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1、 第四章 老年人的心理護(hù)理 人到老年，生理功能開始衰退，出現(xiàn)視力、聽力下降，記憶力減退，行動遲緩等變化。這些生理變化往往導(dǎo)致老人悲觀失望、焦慮不安、精神不振、生活興趣降低等等，使老年生活質(zhì)量大大下降。研究老年人的心理健康問題，滿足老人的身心健康需要，提供優(yōu)質(zhì)的老年心理護(hù)理，提高老年人的生活質(zhì)量、健康素質(zhì)，已成為新世紀(jì)老年護(hù)理的重要目標(biāo)。因此，了解老年人心理活動的特點(diǎn)與變化規(guī)律，對于護(hù)理工作者理解和處理老年心理問題具有重要意義。 第1節(jié) 老年人的正常心理解剖特點(diǎn) 一、 老年人正常的心理解剖特點(diǎn) 老年期的心理變化伴隨著生理功能的退化而出現(xiàn)老化，研究老年人的心理特點(diǎn)主要從感知覺、

2、記憶、智力、思維等幾個方面進(jìn)行分析。 （一）感知覺下降 隨著年齡的增長，老年人的視覺逐漸老化，大多數(shù)人50歲后出現(xiàn)眼睛老花現(xiàn)象，這與老年人眼睛角膜變暗、瞳孔變小、晶狀體變厚、玻璃體渾濁等變化有關(guān)；老年人聽力下降，有的有明顯重聽，這與老年人中耳骨質(zhì)增生、聽覺系統(tǒng)血管萎縮、血流量減少及能量代謝率降低密切相關(guān)。另外，嗅覺、味覺等其他感覺，也都隨著衰老而減退。 （二）記憶力下降 記憶是指一個人感知或經(jīng)歷過的事情的印象在腦內(nèi)的識記、保持及恢復(fù)的一種心理過程。老年人的記憶特點(diǎn)是：老年人的記憶力隨著年齡增長逐漸下降，記憶速度變慢；有意記憶為主無意記憶為輔；有意記憶尚好，無意義的機(jī)械記憶較差；

3、再識能力尚好，回憶能力較差；遠(yuǎn)事記憶尚好，近事記憶較差。此外，老年記憶減退存在個體差異，出現(xiàn)有早有晚，速度有快有慢，程度有輕有重。因此，如果老年人注意自我保健，堅持適當(dāng)?shù)哪X力鍛煉和記憶訓(xùn)練，是可以延緩記憶減退的。 （三）智力衰退 智力是學(xué)習(xí)能力或?qū)嵺`獲得的能力，人的智力與個體因素（如身體狀況等），社會環(huán)境因素（文化水平、職業(yè)等）有關(guān)。老年人神經(jīng)系統(tǒng)變化主要是腦組織逐漸萎縮，腦重量減輕，體積變小，引起老年人智力降低。主要表現(xiàn)在操作智商有明顯的衰退而語言智商的衰退不明顯，尤其在分析、綜合、歸納、概括、判斷及推理方面的能力，會因多年生活的磨練和經(jīng)驗而顯得比青年人運(yùn)用的好。因此，老年人智力

4、發(fā)展存在不平衡趨勢，具有多維性和多向性特點(diǎn)，有很大的可塑性。老年人若加強(qiáng)體力、腦力鍛煉，保持良好的心態(tài)和良好的社會交往，戒除不良嗜好，這些都將有助于延緩老年人的智力衰退。 （四）思維 思維是人腦間接地、概括地對客觀事物的反映，是人類認(rèn)識過程的最高形式，是更為復(fù)雜的心理活動。在老化過程中，思維衰退出現(xiàn)較晚，尤其是與自己熟悉的專業(yè)相關(guān)的思維能力在年老時仍能保持。但是，老年人由于在感知和記憶方面的減退，在概念、邏輯推理和解決問題方面的能力有所衰退，尤其是思維的敏捷度、靈活性、流暢性、變通性及創(chuàng)造性比中青年期差。 二、 老年人的情感 情感是人們對于客觀事物態(tài)度的一種體驗。情感是一種復(fù)雜

5、的心理功能，與人的需要密切相關(guān)。人的需要得到滿足，便產(chǎn)生正性情緒，如高興、愉快等，對人的健康是有利的。如需要得不到滿足，則易產(chǎn)生負(fù)性情緒，如抑郁、焦慮等，易促發(fā)疾病或?qū)е虏∏閻夯Ｒ话銇碚f，若老年人的需要得到滿足，情緒是積極樂觀的，但如果老年人不能適應(yīng)已改變的社會角色、社會地位以及經(jīng)濟(jì)的變化等，就會產(chǎn)生消極情緒。老年人情感的變化主要取決于他所處的生活環(huán)境狀況、需要滿足的情況以及本人的文化素養(yǎng)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人生活條件的改善及保障，對離退休生活的快速適應(yīng)，老年人的情感活動與中青年的差別會越來越小。 三、老年人的性格 性格是指一個人對現(xiàn)實的穩(wěn)定的態(tài)度和與之相應(yīng)的習(xí)慣化的行為方式。具有

6、穩(wěn)定性、深刻性及特異性。 國外Reichard按照老年期的適應(yīng)情況，將老年人的個性特征（又叫人格特征）分為以下五種類型。 （一）成熟型 成熟型表現(xiàn)為有智慧，具有十分統(tǒng)一的人格，理解現(xiàn)實，對人生保持樂觀積極的態(tài)度，樂于參加社會活動及人際交往，寬厚待人，生活充實。 （二）安樂型 安樂型即隱居依賴性，滿足于現(xiàn)狀，胸?zé)o大志，對社會和他人不提什么奢望，在享受悠閑自得的生活同時，在物質(zhì)和精神上期待別人的援助和支持。 （三）裝甲型 這是一類自我防御較強(qiáng)的類型，對青年持嫉妒心理，往往用繁忙的活動來回避對老年期的展望和死的問題。 （四）憤怒型

7、 無法承認(rèn)自己已衰老這一事實，怨恨自己尚未達(dá)到人生的目標(biāo)，把自己的失敗歸咎于他人并表示出敵意和攻擊性。 （五）自我譴責(zé)型 把自己的不幸全歸咎于自己、譴責(zé)自己，對一切事物都持悲觀態(tài)度，孤獨(dú)壓抑，有時甚至走自殺之路。 第2節(jié) 老年常見的心理問題及護(hù)理 一、老年人常見的心理問題 (一)孤獨(dú)心理 許多老年人遵循傳統(tǒng)的中國文化重視天倫之樂，認(rèn)為兒孫滿堂是人生莫大的幸福，如若子女與其分居，則老人晚年理想生活落空，加上身體欠佳而活動減少，尤其是喪偶等精神刺激和實際上的陪伴照顧缺乏，會使老人感到孤獨(dú)無助，產(chǎn)生一種被拋棄、被冷落的感覺，常常顧影自憐、寂寞、傷感。孤獨(dú)對老人的健康是

8、不利的，動員與老人分居的子女要經(jīng)?？赐?、問候老人,與老人共同居住在一起的子女要善待老人，體貼老人。讓年幼的孫輩與老人共處和接近，給老人帶來莫大的生活樂趣和安慰。 （二）懷舊心理 老年人喜歡回憶往事，喜歡留戀舊日的同事與朋友，對有些人物和事件反復(fù)向人敘述，尤其是年輕時值得自豪與自慰的事，常在他人面前炫耀，以便從回憶中得到滿足和自尊。有的老人顯得啰嗦，說話多重復(fù)，過于小心謹(jǐn)慎，惟恐出錯；接觸老年人的人要耐心傾聽他們的講述，不要嫌棄他們的嘮叨，對他們所提及懷念的人與事，應(yīng)表示同情或贊許，不可對抗而激怒他們。 （三）自尊心理 老年人特別希望周圍的人尊敬他、恭順?biāo)?、服從他，尤其要求自己?/p>

