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1、 醫(yī)療質量管理制度 一、醫(yī)療質量管理制度 1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2. 醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 （1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。 （2）質量管理以控制預防為主的思想。 （3）系統(tǒng)管理的思想。 （4）標準化管理的思想。 （5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。 （6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。 3. 開展全院性質教育。每季度由院長或業(yè)務副院長

2、在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。 4. 各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。 5. 對質量觀念弱者要進行強化教育。 二、醫(yī)療質量管理領導小組制度 醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作 ，辦事機構在院（分級）辦公室?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。 1.醫(yī)院質量管理領導小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。 （2）研究提高質量的方法和控制手段。 （3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。 （4）隨時

3、對各種質量進行分析，定期向院長匯報。 2.科室質量管理小組制度： （1）根據(jù)醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。 （2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。 （3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。 （4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。 三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質量管理方案 1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質量小組，對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量

4、管理工作。 2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。 3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優(yōu)化目標。 4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。 5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。 6.質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。 7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會

5、議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。 8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。 9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。 四、醫(yī)療質量主要標準與指標 1、醫(yī)療質量主要標準 （1）診斷質量標準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。 全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類

6、法為準。 及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。 （2）療效評判標準 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。 好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。 （3）護理質量標準 按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內感染的規(guī)定》的標準評定。 （4）技術操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病

7、歷書寫標準 按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。 （6）工作質量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。 2、全院醫(yī)療質量主要指標 （1）診斷質量指標 五、醫(yī)療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。 2.院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質量管理方案。 3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。 4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要

8、包括質量教育。 5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。 7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。 六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案 1.院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。 2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。 3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。

9、 4.醫(yī)療質量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。 5.認真評價醫(yī)療質量 （1）評價標準：按醫(yī)療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。 （2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。 A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內感染，醫(yī)療缺陷等。 B.醫(yī)技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。 C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質量指標。 D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監(jiān)督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。 E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區(qū)質控評價活動。 7 wen5