臟淤膽腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝細胞損害致肝功能異常 2.梗阻不能及時

4、解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變 3.肝外膽道閉鎖主要分為三型：型，只涉及膽總管型，肝膽管閉鎖型，肝門部膽管閉鎖，最為常見（二）病理及分型外科學（第9版）肝外膽道閉鎖分型1.黃疸（1）梗阻性黃疽是本病突出表現（2）病兒出生12周后，新生兒生理性黃疸加重，呈進行性加深，鞏膜和皮膚由金黃變?yōu)榫G褐或暗綠色（3）大便漸為陶土色，尿色加深呈濃茶樣，皮膚有瘙癢抓痕 2.營養(yǎng)及發(fā)育不良（1）初期病兒情況良好，營養(yǎng)發(fā)育正常，表現與黃疸程度不相符（2）隨后一般情況逐漸惡化，至34個月時出現營養(yǎng)不良、貧血、發(fā)育遲緩、反應遲鈍等（三）臨床表現外科學（第9版）3.肝脾大（1）出生時肝臟正常，隨病情發(fā)展

5、而呈進行性腫大（2）23個月發(fā)展為膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥，出血傾向及凝血功能障 （3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，嚴重時死亡（三）臨床表現外科學（第9版）1.出生后12個月出現持續(xù)性黃疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝腫大者均應懷疑本病 2.以下有助于確診（1）黃疸超過34周仍呈進行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療無反應；以直接膽紅素升高為主的血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升（2）十二指腸引流液內無膽汁 （3）超聲檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如 （4）99mTc-EHIDA 掃描腸內無核素顯示 （5）ERCP 和 MRCP 能顯示膽管閉鎖（四）診斷與鑒別外科學（第9版）3.需

6、鑒別的疾病（1）與新生兒肝炎、溶血病、藥物（維生素K）和膽汁濃縮、排出不暢而致暫時性黃疽（2）上述疾病經12個月利膽或激素治療后黃疸逐漸減輕至消退。超聲檢查、MRCP或ERCP檢查對鑒別診斷有幫助（四）診斷與鑒別外科學（第9版）手術治療是唯一有效治療方法1.手術時機：宜在出生后2個月進行，此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷2.手術方式（1）膽囊或肝外膽管與空腸行 Roux-en-Y 型吻合（2）Kasai 肝門-空腸吻合術（3）肝移植3.圍手術期處理（1）術前準備要充分，重點是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染和糾正出血傾向（2）密切觀察生命體征，防治水、電解質和酸堿平衡紊亂，廣譜抗生素防治感染，及時發(fā)現

7、和治療各種并發(fā)癥（五）治療外科學（第9版）膽道閉鎖Kasai手術示意圖（一）病因膽管壁先天性發(fā)育不良及膽管末端狹窄或閉鎖是發(fā)病的基本因素 1.先天性胰膽管合流異常：胚胎期膽總管、胰管末端分開，或膽總管以直角進人胰管，或胰管在壺腹上方匯入膽管，胰液返流入膽管致內膜受損，發(fā)生纖維性變，導致膽總管囊性擴張 2.先天性膽道發(fā)育不良：胚胎期，原始膽管增殖為索狀，以后再空泡化貫通，如膽管上皮過度空泡化，可致膽管壁薄弱而發(fā)生囊性擴張 3.遺傳因素：本病女性發(fā)病率明顯高于男性，有人認為與性染色體有關 二、先天性膽管擴張癥外科學（第9版）根據膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：型：囊性擴張。最常見，約占9

8、0%?？衫奂案慰偣堋⒛懣偣艿娜炕虿糠?，膽管呈球狀或葫蘆狀擴張，直徑最大者可達25cm，擴張部遠端膽管嚴重狹窄。膽囊管一般與囊狀擴張匯合，其左右肝管及肝內膽管正常 型：憩室樣擴張。為膽總管側壁局限性擴張呈憩室樣膨出，臨床少見 型：膽總管十二指腸開口部囊性突出。膽總管末端十二指腸開口附近囊性擴張，脫垂墜入十二指腸腔內致膽管部分梗阻 型：肝內外膽管擴張。肝內膽管有大小不一的多發(fā)性囊性擴張，肝外膽管亦呈囊性擴張 型：肝內膽管擴張（Caroli?。８蝺饶懝芏喟l(fā)性囊性擴張伴肝纖維化，肝外膽管無擴張（二）病理及分型外科學（第9版）先天性膽管擴張癥分型外科學（第9版）腹痛、腹部包塊和黃疸三聯癥1.腹痛位于

9、右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疸呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊 2.合并感染時，可有黃疸加深、腹痛加重、腫塊觸痛，并有畏寒、發(fā)熱等表現 3.晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎（三）臨床表現外科學（第9版）1.對于有典型“三聯癥”及反復發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯癥”俱全者僅占20%30%，多數病人僅有其中12個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診 2.絕大多數囊腫可被超聲檢查或放射性核素掃描檢出，PTC、ERCP、MRCP等檢查對確診有幫助（四）診斷外科學（第9版）影像學檢查1.確診后應盡早手術2.完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效良好 3.完全切除囊腫困難時，可僅將囊腫黏膜完整剝離切除 4.對于并發(fā)嚴重感染或穿孔等病情危重者，可先采用囊腫外引流術，待癥狀控制、黃疽消退、一般情況改善后，再行二期囊腫切除和膽腸內引流術5.對于合并局限性肝內膽管擴張者，可同時行病變段肝切除術 6.如肝內膽管擴張病變累及全肝或已并發(fā)肝硬化，可考慮施行肝移植手術（五）治療外科學（第9版）1.膽道系統(tǒng)的應用解剖膽道分為肝內膽管和肝外膽道2.膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能，對膽汁排放入十二指腸起著重要的調節(jié)作用 3.膽道系統(tǒng)影像學檢查