9、子女及孫兒們的百依百順，稍有點(diǎn)不遂意，便不高興，甚至發(fā)脾氣。因此醫(yī)務(wù)人員和晚輩尊重、孝敬他們，稱呼要恰當(dāng)，言行要有禮貌，舉止文雅，非原則的事情對老年人的意見應(yīng)尊重或盡量多謙讓。 （四）疑病心理 有些老年人平日身體較健康，因而缺乏保健意識，不重視健康體檢，對身體的隱患掉以輕心，對身體出現(xiàn)的一些不適，不能及時引起警覺；或認(rèn)為自己年老無用，擔(dān)心再患病會被兒女嫌棄。所以當(dāng)身體不適時，強(qiáng)忍著不肯承認(rèn)自己有病，結(jié)果延誤了疾病的診斷和治療。還有一些老年人退休后日子清閑下來，注意力轉(zhuǎn)移，對自己的健康狀況開始倍加重視。稍有不適就精神緊張，憂慮重重，對生理性衰老，健康狀況的“自然滑坡”認(rèn)識不足，他們過分注意自

10、己的軀體健康和生理變化，對身體的偶爾不適感覺極為敏感，懷疑自己患了嚴(yán)重的軀體疾病或精神疾病。將正常的生理變化誤以為病理現(xiàn)象，到處求醫(yī)問藥，一再強(qiáng)化自己的疑病心理，從而產(chǎn)生不必要的緊張、苦悶、憂愁等。 （五）對衰老和疾病的恐懼心理 許多老年人進(jìn)入老年期后，感覺到衰老征兆時，都會感到一種惶恐不安，特別是體力下降，疾病逐漸出現(xiàn)和加重時，容易產(chǎn)生一種“垂暮感”，表現(xiàn)出對疾病的極其敏感。一方面內(nèi)心向往著健康長壽，另一方面又對已有的疾病缺乏治愈的信心，不能與醫(yī)護(hù)人員配合積極治療，加上考慮到生病后的經(jīng)濟(jì)承受能力、生活上可能出現(xiàn)的諸多不便、給親人及周圍的人帶來的麻煩，以及擔(dān)心疾病是否會導(dǎo)致死亡等等

11、，心情會變得郁悶不安，甚至產(chǎn)生惱怒的情緒。老年人內(nèi)心的矛盾情緒很容易受客觀環(huán)境的影響。如果老人感到旁人對他們冷淡、嫌棄，情緒就會變得消沉；如果家人及周圍人群對他們十分關(guān)懷、鼓勵，就會有效地增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。 二、老年人的心理護(hù)理 （一）老年人心理健康的標(biāo)準(zhǔn) 中國心理學(xué)家經(jīng)過科學(xué)研究，制定出老年人心理健康的標(biāo)準(zhǔn)： 1．感知覺尚好，判斷事物不常發(fā)生錯誤，稍有衰退者可以通過適當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行彌補(bǔ)，如戴眼鏡、使用助聽器等。 2．記憶力良好，不總是要人提醒該記住的重要事情，能輕松地記住一讀而過的7位數(shù)字。 3．邏輯思維健全，說話不顛三倒四，考慮問題、回答問題時條理清

12、楚明了。 4．想像力豐富，不拘于現(xiàn)有的框框，做的夢常常新奇有趣。 5．情感反應(yīng)適度，積極的情緒多于消極的情緒，不會事事感到緊張。 6．意志堅強(qiáng)，辦事有始有終，不輕易沖動，不常常抑郁，能經(jīng)得起悲痛和歡喜。 7．態(tài)度和藹可親，能常樂，能制怒。 8．人際關(guān)系良好，樂意幫助他人，也受到他人歡迎。 9．學(xué)習(xí)能力基本不變，始終堅持學(xué)習(xí)某一方面或幾個方面的知識或技能。 10．有正當(dāng)?shù)臉I(yè)余愛好。 11．與大多數(shù)人的心理活動基本保持一致，遵守社會公認(rèn)的道德觀念及倫理觀念。 12．保持正常的行為，能堅持正常的生活、學(xué)習(xí)、工作和活動，能有效地適應(yīng)社會環(huán)境的變

13、化。 （二）促進(jìn)和維護(hù)老年人的心理健康 影響老年人心理健康的因素是多方面的，有生理的，也有心理的。因此，要維護(hù)老年人的心理健康，老年人要重視自身的心理保健，具體方法如下： 1.勤于用腦，科學(xué)用腦 老年人不僅要勤用腦，而且還要根據(jù)其生理和心理特點(diǎn)，合理的用腦。每次用腦的時間不宜過長，因老年人的精力不如年輕人，易于疲勞，所以要量力而行，既要勤用，又要適量,老年人用腦的強(qiáng)度不能過分，不能太緊張，要適度。老年人學(xué)習(xí)、思考的內(nèi)容要多樣化，要交替合理安排學(xué)習(xí)、思考的內(nèi)容，這樣既可以達(dá)到勤用腦的目的，又可得到適當(dāng)?shù)男菹ⅲ岣咝?，延緩衰老? 2.保持樂觀而穩(wěn)定的情緒　人生在世，難免會遇到一些令人

14、不開心、不愉快，甚至是煩惱的事，老年人要使自己保持一種良好的心境，則需要自我調(diào)整。首先老年人應(yīng)樹立正確的世界觀、人生觀，要根據(jù)客觀現(xiàn)實，把對社會、對組織、對親友的期望值調(diào)整到恰當(dāng)程度，不能要求過高，以免失望，“知足常樂”，提高對生活的滿意度，保持良好心境。其次是去除消極因素，提高自控能力。另外，老年人要為自己找尋快樂，常言道：“心情愉悅百病消”，“笑一笑，十年少”，人在快樂的時候，能使人體的各系統(tǒng)都處在良好的功能狀態(tài)，人在快樂的思維中，感覺更靈敏，記憶力大大增加，心情也會變得輕松。所以，老年人應(yīng)主動去營造一種快樂，并且經(jīng)常保持一種快樂的心情。 3. 鼓勵老年人多參加社會活動，參加一些力所能及

15、的活動，同時社會要給予離退休老年人更多的關(guān)注。家庭要關(guān)心和尊重離退休老年人的生活權(quán)益，鼓勵老年人適當(dāng)參加老年協(xié)會或老年活動中心的活動，參與社會義務(wù)工作，做些老年人力所能及的事情，為兒孫分憂解愁，使家庭和睦。定期進(jìn)行檢查，及早發(fā)現(xiàn)急、慢性疾病的發(fā)生。 4.客觀對待事物　人到老年，如何面對退休、喪偶、疾病和死亡，需要老年人有正確的認(rèn)識和客觀地對待，只有這樣，心理才能得到平衡，身心才會健康。 第3節(jié) 老年焦慮癥的護(hù)理 一、概述 經(jīng)常看到有些老年人心煩意亂，坐臥不安，有的為一點(diǎn)小事而提心吊膽，緊張恐懼。這種現(xiàn)象在心理學(xué)上叫作焦慮，嚴(yán)重者稱為焦慮癥。老年焦慮癥是發(fā)生在老年期以焦慮、緊張

16、等情緒障礙伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動不安等為特征的一種病癥。焦慮癥的產(chǎn)生與機(jī)體的素質(zhì)和環(huán)境有密切的關(guān)系。因此，在確立診斷前需排除器質(zhì)性疾病引起的焦慮。護(hù)士在評估時，除觀察患者外顯的癥狀外，還需仔細(xì)聆聽患者對其精神、情緒的主觀描述，并應(yīng)用專業(yè)技術(shù)判斷患者目前的焦慮程度和可能的內(nèi)、外壓力源對患者日常生活所帶來的影響程度。 二、護(hù)理評估 （一）致病因素 1.心理社會因素 　心理因素和社會因素是發(fā)病的主要因素，輕微的挫折和不滿等精神因素可為誘發(fā)因素。心理分析學(xué)派認(rèn)為，焦慮癥是由于過渡的內(nèi)心沖突對自我威脅的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為焦慮是一種習(xí)慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯(lián)系使條件刺激泛化

