《護(hù)理工作手冊(cè),醫(yī)院》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理工作手冊(cè),醫(yī)院（227頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 護(hù)理工作手冊(cè),醫(yī)院 前 言 護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分。護(hù)理工作質(zhì)量直接影響著患者的生命健康與安全，直接影響著人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。 為了全面提高本院的護(hù)理工作質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理工作“貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)”，致使護(hù)理服務(wù)向制度化、精細(xì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。本院現(xiàn)以創(chuàng)建“二級(jí)甲等婦幼保健院”為契機(jī)，根據(jù)“宜賓縣婦幼保健院全院工作制度及崗位職責(zé)（2020年版）”及“四川省二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020年版）”，護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干，進(jìn)一步修訂適合本院的護(hù)理工作手冊(cè)。 由于時(shí)間倉(cāng)促及水平有限，書(shū)中可能存在一些疏漏和不足之處，敬請(qǐng)大家提出寶

2、貴意見(jiàn)，并致以真誠(chéng)的感謝。 護(hù)理部 二〇一七年七月 目 錄 制度篇 第一部分 護(hù)理核心制度……………………………………………………………………2 一、護(hù)理質(zhì)量管理制度…………………………………………………………………24 二、護(hù)理安全管理制度…………………………………………………………………24 一、病房管理制度………………………………………………………………………72 一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度…………………………………………………………2 三、分級(jí)護(hù)理制度……………………………………

3、…………………………………3 四、醫(yī)囑執(zhí)行制度………………………………………………………………………5 五、查對(duì)制度……………………………………………………………………………6 六、安全用藥制度………………………………………………………………………11 九、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與管理制度…………………………………………………………13 十、護(hù)理值班交接班制度………………………………………………………………14 十一、護(hù)理查房制度……………………………………………………………………15 十二、護(hù)理會(huì)診制度……………………………………………………………………15 十三、護(hù)理疑難病例討論制度……………………

4、……………………………………16 十四、手術(shù)安全核查制度………………………………………………………………17 十五、危重患者搶救工作制度…………………………………………………………18 十七、護(hù)理不良事件管理制度…………………………………………………………20 第二部分 護(hù)理質(zhì)量與病人安全管理制度………………………………………………24 三、靜脈輸液管理制度…………………………………………………………………25 二、入院制度……………………………………………………………………………2 七、患者告知制度………………………………………………………………………11 八、護(hù)患溝通制度……………………

5、…………………………………………………12 十八、出院、轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)科交接登記制度………………………………………………21 四、藥品安全管理制度…………………………………………………………………26 五、藥物使用觀察制度…………………………………………………………………27 六、藥品不良反應(yīng)管理制度……………………………………………………………27 七、觀察了解和處理患者用藥與治療反應(yīng)的制度……………………………………27 十六、輸血過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控制度與流程………………………………………………18 八、輸血不良反應(yīng)及嚴(yán)重輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告制度……………………………28 九、防止各類導(dǎo)管脫落管理

6、制度………………………………………………………29 十、防止患者墜床/跌倒管理制度……………………………………………………29 十一、壓瘡管理制度……………………………………………………………………30 十二、患者身份識(shí)別制度………………………………………………………………32 十三、腕帶使用管理制度………………………………………………………………34 十四、開(kāi)具醫(yī)囑的管理制度……………………………………………………………35 十五、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度…………………………………………………………36 十六、圍手術(shù)期患者管理制度…………………………………………………………37 十七、圍手術(shù)期患

7、者評(píng)估制度…………………………………………………………38 十八、術(shù)前患者訪視制度………………………………………………………………38 十九、手術(shù)物品清點(diǎn)制度………………………………………………………………39 二十、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度…………………………………………………………40 二十一、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度……………………………………………40 二十二、手術(shù)室消毒隔離制度…………………………………………………………42 二十三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范制度……………………………………………………43 二十四、醫(yī)療廢物管理制度……………………………………………………………44 二十五、

