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1、作者:梁廷波單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第五章外科休克第一節(jié) 概論第二節(jié) 低血容量性休克第三節(jié) 感染性休克重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握外科休克的概念，休克的臨床表現(xiàn)各類外科休克的病理生理外科休克的治療概論第一節(jié)（一）休克的概念外科學(xué)（第9版）一、外科休克概論休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征 各種因素導(dǎo)致組織灌注減少及休克的途徑（二）休克的分類外科學(xué)（第9版）休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克外科最常見（三）休克的病理生理外科學(xué)（第9版）休克組織灌注減少導(dǎo)致的惡性循

2、環(huán)微循環(huán)代謝炎癥反應(yīng)收縮期擴(kuò)張期衰竭期無氧代謝酸中毒能量代謝障礙炎癥介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷內(nèi)臟繼發(fā)性損害（三）休克的臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）休克的臨床表現(xiàn)和程度關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）0.5多提示無休克 1.01.5提示有休克 2.0為嚴(yán)重休克（三）休克的臨床監(jiān)測外科學(xué)（第9版）中心靜脈壓（CVP）：正常值為510cmH2O。當(dāng)CVP5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭 動脈血?dú)夥治觯簞用}血氧分壓（PaO2）正常值為80100mmHg；

3、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為3644mmHg。休克時(shí)可因肺換氣不足，PaCO2明顯升高；PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆 動脈血乳酸鹽測定：正常值為11.5mmol/L，危重病人有時(shí)會達(dá)到4mmol/L DIC的檢測：血小板計(jì)數(shù)低于80109/L；凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性和血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等 心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、胃黏膜pHi等（四）休克的治療外科學(xué)（第9版）治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般緊急治療

4、如創(chuàng)傷制動、大出血止血、保證呼吸道通暢、及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。早期予吸氧，注意保溫等 補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵 積極處理原發(fā)病應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變 糾正酸堿平衡失調(diào)根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物 血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓 低血容量性休克第二節(jié)（一）失血性休克（hemorrhagicshock）外科學(xué)（第9版）中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系大量血液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即發(fā)生休克 治療要點(diǎn) 補(bǔ)充血容量：可根據(jù)血壓和脈率

5、的變化來估計(jì)失血量 止血：若在病人對初始的充分補(bǔ)液反應(yīng)較差時(shí)，則要及時(shí)考慮仍有活動性出血，快速行再次評估尋找出血點(diǎn)（二）創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）外科學(xué)（第9版）典型的創(chuàng)傷性休克包括小容量失血伴軟組織損傷（股骨骨折、擠壓傷），或低血容量、神經(jīng)性、心源性等類型休克的組合并迅速出現(xiàn)促炎因子的激活 治療要點(diǎn)：創(chuàng)傷性休克的治療的重點(diǎn)在于打斷促炎過程的推進(jìn)，包括控制出血、擴(kuò)容以糾正組織缺氧，以及適當(dāng)處理軟組織的損傷 感染性休克第三節(jié)（一）感染性休克（septicshock）外科學(xué)（第9版）感染性休克的臨床表現(xiàn)可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，也可繼發(fā)于非感染性疾病 共同的特點(diǎn)

6、為均具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：體溫38或36 心率90次/分 呼吸急促20次/分或過度通氣，PaCO24.3kPa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或4109/L，或未成熟白細(xì)胞10%（二）感染性休克的治療外科學(xué)（第9版）拯救全身性感染運(yùn)動集束化治療建議發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：1.檢測血清乳酸水平2.應(yīng)用抗生素前行血培養(yǎng)3.予廣譜抗生素治療4.低血壓或乳酸4mmol/L時(shí)，予補(bǔ)充晶體液（30ml/kg）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：5.若在前一階段初始補(bǔ)液擴(kuò)容后，低血壓未能緩解，應(yīng)用血管加壓藥物維持平均動脈壓（MAP）65mmHg6

7、.若初始補(bǔ)液后持續(xù)性低血壓（MAP65mmHg）或初始乳酸4mmol/L時(shí)，選擇以下任一項(xiàng)，重新評估血容量狀態(tài)：A.初始補(bǔ)液后，重新測量生命體征、心肺功能、毛細(xì)血管充盈度、心率、皮膚狀態(tài)等B.測量以下其中2項(xiàng)：平均CVP；平均ScvO2；床邊心血管超聲；抬高下肢或補(bǔ)液試驗(yàn)，動態(tài)評估病人反應(yīng)7.若初始乳酸水平升高，則再次檢測評估2015年版拯救全身性感染運(yùn)動集束化治療建議 休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征 休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克等。其病理生理過程有共同點(diǎn)，也各具特點(diǎn) 休克治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)休克，重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