17、，形成廣泛的焦慮。老年人離開工作崗位后，社會活動空間縮小，人情的冷漠，使人感到自己的渺小和無能為力，再加上各種應(yīng)激事件，如離退休、喪偶、喪子、經(jīng)濟(jì)窘迫、家庭關(guān)系不和、搬遷、社會治安以及日常生活常規(guī)的打亂等。常使其對前途充滿擔(dān)憂。 2.性格因素 某些特殊性格類型的人格是該癥發(fā)病的素質(zhì)基礎(chǔ)。如某些人格表現(xiàn)為自卑、自信心不足、膽小怕事、謹(jǐn)小慎微、對輕微挫折或身體不適容易緊張、焦慮或情緒波動。這種類型的人格式焦慮癥的性格基礎(chǔ)。 3.生理因素 焦慮反應(yīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)是交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的普遍亢進(jìn)，常有腎上腺素和去甲腎上腺素的過度釋放。軀體變化的表現(xiàn)形式?jīng)Q定于患者交感、副交感神經(jīng)功能平和的

18、特征。如某些老年人體弱多病，行動不便，力不從心，或者某些疾病如抑郁癥、癡呆、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、體位性低血壓等。以及某些藥物副作用，如抗膽堿能藥物、咖啡因、β-阻滯劑、皮質(zhì)類固醇、麻黃素等均可引起焦慮反應(yīng)。 4.遺傳因素 在焦慮癥的發(fā)生中起重要作用，其血緣親屬中同病率為15%，遠(yuǎn)高于正常居民；雙卵雙生子的同病率為25%，而單卵雙生子為50%，有人認(rèn)為焦慮癥是環(huán)境因素通過易感因素共同作用的結(jié)果，易感因素是由遺傳決定的。 （二）身體狀況 焦慮癥可分為急性焦慮和慢性焦慮兩大類 　　急性焦慮主要表現(xiàn)為急性驚恐發(fā)作?；颊叱Ｍ蝗桓械絻?nèi)心焦灼、緊張、驚恐、激動或有一種不舒適感覺，由

19、此而產(chǎn)生牽連觀念，妄想和幻覺，有時有輕度意識迷惘。急性焦慮發(fā)作一般可以持續(xù)幾分鐘或幾小時。病程一般不長，經(jīng)過一段時間后會逐漸趨于緩解。 慢性焦慮癥，其焦慮情緒可以持續(xù)較長時間，其焦慮程度也時有波動。老年慢性焦慮癥一般表現(xiàn)為平時比較敏感、易激怒，生活中稍有不如意的事就心煩意亂，注意力不集中，有時會生悶氣、發(fā)脾氣等。 （三）心理社會資料 護(hù)士可以通過觀察患者的外觀、行為姿態(tài)及表情或通過詢問患者最近經(jīng)歷的事件、人際關(guān)系等來判斷是否有引起患者焦慮事件?；蛘咄ㄟ^了解患者與家人、朋友和同事相處的情況等來掌握其老人的心理社會狀況。 三、護(hù)理診斷 （一）焦慮 與恐懼、擔(dān)心、不愉快的觀念反復(fù)出現(xiàn)

20、等有關(guān)。 （二）個人應(yīng)對無效 與極度焦慮、無力應(yīng)對壓力情境有關(guān)。 （三）睡眠型態(tài)改變 與焦慮引起的生理，心理癥狀有關(guān)。 四、護(hù)理目標(biāo) （一）患者的焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒減輕或消失。 （二）患者能認(rèn)識心理因素與焦慮的關(guān)系。 （三）患者能應(yīng)對壓力，控制或緩解焦慮。 五、護(hù)理措施 （一）心理護(hù)理 1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系 以和善、真誠、支持和理解的態(tài)度接觸患者，同時能夠耐心地協(xié)助患者，使患者感受到自己被接受、被關(guān)心。 2.幫助患者調(diào)整好心態(tài) 承認(rèn)老人的感受，充分理解老人的焦慮心態(tài)，協(xié)助老人認(rèn)識存在的問題，解除心理壓力。幫助老人有一個良好的心態(tài)，首先要樂

21、天知命，知足常樂。其次是要保持心理穩(wěn)定，不可大喜大悲。“笑一笑十年少，愁一愁白了頭”，“君子坦蕩蕩，小人常戚戚”，要心寬，凡事想得開，要使自己的主觀思想不斷適應(yīng)客觀發(fā)展的現(xiàn)實。不要企圖讓客觀事物納入自己的主觀思維軌道，那不但是不可能的，而且極易誘發(fā)焦慮、抑郁、怨恨、悲傷、憤怒等消極情緒 。其三是要注意“制怒”，不要輕易發(fā)脾氣。 3.幫助患者建立自我疏導(dǎo) 輕微焦慮的消除，主要是依靠個人，當(dāng)出現(xiàn)焦慮時，首先要意識到自己這是焦慮心理，要正視它，不要用自認(rèn)為合理的其他理由來掩飾它的存在。其次要樹立起消除焦慮心理的信心，充分調(diào)動主觀能動性，運(yùn)用注意力轉(zhuǎn)移的原理，及時消除焦慮。當(dāng)你的注意力轉(zhuǎn)移到新

22、的事物上去時，心理上產(chǎn)生的新的體驗有可能驅(qū)逐和取代焦慮心理，這是一種人們常用的方法。 4.與患者共同探討與疾病有關(guān)的壓力源，協(xié)助患者解決問題 護(hù)理人員應(yīng)從患者的描述中，了解到與疾病有關(guān)的信息，包括患者生活中的壓力源及其焦慮。護(hù)士還應(yīng)從患者的言行中發(fā)現(xiàn)代表內(nèi)在焦慮的一些生理信號，如不安、出汗和臉紅等，讓患者了解焦慮和健康之間的關(guān)系，并找出有效方法去解決某些會引起焦慮的壓力源。幫助分析問題時，應(yīng)協(xié)助確立解決的方法，但護(hù)士不能代替患者做決定，而應(yīng)鼓勵患者自己做出決定。 （二）生活護(hù)理 1.加強(qiáng)飲食護(hù)理 患者可能出現(xiàn)食欲減退，胃腸不適、腹瀉或便秘等軀體不適，體重下降情況，其原因可能是焦

23、慮等負(fù)性情緒影響，護(hù)士應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，幫助選擇易消化、營養(yǎng)豐富和可口的食物。 2.協(xié)助照顧個人衛(wèi)生 一些嚴(yán)重焦慮、恐懼的患者可能出現(xiàn)生活自理能力下降，護(hù)士應(yīng)耐心引導(dǎo)、改善和協(xié)助患者做好沐浴、更衣、頭發(fā)、皮膚等的基礎(chǔ)護(hù)理。 3.休息、睡眠與活動安排 對于一些睡眠障礙者晚上除保證環(huán)境安靜、減少刺激、指導(dǎo)患者放松、減少睡眠障礙的擔(dān)心外，還應(yīng)按醫(yī)囑適當(dāng)給予幫助入睡的藥物。同時護(hù)理人員應(yīng)鼓勵病員起床活動，安排以娛樂為主的文娛活動。 4.藥物治療 如果焦慮過于嚴(yán)重時，還可以遵照醫(yī)囑，選服一些抗焦慮的藥物，如利眠寧、多慮平等，但最主要的還是要靠心理調(diào)節(jié)。也可以通過心理咨詢來尋求他人的開導(dǎo)，

24、以盡快恢復(fù)。如果患了比較嚴(yán)重的焦慮癥，則應(yīng)向心理學(xué)專家或有關(guān)醫(yī)生進(jìn)行咨詢，弄清病因、病理機(jī)制，然后通過心理治療，逐漸消除引起焦慮的內(nèi)心矛盾和可能有關(guān)的因素，解除對焦慮發(fā)作所產(chǎn)生的恐懼心理和精神負(fù)擔(dān)。 （三）開展豐富多彩的生活 鼓勵老人走出家門多參加社區(qū)活動、廣交朋友，在人與人的交往中，可以交流思想、抒發(fā)感情、相互安慰鼓勵，學(xué)習(xí)交流生活經(jīng)驗。同時，當(dāng)老人有輕度的焦慮時，要學(xué)會及時自我疏導(dǎo)，自我放松，有意識地在行為上表現(xiàn)得快活、輕松和自信。這樣，使老年人感到生活充實，心情愉快，在活動中充分感受自己的價值。老人在松弛環(huán)境中可分散對情感的過分關(guān)注，減少焦慮。 六、護(hù)理評價 （一）患者是否感到