8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度……………………………………………45 二十六、臨床危急值報(bào)告制度…………………………………………………………49 二十七、標(biāo)本采集與送檢制度…………………………………………………………50 二十八、患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度………………………………………………50 二十九、住院患者外出檢查管理制度…………………………………………………51 三十、患者病情評(píng)估制度………………………………………………………………51 三十一、危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施……………………………………53 三十二、患者隱私保護(hù)制度……………………………………………………………55

9、三十三、護(hù)理投訴管理制度……………………………………………………………56 三十四、保護(hù)性約束制度………………………………………………………………56 三十五、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度…………………………………………………57 三十六、病房物資及儀器設(shè)備管理制度………………………………………………58 三十七、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度………………………………………59 三十八、麻醉藥品、精神藥品管理制度………………………………………………59 三十九、高危藥品管理制度……………………………………………………………62 四十、危險(xiǎn)物品安全管理制度………………………………………………………

10、…67 四十一、病房消毒隔離制度……………………………………………………………67 四十二、非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制………………………………69 四十三、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床準(zhǔn)入制度…………………………………………70 四十四、單病種臨床路徑護(hù)理質(zhì)量控制制度…………………………………………71 第三部分 護(hù)理管理制度…………………………………………………………………72 二、病員管理制度………………………………………………………………………72 三、病人住院管理制度…………………………………………………………………73 四、無(wú)煙病區(qū)管理制度………………………………………………

11、…………………74 五、急診特殊患者管理制度……………………………………………………………74 六、急診患者收治制度…………………………………………………………………75 七、陪伴、探視制度……………………………………………………………………75 八、飲食管理制度………………………………………………………………………76 九、健康教育制度………………………………………………………………………76 十、整體護(hù)理工作制度…………………………………………………………………77 十一、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度……………………………………………………77 十二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制………………………

12、…………………………79 十三、護(hù)士崗位管理制度……………………………………………………………80 十四、護(hù)理人員巡視制度……………………………………………………………80 十五、護(hù)理管理人員巡查制度………………………………………………………81 十六、護(hù)理隨訪工作管理制度………………………………………………………81 十七、護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度……………………………………………………………82 十八、護(hù)理排班制度…………………………………………………………………82 十九、護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案管理制度……………………………………………82 二十、修訂護(hù)理制度職責(zé)和常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序制度…

13、………………83 二十一、護(hù)理人員分層管理制度……………………………………………………84 第四部分 護(hù)理會(huì)議及其他相關(guān)制度……………………………………………………85 一、護(hù)理會(huì)議制度……………………………………………………………………85 二、護(hù)理早會(huì)制度……………………………………………………………………86 三、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度…………………………………………………………87 四、護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)制度………………………………………………………87 五、護(hù)理實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員管理制度…………………………………………………88 六、特殊護(hù)理崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度…………………………………

14、……………89 七、護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)及考核制度……………………………………………90 八、護(hù)理質(zhì)量檢查、考核與講評(píng)制度………………………………………………91 九、護(hù)理科研或?qū)W術(shù)交流管理制度…………………………………………………92 第五部分 護(hù)理部門(mén)管理工作制度………………………………………………………93 一、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度…………………………………………93 二、護(hù)理部工作制度…………………………………………………………………93 三、病房護(hù)理管理工作制度…………………………………………………………94 四、治療室工作制度………………………………………………………

15、…………95 五、注射室工作制度…………………………………………………………………95 六、急診護(hù)理工作制度………………………………………………………………96 七、手術(shù)室護(hù)理工作制度……………………………………………………………96 八、產(chǎn)房工作制度……………………………………………………………………97 九、無(wú)菌物品存放間管理制度………………………………………………………98 十、待產(chǎn)室工作制度…………………………………………………………………99 十一、母嬰同室工作制度……………………………………………………………99 十二、護(hù)士站管理制度………………………………………………………………

16、100 十三、庫(kù)房管理制度…………………………………………………………………100 十四、嬰兒沐浴室工作制度…………………………………………………………101 十五、兒科病房護(hù)理工作制度………………………………………………………101 十六、新生兒室工作制度……………………………………………………………102 十七、新生兒病房陪伴探視制度……………………………………………………103 十八、搶救室工作制度………………………………………………………………103 十九、門(mén)診護(hù)理工作制度……………………………………………………………103 職責(zé)篇 第六部分 各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)…………………………