25、焦慮已明顯降低。 （二）患者是否能指出與焦慮有關(guān)的壓力源。 （三）患者是否使用健康的策略應(yīng)對壓力。 （四）患者是否顯示有能力或愿意獨(dú)立完成自我照顧。 案例4-1 患者，70歲，女性，主訴渾身難受，不能躺，不能坐，不愿吃，不能睡，不能干活等。檢查：頭脹，腦門冒汗，但顱腦CT無異常;胸口發(fā)堵，但24小時動態(tài)心電圖無異常;厭食，胃脹氣，但胃腸透視、胃鏡檢查無異常;血化驗正常。偶有病人血壓、血糖偏高，但無病史，與痛苦程度也不符。提示無器質(zhì)性病理改變的疼痛、緊縮感、顫抖、出汗、頭昏、氣短、惡心、腹痛、衰弱等。診斷：老年焦慮癥。 問題 該患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題有哪些？ 第4節(jié)

26、 離退休綜合征的護(hù)理 一、 概述 離退休綜合征是指職工在離退休以后出現(xiàn)的適應(yīng)障礙。老年人離退休后，由于工作環(huán)境和生活習(xí)慣的改變，不少老年人會出現(xiàn)情緒上的波動，有人還可能感到身體不舒服。對于平時工作繁忙、事業(yè)心強(qiáng)、爭強(qiáng)好勝的老人尤其明顯，據(jù)報告，因離退休引起情緒失落感的占75%。針對離退休綜合征老年人的特點(diǎn)，社會要給予離退休老年人更多的關(guān)注。家庭要關(guān)心和尊重離退休老年人的生活權(quán)益，鼓勵老年人適當(dāng)參加老年協(xié)會或老年活動中心的活動，參與社會義務(wù)工作，做些老年人力所能及的事情，為兒孫分憂解愁，使家庭和睦。定期進(jìn)行檢查，及早發(fā)現(xiàn)急、慢性疾病的發(fā)生。 二、護(hù)理評估 （一）致病因素 　 1.個性

27、特點(diǎn) 平素工作繁忙、事業(yè)心強(qiáng)、好勝而善于爭辯、嚴(yán)謹(jǐn)和固執(zhí)的人易患離退休綜合癥，因為他們過去每天都緊張忙碌，突然變得無所事事，這種心理適應(yīng)比較困難，相反，那些平時工作比較清閑、個性比較散漫的人反而不容易出現(xiàn)心理異常反應(yīng)，因為他們離退休前后的生活節(jié)奏變化不大。 2.個人愛好 退休前除工作之外無特殊愛好的人容易發(fā)生心理障礙，這些人退休后失去了精神寄托，生活變得枯燥乏味、缺乏情趣、陰暗抑郁。而那些退休前就有廣泛愛好的老年人則不同，工作重?fù)?dān)卸下后，他們反而可以充分享受閑暇愛好所帶來的生活樂趣，有滋有味，不亦樂乎，自然不易出現(xiàn)心理異常。 3.人際關(guān)系 人際交往不良，不善交際，朋友少或者沒

28、有朋友的人也容易引發(fā)離退休障礙，這些老年人經(jīng)常感到孤獨(dú)、苦悶，煩惱無處傾訴，情感需要得不到滿足；相反，老年人如果人際交往廣，又善于結(jié)交新朋友，心境就會變得比較開闊，心情開朗，消極情緒就不易出現(xiàn)。 4.職業(yè)性質(zhì) 離退休前如果是擁有實權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)干部易患離退休綜合癥，因為這些人要經(jīng)歷從前呼后擁到形單影只、從門庭若市到門可羅雀的巨大的心理落差，的確難以適應(yīng)。其次，離退休前沒有一技之長的人也易患此癥，他們?nèi)绻朐倬蜆I(yè)往往不如那些有技術(shù)的人容易。 5.性別因素 　通常男性比女性更難適應(yīng)離退休的各種變化。中國傳統(tǒng)的家庭模式是“男主外，女主內(nèi)”，男性退休后，活動范圍由“外”轉(zhuǎn)向“內(nèi)”，這種轉(zhuǎn)換

29、比女性明顯，心理平衡因而也較難維持。 以上原因可直接影響老年人的身體健康，加速老化過程，并出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理健康問題和軀體不適反應(yīng)。離退休綜合征以心理支持治療為主，絕大部分患者經(jīng)過心理疏導(dǎo)、調(diào)試而好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重的抑郁癥，應(yīng)依據(jù)抑郁患者的治療原則治療。 （二）身體狀況 老年人的離退休綜合癥是一種復(fù)雜的心理異常反應(yīng)，主要表現(xiàn)在情緒和行為方面。許多老人不愿離開工作崗位，一旦從群體生活的大天地轉(zhuǎn)向家庭小天地，從忙人變成閑人，容易使人萎靡不振、意志消沉和情緒低下。具體可表現(xiàn)為坐臥不安，行為重復(fù)，往返猶豫不決，整日不知干什么好；有時還會出現(xiàn)強(qiáng)迫性定向行走。由于注意力不能集中，常做錯事，

30、而且性情變化明顯，要么悶悶不樂、郁郁寡歡、不言不語，要么急躁易怒、坐立不安、嘮嘮叨叨；行為反復(fù)、或無所適從；注意力不能集中，做事經(jīng)常出錯；對現(xiàn)實不滿，容易懷舊，并產(chǎn)生偏見。總之，其行為舉止明顯不同于以往，給人的印象是離退休前后判若兩人。這種性情和行為方面的改變往往可以引起一些疾病的發(fā)生，原來身體健康的人會萌生某些疾病，原來有慢性病的則會加重病情。 有些患者常常出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、胸悶或胸痛、腹痛、乏力、全身不適等癥狀，這些癥狀往往不能用軀體疾病來解釋。 （三）心理、社會狀況 辦理離退休手續(xù)后，老年人的生活重心、角色、生活習(xí)慣等等都會發(fā)生改變，同時由于退休后經(jīng)濟(jì)收入減少，社會地

31、位下降，感到不再受人尊敬和重視，而產(chǎn)生失落感和自卑心理，也可表現(xiàn)為發(fā)牢騷埋怨，指責(zé)子女或過去的同事和下屬，或是自暴自棄；或者對退休后的無所事事不能適應(yīng)，認(rèn)為自己成了家庭和社會的累贅，失去存在的價值，對自己的評價過低。 三、護(hù)理診斷 （一）個人應(yīng)對無效 與離退休前缺乏足夠的心理準(zhǔn)備等有關(guān)。 （二）調(diào)節(jié)障礙 與適應(yīng)能力差或性格缺陷有關(guān)。 （三）焦慮 與離退休前后生活境遇反差過大有關(guān)。 四、 護(hù)理目標(biāo) （一）患者能采取有效的應(yīng)對方法。 （二）患者能找到新的社會支持。 （三）患者能描述減輕焦慮程度的方法。 五、 護(hù)理措施 （一）調(diào)整心態(tài)，順應(yīng)規(guī)律 　　衰老是不以人的意志

32、為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律，離退休也是不可避免的。這既是老年人應(yīng)有的權(quán)利，是國家賦予老年人安度晚年的一項社會保障制度，同時也是老年人應(yīng)盡的義務(wù)，是促進(jìn)職工隊伍新陳代謝的必要手段，老年人必須在心理上認(rèn)識和接受這個事實。而且，離退休后，要消除“樹老根枯”、“人老珠黃”的悲觀思想和消極情緒，堅定美好的信念，將離退休生活視為另一種絢麗人生的開始，重新安排自己的工作、學(xué)習(xí)和生活，做到老有所為、老有所學(xué)、老有所樂。 （二）發(fā)揮余熱，重歸社會 　　離退休老人如果體格壯健、精力旺盛又有一技之長的，可以積極尋找機(jī)會，做一些力所能及的工作。一方面發(fā)揮余熱，為社會繼續(xù)做貢獻(xiàn)，實現(xiàn)自我價值；另一方面使自己精神上有所寄托

33、，使生活充實起來，增進(jìn)身體健康。當(dāng)然，工作必須量力而為，不可勉強(qiáng)，要講求實效，不圖虛名。 （三）善于學(xué)習(xí)，渴求新知 　　“活到老，學(xué)到老”，正如西漢經(jīng)學(xué)家劉向所說：“少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日出之光；老而好學(xué)，如秉燭之明”。一方面，學(xué)習(xí)促進(jìn)大腦的使用，使大腦越用越靈活，延緩智力的衰退；另一方面，老年人要通過學(xué)習(xí)來更新知識，社會變遷風(fēng)起云涌，老年人要避免變成孤家寡人，就要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，樹立新觀念，跟上時代的步伐。 （四）培養(yǎng)愛好，寄托精神 　　許多老年人在退休前已有業(yè)余愛好，只是工作繁忙無暇顧及，退休后正可利用閑暇時間充分享受這一樂趣。即便先前沒有特殊愛好的，退休后也應(yīng)該有

34、意識地培養(yǎng)一些，以豐富和充實自己的生活。寫字作畫，既陶冶情操，也可鍛煉身體；種花養(yǎng)鳥也是一種有益活動，鳥語花香別有一番情趣；另外，跳舞、氣功、打球、下棋、垂釣等活動都能使參加者益智怡情，增進(jìn)身心健康。 （五）擴(kuò)大社交，排解寂寞 　　退休后，老年人的生活圈子縮小，但老年人不應(yīng)自我封閉，不僅應(yīng)該努力保持與舊友的關(guān)系，更應(yīng)該積極主動地去建立新的人際網(wǎng)絡(luò)。良好的人際關(guān)系可以開拓生活領(lǐng)域，排解孤獨(dú)寂寞，增添生活情趣。在家庭中，與家庭成員間也要建立協(xié)調(diào)的人際關(guān)系，營造和睦的家庭氣氛。 （六）生活自律，保健身體 　　老年人的生活起居要有規(guī)律，離退休后也可以給自己制定切實可行的作息時間表，早睡

35、早起，按時休息，適時活動，建立、適應(yīng)一種新的生活節(jié)奏。同時要養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，戒除有害于健康的不良嗜好，采取適合自己的休息、運(yùn)動和娛樂的形式，建立起以保健為目的的生活方式。 （七）必要的藥物和心理治療 　　老年人出現(xiàn)身體不適、心情不佳、情緒低落時，應(yīng)該主動尋求幫助，切忌諱疾忌醫(yī)。對于患有嚴(yán)重的焦躁不安和失眠的離退休綜合癥的老人，必要時可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)服用藥物，以及接受心理治療。 六、護(hù)理評價 （一）老人焦慮、抑郁及其他軀體癥狀消失。 （二）老人能正確對待離退休現(xiàn)狀，安排好自己的生活。 （三）老人能調(diào)節(jié)好自己的情緒以及家庭成員的關(guān)系。 （四）老人能認(rèn)識建立廣泛的興趣、

36、愛好的重要性。 案例4-2 李先生原是一名正局級干部，去年，60歲的他正式退休回家，可是就在回家后的半年中，他的精神狀態(tài)每況愈下。而離開原有的工作崗位后，原本有秩序的生活一下子被打亂了，不用每天按時上下班，沒有人向他匯報工作，也再聽不到同事們的歡聲笑語，在家里的一切都顯得枯燥乏味。整天無所事事，每天不變的規(guī)律就是吃飯、看電視。而更為嚴(yán)重的是，他總是覺得自己的身子發(fā)硬，腿腳越來越不靈便，而自己的腰還總是彎的，每天一點(diǎn)精神都沒有，而且還時常胡思亂想，尋思著單位里的那些人和事。診斷：離退休綜合征。 問題 應(yīng)如何對該老年患者做心理護(hù)理？ 第5節(jié) 空巢綜合征的護(hù)理 一

37、、概述 “空巢”是老年人家庭中無子女或子女成家后相繼離開家庭，形成老年人獨(dú)守空房、缺乏交流的特點(diǎn)，特別是老年單身家庭，西方國家稱之為“空巢”現(xiàn)象。這類老人常被稱為“空巢老人”，空巢老人”將會面臨轉(zhuǎn)型期社會化的問題，若適應(yīng)不好極易誘發(fā)各種身心問題，不僅影響老人的生活量，還會給家庭與社會帶來各種困難，從而導(dǎo)致一系列的社會問題?？粘簿C合征是老人處于“空巢”環(huán)境中，由于人際疏遠(yuǎn)而產(chǎn)生被疏離、舍棄的感覺，出現(xiàn)孤獨(dú)、空虛、寂寞、傷感、精神萎靡、情緒低落等一系列情感、心理和軀體不適綜合癥，稱為空巢綜合癥。 二、護(hù)理評估 （一）致病因素 這類老年人往往身體健康，無明顯的生理、心理等方面的不適表現(xiàn)。導(dǎo)致

38、該病癥主要原因是老人不能耐受寂寞，不能調(diào)整好心態(tài)，導(dǎo)致心理逐漸改變所致。 （二）身體狀況 1.精神方面 傳統(tǒng)的中國文化重視天倫之樂，認(rèn)為有兒孫跟隨左右，是人生莫大的幸福，可是隨著中國的社會文化變遷，大家庭解體，社會結(jié)構(gòu)以核心家庭為基礎(chǔ)，人們的家庭觀念淡薄及工作調(diào)動，人口流動，住房緊張，年輕人追求自己的自由與生活方式等原因，都造成不能或不愿與父母住在一起。老人晚年盼望的理想落空，孤獨(dú)、空虛、寂寞、傷感，精神萎靡，常偷偷哭泣，顧影自憐，有時失落感和成就感交織在一起，表現(xiàn)為心神不寧、無所適從、煩躁不安、茫然無助等。在“空巢綜合征”引發(fā)的精神疾病中，老年性抑郁癥最多見，抑郁癥是老年人的一種常見的

39、情感性精神障礙，在65歲以上人群中發(fā)病率就約在15﹪左右。而“空巢老年”更容易發(fā)生孤獨(dú)、焦慮、自卑等不良心理。此時若不注意及時調(diào)節(jié)疏導(dǎo)，很容易患抑郁癥，此外，“空巢老人”長期處于心理孤獨(dú)狀態(tài)，會出現(xiàn)情感脆弱，容易灰心，進(jìn)取心差、自卑、自責(zé)等心理癥狀。這些心理癥狀得不到及時的排解和撫慰，還會導(dǎo)致老年性癡呆癥。 2.認(rèn)識方面 一些人會出現(xiàn)自責(zé)傾向，認(rèn)為過去沒有完全盡父母的責(zé)任和義務(wù)，對子女關(guān)心、照顧、疼愛不夠等。 部分老年人有埋怨子女的傾向，如認(rèn)為子女成人后對父母的回報、孝敬、關(guān)心和照顧不夠。 3.行為方面 主要表現(xiàn)為表現(xiàn)說話有氣無力，時常發(fā)出嘆息，甚者偷偷哭泣，常伴有食欲不振、睡眠紊