17、……………………………106 第一節(jié) 護(hù)理行政崗位職責(zé)…………………………………………………………106 一、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)………………………………………………106 二、護(hù)理部主任職責(zé)…………………………………………………………………106 三、護(hù)理部干事職責(zé)…………………………………………………………………107 四、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作職責(zé)……………………………………………………………107 五、產(chǎn)房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)…………………………………………………………108 六、夜查房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)………………………………………………………………109 第二節(jié) 技術(shù)職稱崗位職責(zé)………………

18、…………………………………………109 一、主任（副主任）護(hù)師職責(zé)………………………………………………………109 二、主管護(hù)師職責(zé)……………………………………………………………………110 三、護(hù)師職責(zé)…………………………………………………………………………110 四、護(hù)士職責(zé)…………………………………………………………………………111 第三節(jié) 臨床護(hù)理崗位職責(zé)…………………………………………………………112 一、急診護(hù)士職責(zé)……………………………………………………………………112 二、門(mén)診護(hù)士工作職責(zé)………………………………………………………………112 三、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)職責(zé)………………

19、……………………………………………………112 四、門(mén)診注射室護(hù)士職責(zé)……………………………………………………………114 五、兒保科護(hù)士職責(zé)…………………………………………………………………114 六、婦產(chǎn)科門(mén)診護(hù)士職責(zé)……………………………………………………………115 七、手術(shù)室護(hù)士職責(zé)…………………………………………………………………115 八、手術(shù)室?？谱o(hù)士職責(zé)……………………………………………………………116 九、助產(chǎn)士職責(zé)………………………………………………………………………116 十、病房護(hù)士職責(zé)……………………………………………………………………117 十一、病房護(hù)士職責(zé)…

20、………………………………………………………………117 十二、母嬰護(hù)理?？谱o(hù)士職責(zé)………………………………………………………118 十三、新生兒室護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)……………………………………………………118 十四、新生兒護(hù)理專科護(hù)士職責(zé)……………………………………………………119 十五、護(hù)理質(zhì)控小組人員職責(zé)………………………………………………………120 十六、臨床護(hù)理教學(xué)護(hù)士職責(zé)………………………………………………………120 十七、實(shí)習(xí)進(jìn)修護(hù)生職責(zé)……………………………………………………………120 十八、見(jiàn)習(xí)護(hù)士職責(zé)…………………………………………………………………121 十九、病房保

21、潔員職責(zé)………………………………………………………………121 崗位管理篇 第七部分 護(hù)理崗位管理及技術(shù)能力要求………………………………………………123 第一節(jié) 護(hù)理管理崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………………123 一、護(hù)理部主任崗位說(shuō)明書(shū)…………………………………………………………123 二、病房護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)…………………………………………………………125 三、產(chǎn)房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)崗位說(shuō)明書(shū)…………………………………………………127 第二節(jié) 臨床護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………………129 一、N4級(jí)護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………

22、……………129 二、N3級(jí)護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)……………………………………………………………131 三、N2級(jí)護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)……………………………………………………………133 四、Nl級(jí)護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)……………………………………………………………134 第三節(jié) ?？谱o(hù)士護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)…………………………………………………135 一、手術(shù)室?？谱o(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)……………………………………………………135 二、助產(chǎn)士崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………………………137 三、新生兒護(hù)理?？谱o(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………138 四、母嬰護(hù)理?？谱o(hù)士崗位說(shuō)明書(shū)…………………

23、………………………………140 五、臨床護(hù)理教學(xué)崗位說(shuō)明書(shū)………………………………………………………142 流程篇 護(hù)理工作流程…………………………………………………………………………145 一、患者入院介紹流程………………………………………………………………145 二、患者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接流程………………………………………………146 三、患者參與醫(yī)療安全工作流程……………………………………………………147 四、無(wú)名患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)方法與核對(duì)流程………………………………………148 五、醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)流程……………………………………………………………149 六、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程………

24、………………………………………………………150 七、模糊/有疑問(wèn)醫(yī)囑執(zhí)行流程………………………………………………………151 八、醫(yī)囑查對(duì)流程……………………………………………………………………152 九、標(biāo)本采集操作流程………………………………………………………………153 十、藥物與輸液治療流程……………………………………………………………154 十一、靜脈輸液藥物配置流程………………………………………………………155 十二、輸血及血制品核對(duì)流程………………………………………………………156 十三、職業(yè)危害防護(hù)流程……………………………………………………………157 十四、艾滋病病毒

25、職業(yè)暴露處置流程………………………………………………158 十五、肝炎病毒職業(yè)暴露處置流程…………………………………………………159 十六、銳器傷預(yù)防與處理流程………………………………………………………160 十七、圍手術(shù)期患者評(píng)估與處理流程（病房）………………………………………161 十八、圍手術(shù)期患者評(píng)估與處置流程（手術(shù)室）……………………………………162 十九、手術(shù)部位確認(rèn)流程……………………………………………………………163 二十、圍手術(shù)期術(shù)中處理流程………………………………………………………164 二十一、圍手術(shù)期術(shù)后護(hù)理流程……………………………………………………165 二十

26、二、接待新病人入院護(hù)理流程…………………………………………………166 二十三、院前急救流程………………………………………………………………167 二十四、預(yù)防住院患者跌倒/墜床護(hù)理流程…………………………………………168 二十五、住院患者跌倒/墜床處理流程………………………………………………169 二十六、預(yù)防燙傷護(hù)理流程…………………………………………………………170 二十七、突發(fā)群體事件應(yīng)急搶救流程………………………………………………171 二十八、群體食物中毒救治流程……………………………………………………172 二十九、出院患者隨訪流程…………………………………………………………

27、173 三十、護(hù)理投訴處理流程……………………………………………………………174 三十一、輸血不良反應(yīng)處置流程……………………………………………………175 三十二、有創(chuàng)診療操作流程…………………………………………………………176 三十三、壓瘡防治流程………………………………………………………………177 三十四、壓瘡護(hù)理報(bào)告流程…………………………………………………………178 三十五、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制流程……………………………………179 三十六、危重患者護(hù)理流程…………………………………………………………180 三十七、危重患者處置流程………………………………………………

28、…………181 三十八、產(chǎn)房工作流程………………………………………………………………182 三十九、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核流程………………………………………………183 四十、門(mén)診工作流程圖………………………………………………………………184 四十一、嬰兒?jiǎn)苣讨舷尵攘鞒獭?85 四十二、配奶操作流程………………………………………………………………186 四十三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程……………………………………………………187 四十四、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀操作流程…………………………………………………188 四十五、輸液泵／注射泵操作使用流程………………………

29、……………………189 四十六、心電監(jiān)護(hù)儀使用流程………………………………………………………190 四十七、除顫儀使用流程……………………………………………………………191 四十八、電動(dòng)吸引器的操作流程……………………………………………………192 四十九、中心供氧操作流程…………………………………………………………193 五十、住院患者腕帶使用流程………………………………………………………194 五十一、口服給藥技術(shù)操作流程……………………………………………………195 五十二、簡(jiǎn)易呼吸器使用操作流程…………………………………………………196 五十三、經(jīng)皮疽黃素測(cè)定儀操作流程………………

30、………………………………197 五十四、移動(dòng)型空氣消毒機(jī)操作流程………………………………………………198 五十五、TDP照射法操作流程…………………………………………………………199 五十六、經(jīng)鼻/口腔吸痰法操作流程…………………………………………………200 五十七、口腔護(hù)理操作常見(jiàn)并發(fā)癥處理流程………………………………………201 五十八、靜脈輸液操作常見(jiàn)并發(fā)癥處理流程………………………………………202 五十九、注射法常見(jiàn)并發(fā)癥處理流程………………………………………………203 六十、鼻飼并發(fā)癥處理流程…………………………………………………………204 六十一、手術(shù)標(biāo)本保存、登記、送