40、亂等。對于體弱多病的老年人存在生理方面的障礙時，以上負(fù)性情緒可能加重，導(dǎo)致行為退縮，自信心下降，興趣減退，無興趣參加以前感興趣的活動，不愿主動與人交往；懶于做事，嚴(yán)重時個人生活不能自理。 4.軀體癥狀 受“空巢”應(yīng)激影響產(chǎn)生的不良情緒，可導(dǎo)致一系列的軀體癥狀和疾病，如失眠、早醒、睡眠質(zhì)量差、頭痛、乏力、食欲不振、心慌氣短、消化不良、心律失常、高血壓、冠心病、消化性潰瘍等。 （三） 心理、社會因素 由于社會文化的變遷，家庭結(jié)構(gòu)向小型化轉(zhuǎn)變，人們的家庭觀念淡薄及工作調(diào)動、住房緊張等原因，使年輕人不能或不愿與父母住在一起。尤其是已婚子女家庭觀念淡薄，長久不探望老年人等，導(dǎo)致老年人的預(yù)期欲望落

41、空，出現(xiàn)空巢綜合征的一系列癥狀。一些無子女的老人，隨著年齡的增長，機(jī)體免疫力下降，出現(xiàn)生理功能的減退或疾病纏身，出現(xiàn)力不從心、顧影自憐，缺乏子女的照顧，久而久之導(dǎo)致空巢綜合癥出現(xiàn)。 三、護(hù)理診斷 （一）個人應(yīng)對無效 與空巢、缺乏家人照顧有關(guān)。 （二）家庭作用改變 與家庭結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。 （三）自卑失落感增加 與缺乏關(guān)愛和缺乏交流有關(guān)。 四、護(hù)理目標(biāo) （一）老人能采取有效地應(yīng)對方法。 （二）老人得到家庭成員或親友的有力支持。 （三）老人能與家庭成員有效地溝通，適當(dāng)參加活動。 五、護(hù)理措施 （一）未雨綢繆，正視空巢 由于受我國傳統(tǒng)文化思想的影響和獨(dú)生子女政策的制

42、約，與西方一些國家相比，父母更看重子女的養(yǎng)育，獨(dú)生子女成為家庭的唯一支點(diǎn)，父子與母子的關(guān)系集中在孩子一個人身上，父母對獨(dú)生子女的精神、心理依戀尤為突出，形成以子女為中心的家庭情感和生活格局。然而，一旦子女成人后因工作或婚姻不得不“離巢”時，父母就會出現(xiàn)不適應(yīng)。因此，減少子女離家后對家庭的心理沖擊，避免空巢出現(xiàn)的情感危機(jī)，另外，對于子女的培養(yǎng)，要讓他們從小懂得關(guān)心體貼父母、尊重長輩的社會倫理道德。父母盡量做到不溺愛、不嬌慣子女，理智地關(guān)心和愛護(hù)子女。成長過程中盡量創(chuàng)造寬松、民主、平等的家庭環(huán)境，充分培養(yǎng)其獨(dú)立生活和學(xué)習(xí)的能力，不要過高期望和依賴子女對父母的照顧，善于應(yīng)用現(xiàn)代通信（如電話）保持與子

43、女溝通。有些家庭對空巢心理準(zhǔn)備不足，不愿面對，似在回避，誤以為“空巢綜合癥”是一過度性的，豈不知忽視帶來的負(fù)作用會更大，只有積極正視，才能有效防止空巢帶來的家庭情感危機(jī)。 （二）豐富生活內(nèi)容，避免空巢綜合癥的發(fā)生 一些父母在子女成長期辛苦操勞，如求學(xué)、求職、擇業(yè)、擇偶等，覺得生活過的很充實。然而，一旦子女成家立業(yè)離開家，父母面對清閑的生活反而不適應(yīng)。由此，對于進(jìn)入中、老年的父母，要善于尋找自己的興趣愛好，建立新的人際關(guān)系，參與豐富多彩的文化娛樂活動，如參加老年大學(xué)，參加街道和社區(qū)活動，收看、收聽廣播電視、訂閱報章、雜志等充實其生活，避免或緩解空巢綜合征的發(fā)生。 （三）對癥下藥，心病心

44、醫(yī) 開導(dǎo)老人對子女離家獨(dú)立生活，要有一個正確的認(rèn)識，要有思想準(zhǔn)備，要認(rèn)識到幼鳥依偎父母，羽翼豐滿后，自然要離巢飛去。子女們要充分的認(rèn)識到空巢老人在生理上可能遭遇的危機(jī)，做到心中有數(shù)，才能夠有的放矢的為父母的身體健康做一些實事。老人要注意培養(yǎng)業(yè)余愛好，如種花、養(yǎng)鳥、觀賞金魚、練習(xí)書法、欣賞音樂、適度的體育鍛煉……使自己的生活豐富而多彩，這樣，就有助于排解心中的孤獨(dú)和思想情緒，讓晚年生活豐富多彩。 （四）改變獨(dú)居的現(xiàn)狀 對離異或喪偶的老人可遵照其意愿，幫助其重新組建家庭。或進(jìn)入老年公寓，過上充實愉快又豐富多彩的晚年生活。 六、護(hù)理評價 （一）老人精神狀態(tài)好及其他軀體癥狀消失。 （二

45、）老人能安排好自己的生活，與外界溝通，建立新的人際關(guān)系。 （三）老人能調(diào)節(jié)好自己的情緒以及與家庭成員的關(guān)系。 （四）老人能認(rèn)識建立興趣、愛好的重要性。 案例4-3 楊某和老伴都是退休職工，有一個兒子。去年，兒子結(jié)婚后搬到單位分的新房另住。按理說完成了社會工作和養(yǎng)育子女的義務(wù)，楊某和老伴應(yīng)該輕松愉快地安享晚年，可自從兒子離開家后，楊某的老伴便思維遲鈍，郁郁寡歡，成天閉門發(fā)呆，愁眉不展，不同親友往來，連楊某找她說話，她也不太理我，拉她出去參加老年人的活動，她也不去，時常自個嘮叨說別人對她冷淡，這個世界上人情淡漠，孤苦伶丁地活著沒有什么意思。同時老伴失眠、早醒、睡眠質(zhì)量差、頭痛、乏力、食欲

46、不振、心慌氣短、消化不良。診斷：空巢綜合征。 問題 該患者可能存在的護(hù)理問題？ 自 測 題 單選題： 1老年期主要的心理社會問題有（ ） A. 健康狀況 B.退休后的生活方式 C.家庭問題 D. 經(jīng)濟(jì)問題 E.以上全是 2. 影響老年人心理健康水平的重要因素為（ ） A.老年人的心理狀況 B.老年人的健康狀況 C.老年人的生活方式 D.老年人的經(jīng)濟(jì)問題 E.老年人的家庭問題 3. 老年人退休后如果不能盡快適應(yīng)可能出現(xiàn)所謂的（ ） A.經(jīng)濟(jì)問題 B.健康問題 C.家庭問題 D.退休綜合征 E.機(jī)體老

47、化 4.下面影響老年人情緒的重要因素之一是（ ） A.支持系統(tǒng) B.社會責(zé)任 C.經(jīng)濟(jì)問題 D.生活方式 E.社會角色 5.下列對老年人心理健康影響較大的因素是（ ） A.傳統(tǒng)觀念 B.社會角色 C.生活方式 D.家庭問題 E.知識因素 6.女性，60歲。整天焦慮、緊張、驚恐不安，自己也說不清楚恐懼擔(dān)心什么，同時伴有頭痛、失眠、便秘等表現(xiàn)。提示該患者可能是（ ） A. 老年癡呆 B.老年抑郁癥 C.老年焦慮癥 D.離退休綜合征 E.以上都不是 7.男性，61歲。一年前退休，不能適應(yīng)退休生

48、活，有失落感。最近失眠頭痛，有時血壓偏高，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常體征。最可能的診斷是（ ） A. 老年癡呆 B.老年抑郁癥 C.老年焦慮癥 D.離退休綜合征 E以上都不是 8.患者，65歲，獨(dú)居，兒女紛紛成家立業(yè)，白天和晚上老人均感覺冷清孤獨(dú)，說話有氣無力，時常發(fā)出嘆息，伴有食欲缺乏睡眠紊亂等 此患者可能患有（ ） A. 老年抑郁癥 B. 老年焦慮癥 C.空巢綜合征 D.離退休綜合征 E以上都不是 單選題參考答案 1. E 2. B 3. D 4.C 5. D 6. C 7. D 8.C