31、檢工作流程……………………………………205 六十二、手術(shù)室可重復(fù)使用器械清潔運(yùn)送工作流程………………………………206 六十三、手術(shù)室工作區(qū)域定期清潔消毒工作流程…………………………………207 六十四、器械護(hù)士工作流程…………………………………………………………208 六十五、巡回護(hù)士工作流程…………………………………………………………209 六十六、臨床危急值報(bào)告及處理流程………………………………………………210 六十七、手術(shù)病人手術(shù)安全核查工作流程…………………………………………211 六十八、手術(shù)病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程………………………………………………212 六十九、手術(shù)室急診、危

32、重患者搶救工作流程……………………………………213 七十、發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)急處理流程…………………………………………………214 制 度 篇 第一部分 護(hù)理核心制度 一、護(hù)理質(zhì)量管理制度 第一條 婦幼保健院成立以分管主任、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)職能部門(mén)組成的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 第二條 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)管理與控制。 （一）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組（Ⅰ級(jí)）：由3-4人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參與并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題和不

33、足，制定改進(jìn)措施，檢查有登記、記錄與反饋。每月填寫(xiě)月報(bào)表上報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。 （二）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ 級(jí)）：由5-6人組成，護(hù)理部主任參與并負(fù)責(zé)。每月按照護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，按照考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行量化打分，填寫(xiě)情況匯總表上報(bào)婦幼保健院質(zhì)量與安全管理組織與績(jī)效掛鉤。同時(shí)，及時(shí)分析、總結(jié)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在質(zhì)量與安全管理委員會(huì)上通報(bào)，反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。 第三條 對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第四條 各質(zhì)控小組人員每月5日前完成所負(fù)責(zé)的質(zhì)控內(nèi)容，上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)檢查情況進(jìn)行匯總及綜合

34、評(píng)價(jià)，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)或每月的質(zhì)量與安全管理委員會(huì)上通報(bào)情況，反饋信息。 第五條 護(hù)理部隨時(shí)向分管主任匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)議，及時(shí)改進(jìn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題和困難。 二、護(hù)理安全管理制度 第一條 建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。 第二條 將安全管理納入院科兩級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。 第三條 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。 第四條 對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌

35、傷發(fā)生。 第五條 制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。 第六條 組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 第七條 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。 第八條 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。 第九條 急救器材、藥品齊備完好，做到 “四定”(定種類、定位放置、定量保管、定期消毒)、“ 三無(wú)”(無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效)、“二及時(shí)”(及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充)、“一?！?專人管理)。 第十條 經(jīng)常對(duì)工作人員、病人和陪護(hù)人員進(jìn)行安全教育，做到防火、防盜。按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格

36、“氧氣”的管理，如定位放置，做到四防（防火、防熱、防震、防油）。 三、病房管理制度 第一條 病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參加。 第二條 嚴(yán)格執(zhí)行陪伴制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開(kāi)展衛(wèi)生宣傳和健康教育。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、婦幼保健院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行健康教育，簽署住院患者告知書(shū)，教育患者共同參與病房管理。 第三條 保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕。 第四條 統(tǒng)一病房設(shè)施，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。 第五條 工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位

37、。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。接電話要長(zhǎng)話短說(shuō)，不能影響工作。 第六條 患者用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。 第七條 護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。 第八條 每月召開(kāi)工休座談會(huì)1次，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。 第九條 病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷(xiāo)

38、人員進(jìn)入病房。 第十條 注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈。 第十一條 保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，指導(dǎo)清潔工每日至少清掃兩次，定期大掃除。衛(wèi)生間保持清潔、無(wú)味。 四、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度 第一條 嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理。 第二條 凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專及以上的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)證書(shū)。 第三條 護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。 第四條 在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)必須在有效期內(nèi)。外來(lái)護(hù)士需及時(shí)辦理變更注冊(cè)，方可在本院獨(dú)立工作。 第五條 護(hù)理進(jìn)修人員必須具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來(lái)

39、婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)者不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 第六條 護(hù)士執(zhí)業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。 第七條 護(hù)士注冊(cè)管理： 1、護(hù)士首次注冊(cè)每年一次： (1)在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門(mén)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門(mén)規(guī)定的普通全日制3年及以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上的護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，取得相應(yīng)學(xué)歷證書(shū)者。 (2)參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。 (3)身體健康，符合衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。 2、護(hù)士再注冊(cè)每五年一次： (1)從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。 (2)自覺(jué)遵守《中華

40、人民共和國(guó)護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。 (3)年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。 五、分級(jí)護(hù)理制度 應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別 , 并在病人一覽表上做相應(yīng)標(biāo)記〔特級(jí)、一級(jí)（病危、病重）用紅色標(biāo)記、新入院用綠色做標(biāo)記、一般的一級(jí)護(hù)理病人及二、三級(jí)護(hù)理病人不做標(biāo)記〕)。 一、特級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象： 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密

41、監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 （二）護(hù)理要求： 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及各項(xiàng)導(dǎo)管護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。 二、一級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象: 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （二）護(hù)理要求: 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病

42、情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及各項(xiàng)導(dǎo)管護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三、二級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象: 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 （二）護(hù)理要求: 1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 四、三級(jí)護(hù)理 （一）適用對(duì)象: 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自

43、理且處于康復(fù)期的患者。 （二）護(hù)理要求: 1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 六、醫(yī)囑執(zhí)行制度 第一條 基本要求 1．醫(yī)囑由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 2．醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。 3．對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

44、 4．凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚，防止漏執(zhí)行。 第二條 長(zhǎng)期醫(yī)囑 1．長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑上填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間、簽名，并填寫(xiě)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。 2．長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。 第三條 臨時(shí)醫(yī)囑 1．有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑( ST)應(yīng)在醫(yī)囑開(kāi)出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。 2．臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫(xiě)

45、執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)注明“未用”，并簽名。 3．藥物敏試結(jié)果記錄：陽(yáng)性以紅筆“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，標(biāo)記一定要清楚，并簽名。 七、查對(duì)制度 一、臨床科室 （一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)（或其他唯一標(biāo)識(shí)）、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、藥物的有效期、給藥途徑。 （三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精、

46、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （五）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全；“三查”：查對(duì)血液的有效期；查血液顏色、質(zhì)量是否正常；查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏；“八對(duì)”：對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、血液種類、血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）及其標(biāo)志、術(shù)前術(shù)中用藥及術(shù)中用物（人工植入材料等）、病歷資料、患者及委托代理人的知情同意書(shū)等。 （二）麻醉手術(shù)人員買(mǎi)之前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部

47、位標(biāo)識(shí)、麻醉方法及用藥、藥物過(guò)敏史、是否備血等。在麻醉前要與患者主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑，同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。 （三）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全、各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫?！保惺中g(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等后方可開(kāi)展手術(shù)。 （四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目一致相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。術(shù)中使用了人工植入材料及高值耗材的應(yīng)按要求將所用材料條碼貼入病歷內(nèi)以備檢查，并做

48、好記錄。 （五）患者手術(shù)結(jié)束離開(kāi)手術(shù)室前，三方再次核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、確認(rèn)手術(shù)用物核對(duì)清楚，確認(rèn)手術(shù)離體組織標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管及患者去向等并簽字確認(rèn)。 （六）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用，如病人在病房由病房醫(yī)師下醫(yī)囑，在手術(shù)室由麻醉醫(yī)師下醫(yī)囑（術(shù)中），相應(yīng)護(hù)理單元護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。 （七）手術(shù)離體組織標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。 三、藥房 （一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。 （二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。 （三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”： ①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑

49、量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； ②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； ③查對(duì)藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)，安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚，是否超過(guò)有效期； ④查對(duì)姓名、年齡； ⑤并交代用法及注意事項(xiàng)。 四、血庫(kù) （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 （三）發(fā)血后,受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí),以備必要時(shí)查對(duì). （四）輸血結(jié)束后,血袋要交回血庫(kù)保存24小時(shí)備查. 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床