49、 (彭輝) 第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 隨著人體老化的進(jìn)程，老年人的心血管系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能等方面都發(fā)生衰老性改變。雖然這種改變是與老年的心臟代謝需求減少相適應(yīng)的，但也導(dǎo)致了心血管系統(tǒng)的代償和適應(yīng)能力降低，易為多種心血管疾病和全身疾病所侵?jǐn)_。了解老年人心血管系統(tǒng)的解剖和生理變化特點(diǎn)，對于護(hù)理工作者理解和處理老年心血管問題具有重要意義。 第1節(jié) 老年心血管系統(tǒng)的病理生理改變 一、心臟和血管老化的解剖和組織學(xué)特點(diǎn) 心臟老化的過程是從心肌細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)開始的，繼而引起心臟的大體形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致生理功能減退。 （一）心臟重量的變化 心臟重

50、量是隨著年齡增加的。超聲心動圖研究證實，心臟重量的增加與室壁厚度的增加有關(guān)。25～80歲之間無論舒張期還是收縮期，左室壁厚度增加約30％，但室壁厚度的增加較少超過正常上限。動物實驗也證實，心臟重量和體重的比例也隨齡而增加。心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)一步證實，與增齡有關(guān)的左室重量增加的原因是心肌細(xì)胞肥大，并非心肌細(xì)胞增生。 （二）心腔的變化 心臟從基底到頂點(diǎn)的長度變短，主動脈根部右移和擴(kuò)張，左房擴(kuò)大，心臟的幾何形狀發(fā)生變化，使二尖瓣腱索失去作用，后葉輕度突出而貌似二尖瓣脫垂。 心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚和硬化，使心內(nèi)膜、心室乳頭肌、左室心尖部出現(xiàn)增厚的白色斑塊。瓣膜基底部增厚和鈣化，瓣葉聯(lián)合處可發(fā)生粘連。 主

51、動脈瓣主要變化為鈣化。主動脈瓣葉基部可明顯增厚，有時在瓣葉聯(lián)合處可有粘連及類似贅生物改變。二尖瓣的改變較主動脈瓣輕，二尖瓣環(huán)的鈣化在70歲以前不多見，但90歲以上的女性，40％伴有此改變。男女之比為1∶4。二尖瓣變厚、渾濁伴體積增大，可似降落傘狀，腱索可斷裂。組織學(xué)發(fā)現(xiàn)在瓣膜遠(yuǎn)端的纖維層出現(xiàn)退行性改變，后葉最為常見，且損害重，此為與年齡老化有關(guān)的黏液樣退行性改變，構(gòu)成二尖瓣關(guān)閉不全。 （三）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變 隨著增齡，竇房結(jié)纖維組織增加，結(jié)內(nèi)肌纖維減少。傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)減少，而出現(xiàn)纖維化、脂肪浸潤，特殊傳導(dǎo)組織發(fā)生損害。約自50～60歲起竇房結(jié)和結(jié)間束內(nèi)的起搏細(xì)胞數(shù)量減少，至75歲的老年

52、人，心臟起搏細(xì)胞可減少到僅及青壯年期的10％以下。 （四）心肌細(xì)胞的老化 隨著增齡，心肌出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、肌原纖維增生、蛋白合成能力降低；DNA、RNA減少，以及DNA／RNA比值升高；線粒體氧化磷酸化能力下降，致使心臟形態(tài)及功能方面均發(fā)生多樣性變化。 （五）血管老化 隨著增齡，血管長度和內(nèi)徑不斷增加，內(nèi)腔逐漸擴(kuò)大，最終引起功能性變化，使富有彈性的動脈壁伸展性減低，即管壁硬化，使臟器功能隨著增齡逐漸降低。 1．動脈增齡性變化?。?）主動脈周徑隨增齡而加大；（2） 主動脈的彈性、伸展性隨增齡而降低；人體的大動脈隨增齡而出現(xiàn)周徑增大，伸展性降低，管壁增厚，并可見長度延長、屈曲、下垂

53、。 2．毛細(xì)血管網(wǎng)增齡性變化 毛細(xì)血管壁彈性降低，脆性增加。 3．靜脈的增齡性變化　靜脈系統(tǒng)的老化表現(xiàn)為管壁增厚及老年性靜脈硬化。 二、心臟老化的生理改變 心室順應(yīng)性隨著增齡而降低：從20歲至80歲，舒張早期的充盈率可下降達(dá)50％，而且老年人調(diào)整體位以改變靜脈回流時，舒張終末期容量亦發(fā)生改變。安靜時心肌收縮功能下降。心輸出量隨著增齡而下降。需氧能力降低，年齡與最大耗氧量（VOmax）呈負(fù)相關(guān)。 竇房結(jié)功能隨著增齡逐漸減退。隨著最大心率對張力反應(yīng)的減弱，竇房結(jié)的自主性也減弱。老年人休息時心率下降。40歲時平均心率為72次／min，50歲時為68次／min，60歲時為66次／min，70

54、歲時為62次／min，80歲時則為59次／min。老年人運(yùn)動時最大心率也隨著年齡而下降，運(yùn)動后恢復(fù)到靜息心率的時間延長。 第2節(jié) 高血壓病人的護(hù)理 一 、 概 述 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變而危及生命。高血壓病是老年人的常見病，已成為老年人致死致殘的首要原因。 根據(jù)高血壓的發(fā)病原因，將其分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。原發(fā)性高血壓又稱性高血壓病，約占高血壓人的95％以上，發(fā)病機(jī)制未完全明了，目前認(rèn)為可能與遺傳、飲食、長期的精神緊張、焦慮、噪聲、超重等因素有關(guān)。繼發(fā)性高血壓又稱高血壓癥，繼發(fā)于某種疾?。喝缒I臟疾病、內(nèi)

55、分泌疾病，腦部炎癥、腫瘤、外傷等；某些藥物也可升高血壓，如激素、避孕藥、甘草浸膏等。 我國老年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際統(tǒng)一的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在安靜休息的狀態(tài)下，收縮≥140mmHg(18.6kPa)和（或）舒張壓≥90mmHg(12kPa)。 表7-1 WHO血壓標(biāo)準(zhǔn)的定義及分類 類別 收縮壓（mmhg） 舒張壓（ mmhg） 理想血壓 ＜120 和 ＜80 正常血壓 ＜130 和 ＜85 正常高值

56、 130～139 或 85～89 高血壓 1級（輕度） 140～159 或 90～99 2級（中度） 160～179 或 100～109 3級（重度） ≥180 或 110 單純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90 亞組：臨界收縮期高血

57、壓 140～149 和 ＜90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。 二、臨床特點(diǎn) 高血壓早期多無癥狀，多在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓高，有時可有頭暈頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀與血壓水平并不都一致。隨著病程進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引發(fā)心、腦、腎等器官受損（表712）。高血壓進(jìn)展速度受多種因素影響，受累器官損害的程度一般與血壓水平密切相關(guān)。但重度高血壓不一定有嚴(yán)重靶器官損傷，而中度甚至輕度高血壓也可能出現(xiàn)靶器官損害。在我國，高血壓病以腦血管并發(fā)癥更為常見，腦卒中年發(fā)病率約為（120～180）／10萬，是急性心肌梗死的5倍左

58、右。眼底血管改變是高血壓的直觀反映，但不一定與高血壓的嚴(yán)重程度完全一致。 表7-2　高血壓的并發(fā)癥 靶器官 器官病變 心 心力衰竭 心絞痛、心肌梗死 腦 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ） 高血壓腦病 腦梗死形成 腎 腎小動脈硬化、腎功能衰竭 腎動脈狹窄 動脈 主動脈夾層動脈瘤 阻塞性病變