50、號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的及內(nèi)容。采集申請(qǐng)與患者（條碼）信息一致。 （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)，患者與標(biāo)本內(nèi)容（條碼）一致，保證數(shù)量與質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、復(fù)核結(jié)果。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、報(bào)告單與患者（條碼）信息一致。 六、影像科（含超聲、心電圖） （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）、片號(hào)、部位、目的。 （二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、住院號(hào)、部位、

51、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （四）、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目、診斷、姓名、科別、病房、住院號(hào)。 七、護(hù)理查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證病人安全 , 防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此,護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍,嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”,才能保證病人的安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。 第一條 醫(yī)囑查對(duì)制度 1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。 2、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行。 3、掄救病員時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過(guò)的空安瓿瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去。 4、整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、治療等）后，須經(jīng)

52、二人查對(duì)。 5、醫(yī)囑必須每班查對(duì)并雙簽名，護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)１—２次，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，須指定護(hù)士進(jìn)行查對(duì)并簽名。 第二條 服藥、注射、處置查對(duì)制度 1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)一注意”。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 一注意：注意嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。 3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 4、對(duì)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)

53、有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。 5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如有病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。 第三條 輸血查對(duì)制度 1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)”。 “三查”：查對(duì)血液的有效期；查血液顏色、質(zhì)量是否正常；查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏。 “八對(duì)”：對(duì)病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、血液種類、血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)”，確定無(wú)誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。 3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配

54、血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗(yàn)科至少保存一天，統(tǒng)一處理。 第四條 手術(shù)病人查對(duì)制度 1、核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”： （1）接病人前，與病房護(hù)士查對(duì)。 （2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。 （3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。 （4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。 2、查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)、外的滅菌化學(xué)指示物顯示是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。 3、手術(shù)物品查對(duì)： （1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗墊、紗布等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。 （2

55、）把好四關(guān)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。 （3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。清點(diǎn)時(shí)，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。 第五條 手術(shù)器械、消毒包外送查對(duì)制度 1、整理外送器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、性能是否良好、配套是否完善、初步去污是否符合要求、是否使用保濕劑、包裝是否規(guī)范。 2.與外送人員做好交接并登記。 3、回收已經(jīng)消毒滅菌的無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)運(yùn)輸途中是否符合規(guī)范、消毒包的數(shù)量、名稱、外觀有無(wú)破損、滅菌日期和失效期，并定位放置在無(wú)菌物

56、品存放間。 4、使用各類無(wú)菌包時(shí)，要查對(duì)名稱與物品是否相符以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。 第六條 飲食查對(duì)制度 1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士以醫(yī)囑單為依據(jù)，核對(duì)病人的飲食種類是否與醫(yī)囑相符。 2、特殊情況應(yīng)在床旁或護(hù)理工作動(dòng)態(tài)表上做好標(biāo)記。 3、就餐前再與病人查對(duì)一次。 第七條 新生兒查對(duì)制度 1、新生兒入室時(shí)，必須認(rèn)真查對(duì)性別、母親姓名、床號(hào)及各種標(biāo)記與新生兒體檢是否相符。如有誤差應(yīng)立即糾正。 2、沐浴時(shí)應(yīng)一對(duì)一放置，檢查手腕標(biāo)記和包被牌是否相符，如有脫落者應(yīng)立即補(bǔ)上。 3、出院時(shí)須嚴(yán)格查對(duì)出院卡片、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、母親姓名、住院號(hào)，同姓名者要

57、核對(duì)出生日期、體重和性別等，無(wú)誤時(shí)，方可出院。 第八條 建立使用“腕帶”’作為識(shí)別標(biāo)示制度 1、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。 2、“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。 3、查對(duì)要求 在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法（不包括僅以床、房號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求患者自行說(shuō)出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。 4、與患者溝通 在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都要以主動(dòng)與病人溝