59、 三、老年人高血壓的臨床特征有 （一）收縮期高血壓最多見 隨著增齡，老年人的主動脈可硬化成為近于無彈性的管道，心臟射血時主動脈不能充分?jǐn)U張，動脈系統(tǒng)內(nèi)驟增的血流量得不到緩沖而導(dǎo)致收縮壓升高。 （二）血壓的波動性大 老年人的壓力感受器敏感性減退，反應(yīng)遲鈍，這直接影響心率和血壓的變異性，使心率的變異性降低，血壓的變異性增大。大動脈的彈性減退，不適應(yīng)心搏出量的微小變動，故在老年高血壓者，無論收縮壓、舒張壓還是脈壓的波動性均比年輕患者為大，尤其是收縮壓。血壓的波動性常常會影響對患者血壓總體水平的評估，因而可影響對其診斷和治療，故對老年人更應(yīng)該注意血壓的多次測量。 （三）易發(fā)生體位性

60、低血壓 即立位比臥位的收縮壓下降超過20mmhg，或平均動脈壓（MAP）降低10％以上，因此，老年人測血壓時， 應(yīng)在患者平臥10min時和變?yōu)榱⑽?min、5min時測壓。體位性低血壓的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：1. 動脈系統(tǒng)的老化及硬化性改變，使頸動脈竇－主動脈弓壓力感受器的敏感性降低；2.植物神經(jīng)功能障礙：腦供血減少，植物神經(jīng)功能障礙或竇－弓壓力反射傳入部分損傷，使血壓波動時植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)反應(yīng)失靈；3.竇房結(jié)功能減退，心肌老化及肥厚，使心臟的應(yīng)激性及順應(yīng)性降低；4.血容量不足；⑤腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)對生理性刺激的反應(yīng)性降低。為避免體位性低血壓的發(fā)生，應(yīng)避免使用能夠加重體位性低血壓的

61、藥物，如哌唑嗪、柳胺芐心定、甲基多巴等，尤其應(yīng)避免將這些藥物和利尿劑合用；由于老年人的壓力感受器難以迅速調(diào)整或建立起新的工作閾值，故應(yīng)避免在短時間內(nèi)大幅度地降壓，并且在降壓治療的初期要經(jīng)常測量立位血壓。 （四）間接測壓可高估血壓值 老年人硬化的動脈難以水銀柱式血壓計的氣囊所阻斷，因此可得出較實際為高的血壓讀數(shù)。如果發(fā)現(xiàn)老年人血壓的讀數(shù)很高、又無靶器官受累，如超聲心動圖無左室肥厚征，周圍血管觸診時缺乏彈性感及 x射線檢查發(fā)現(xiàn)血管鈣化影時，應(yīng)高度懷疑“假性高血壓”。確定診斷須做動脈內(nèi)直接測壓，這類患者對降壓治療的耐受性差，可出現(xiàn)較重的癥狀并發(fā)癥。 （五）體液成分改變 周圍血漿腎素活性隨年齡

62、而降低，半數(shù)老年高血壓者是低腎素型，隨著增齡，血漿兒茶酚胺稍有增加，而β受體阻滯劑治療時心率減慢等反應(yīng)在老年高血壓者均弱。而在某些應(yīng)激情況下，如握力及冷加壓試驗，卻出現(xiàn)異常的升壓反應(yīng)。老年人的血漿醛固酮水平、細(xì)胞外液容量也顯著減少。 （六）血流動力學(xué)改變 腎血流隨年齡的增加而降低，在高血壓患者降低得更多，心輸出量、血容量、血管容積均減少。 (七）易發(fā)生心力衰竭 老年人高血壓多以收縮壓升高為主，增加左室后負(fù)荷與心臟做功，加以心壁膠原纖維增多和淀粉樣變，使心肌肥厚，心臟舒張與收縮功能受損，使心排血量下降，易誘發(fā)心衰。 （八）多合并慢性疾病如糖尿病、冠心病、前列腺肥大、慢性支氣管炎等。

63、 （九）對治療反應(yīng)的個體差異大。 三、主要護(hù)理問題 （一）疼痛 與血壓升高有關(guān) （二）焦慮 高血壓所引起的不適持續(xù)存在影響工作生活有關(guān) （三）睡眠形態(tài)紊亂與高血壓引起腦血流量減少有關(guān) （四）知識缺乏 不了解高血壓防止的措施 （五）潛在的并發(fā)癥 心腦腎損害 四、護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理 1．休息　早期患者宜適當(dāng)休息，尤其是工作過度緊張者。對血壓較高，癥狀明顯或伴有臟器損害表現(xiàn)者應(yīng)充分休息。通過治療血壓穩(wěn)定在一般水平、無明顯臟器功能損害者，除保證足夠的睡眠外可適當(dāng)參加力所能及的工作，不宜長期靜坐或臥床。 2．飲食　應(yīng)適當(dāng)控制鈉鹽及動物脂肪的攝入，食鹽每天以 ５～１０ｇ為宜，

64、避免高膽固醇食物。多食含維生素，蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)控制食量和總熱量，以清淡、無刺激的食物為宜。不吃動物的內(nèi)臟，可常食用黑木耳、山楂等。忌煙酒。 3．定期檢查血脂，控制高脂肪飲食，肥胖者需控制體重。 4．從臥位到立位時不能太快，以防發(fā)生直立性低血壓。 5．保持大便通暢。 （二）指導(dǎo)患者合理用藥 已有大規(guī)模臨床觀察的資料顯示老年患者，包括高齡患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、依那普利有益。80歲以上的高齡老人，應(yīng)用ACEI及利尿劑后可改善生活質(zhì)量、提高生存期。 單一藥物治療不能使血壓降至理想水平時，可選擇聯(lián)合用藥?，F(xiàn)已被證實有效的聯(lián)合用藥組合有：利尿劑＋β阻

65、滯劑，利尿劑＋ＡＣＥＩ（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑），鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β阻滯劑，鈣拮抗劑＋ＡＣＥＩ，α阻滯劑＋β阻滯劑。 研究顯示，老年高血壓患者經(jīng)有效治療后，每一項健康指征均提高，焦慮、抑郁反應(yīng)減輕，生活質(zhì)量有改善。 （三）病情觀察 1．確保血壓有效控制　需在固定條件下測量血壓，測量前患者需靜坐或靜臥30min。 2．1999年WHO／ISH指南指出，降壓治療應(yīng)使血壓達(dá)正常或理想水平，老年人至少應(yīng)達(dá)正常高限17.3～18.5／11.3～11.9kpa（130～139／85～89mmHg）。危險因素越高人群，收縮壓達(dá)標(biāo)越重要。 3．如發(fā)現(xiàn)患者血壓急劇升高，同時出現(xiàn)頭痛、嘔吐等

66、癥狀時，應(yīng)考慮發(fā)生高血壓危象的可能，立即通知醫(yī)師并讓患者臥床、吸氧，同時準(zhǔn)備快速降壓藥物、脫水劑等，如患者抽搐、躁動，則應(yīng)注意安全。 （四）對癥護(hù)理 1．當(dāng)患者出現(xiàn)明顯頭痛，頸部僵直感、惡心、顏面潮紅或脈搏改變等癥狀體征時，應(yīng)讓患者保持安靜，并設(shè)法去除各種誘發(fā)因素。 2．對有失眠或精神緊張者，在進(jìn)行心理護(hù)理的同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下配以藥物治療或針刺療法。 3．對有心、腦、腎并發(fā)癥患者應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓波動情況，詳細(xì)記錄出入液量，對高血壓危象患者監(jiān)測其心率、呼吸、血壓、神志等。 4．冬季應(yīng)注意保暖，室內(nèi)保持一定的室溫，洗澡時避免受涼。 （五） 心理護(hù)理　 了解患者的性格特征和有無引起精神緊張的心理社會因素，根據(jù)患者不同的性格特征給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，同時指導(dǎo)親屬要盡量避免各種可能導(dǎo)致患者精神緊張的因素，盡可能減輕患者的心理壓力和矛盾沖突。培養(yǎng)穩(wěn)定而樂觀的情緒，避免激動，保持心態(tài)平和。 （六）健康教育 1．要廣泛宣傳教育有關(guān)高血壓病防治知識，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測量血壓。 2．向患者或家屬說明高血壓病需堅持長期規(guī)則治療和保健護(hù)理的重要性，保持血壓接近正常水