58、通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。 5、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施 即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 八、安全用藥制度 第一條 護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 第二條 了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥品的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。 第三條 嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法及有效期。 第四條 進(jìn)行治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守

59、操作規(guī)程。 第五條 給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史（需要時(shí)要做過(guò)敏試驗(yàn)），并向患者解釋以取得合作，用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果。如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好護(hù)理記錄，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)登記表并上報(bào)。 第六條 用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。 第七條 安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 第八條 手術(shù)中要確保用藥安全，術(shù)前用抗菌藥物時(shí)，由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同核對(duì)無(wú)誤后使用，術(shù)中用藥由巡回護(hù)士與麻醉師共同核

60、對(duì)無(wú)誤后方可使用。手術(shù)過(guò)程中所用的藥瓶及安瓿用后要查對(duì)，并保存至手術(shù)結(jié)束。給藥后注意病員有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，使用毒，麻，劇限藥時(shí)要反復(fù)查對(duì)。 第九條 如發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤或發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施同時(shí)向患者及其家屬做好解釋工作。 九、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與管理制度 第一條 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 ( 試行 )》、 《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ( 試行 )》等規(guī)定執(zhí)行。 第二條 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。 第三條 護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 第四條 體溫單、醫(yī)囑單、

61、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單暫不歸入終末病歷，由科室自行保存至少三個(gè)月以上。 第五條 病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。 第六條 住院期間的運(yùn)行病歷要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。 第七條 病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實(shí)。 第八條 病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。 第九條 病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交

62、病案室保管，責(zé)任護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核后在病歷封面簽名。 第十條 病人及家屬要求復(fù)印病歷資料時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。 第十一條 病人及家屬提出封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。 十、護(hù)理值班交接班制度 第一條 護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。 第二條 值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。 第三條 做好病室管理工作，遇有重大或特殊問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。

63、 第四條 白班交班報(bào)告由吊班護(hù)士書(shū)寫(xiě)，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書(shū)寫(xiě)時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。 第五條 交班的種類 1、集體交接班：早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。 2、各班次交接班：早班、吊班、夜班等每班在下班前必須認(rèn)真進(jìn)行交接班。 第六條 交接班內(nèi)容 1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危重、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問(wèn)題。 2、重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無(wú)壓瘡、各種導(dǎo)管固定和引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特

64、殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。 3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。 4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。 5、交接班者共同巡視病房，同時(shí)檢查是否整潔、安靜、安全、舒適。 第七條 交接班的要求 1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告及護(hù)理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。 2、接班者提前15分鐘到科室，查看病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。 3

65、、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。 4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書(shū)面交班（交班的三種形式）。 十一、護(hù)理查房制度 各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則,按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。 第一條 護(hù)理查房種類:護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。 1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。 2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 3、教學(xué)查房主要包括

66、臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 第二條 護(hù)理查房的時(shí)間：護(hù)理部參加院級(jí)組織的管理查房各科室每月至少1 次、護(hù)士長(zhǎng)組織科室每月1次、護(hù)士長(zhǎng)夜班查房每月至少4次，加強(qiáng)節(jié)假日查房工作的管理。 第三條 護(hù)理查房的要求 1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，護(hù)士長(zhǎng)組織的查房病例應(yīng)具有代表性。 2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。 3、業(yè)務(wù)查房屬科室常規(guī)開(kāi)展的業(yè)務(wù)活動(dòng)，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)水平為主。 第四條 管理查房時(shí)護(hù)理部應(yīng)隨時(shí)參與并做好記錄，業(yè)務(wù)與教學(xué)查房資料由科室收集整理，規(guī)范放置。 十二、護(hù)理會(huì)診制度 第一條 護(hù)理會(huì)診范圍:凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問(wèn)題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或院外進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究，提出解決措施。 第二條 護(hù)理會(huì)診要求:申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。 第三條 護(hù)理會(huì)診種類 1、科間會(huì)診：由本專業(yè)護(hù)師及以上人員填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診單，注明病人一般資料、護(hù)理會(huì)診理由等，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士簽字后送邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀護(hù)士