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1、毛細(xì)血管滲漏綜合征基礎(chǔ)與臨床 capillary leakage syndrome,,,25/08/2020,2,,定義 毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，引起液體滲漏到組織間隙，并有白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間膠體滲透壓增高從而引起漿膜腔積液、全身水腫、低氧血癥、低血容量休克、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 最早于1960年由Clarkson等報(bào)告。,capillary leakage syndrome; CLS,Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1Cyelical edema and shock due to increa,ad

2、capillarypermeabilityJAm J Med，1960。29：193-216,與系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS ）相區(qū)別,除臨床表現(xiàn)相似外，主要從以下幾方面鑒別： CLS有明確的病因和誘因 SCLS水腫表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，CLS只發(fā)作一次，隨原發(fā)病的治療及好轉(zhuǎn)，CLS不再發(fā)作 CLS病人多數(shù)無(wú)異常球蛋白血癥，SCLS 多數(shù)有異常球蛋白血癥。,25/08/2020,3,目錄,,,,,,,,,,CLS,機(jī)制,診斷,治療,目錄,,,,,,,,,,CLS,基礎(chǔ)機(jī)制,診斷,治療,,25/08/2020,6,1.Pathogenesis,毛細(xì)血管,管徑一般為6-8m 一層內(nèi)皮細(xì)胞+基膜組成

3、+少許結(jié)締組織 通透性較大，有利于血液與組織細(xì)胞之間進(jìn)行物質(zhì)交換 毛細(xì)血管是新舊物質(zhì)交換的場(chǎng)所，也稱為微循環(huán),25/08/2020,7,1.Pathogenesis,,,,,,,毛細(xì)血管電鏡結(jié)構(gòu)分類,25/08/2020,8,25/08/2020,9,1.Pathogenesis,,微循環(huán),3條途徑： 迂回、直接、A-V短路 功能： 物質(zhì)交換、調(diào)節(jié)體溫、調(diào)節(jié)循環(huán)血量 調(diào)節(jié)： 神經(jīng)、體液、代謝、自動(dòng),25/08/2020,10,微循環(huán),25/08/2020,11,組織液生成與回流的動(dòng)態(tài)平衡濾過(guò)--重吸收學(xué)說(shuō),25/08/2020,12,2.Pathogenesis,四種壓力，兩對(duì)力量,有效

4、濾過(guò)壓 (毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓) -(血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓),兩對(duì)主要力量,25/08/2020,13,影響組織液生成增加的因素,25/08/2020,14,2.Pathogenesis,毛細(xì)血管血壓 升高 毛細(xì)血管前阻力血管擴(kuò)張 Cap后阻力增加,血漿膠體滲透壓當(dāng)血漿蛋白減少,淋巴回流受阻,毛細(xì)血管壁的通透性,CLS常見原因 ：,膿毒血癥、體外循環(huán)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，大 面積燒傷、重癥胰腺炎、毒蛇咬傷、造血 干細(xì)胞移植，藥物作用（如IL-2）等,25/08/2020,15,2.Pathogenesis,病理生理過(guò)程,25/08/2020,16,2.Pathogenesis,,,,,

5、,,,低氧血癥,,MODS,,,,血管內(nèi)皮的損傷,氧化應(yīng)激(oxidative stress)： 機(jī)制復(fù)雜,主要表現(xiàn)為氧自由基的過(guò)氧化反應(yīng)，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白質(zhì)和核酸變性,導(dǎo)致不可逆損傷。脂質(zhì)過(guò)氧化可改變細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)功能和酶的功能。 內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子和細(xì)胞因子 中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附是多種血管性疾病病理變化的重要階段。系由細(xì)胞表面的粘附分子介導(dǎo)的。 同型半胱氨酸 ，NO 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS) 血流動(dòng)力和血管應(yīng)力,25/08/2020,17,參與的介質(zhì),LPS TNF 白細(xì)胞介素氧自由基 血小板活化因子 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 氧自由基 肽類炎癥介質(zhì),25/08/2020,18,

6、2.Pathogenesis,,細(xì)胞因子介導(dǎo)學(xué)說(shuō)：TNF、IL-1、IL-8 1 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō) 全身炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō) 補(bǔ)體介導(dǎo)學(xué)說(shuō)2,25/08/2020,19,2.Pathogenesis,1. Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1Cytokine he immune responsein normal and critically ill statesJ】Crit Care Med，200028(4)：3-signalingregulationof t12 2. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1Syst

7、emic capillary leak syn drome with monoclonal IgG and complement aherationsA caBe report on episodic syndromeJActa Med Stand1979，206(5)：405-412,病理生理過(guò)程,25/08/2020,20,2.Pathogenesis,,,,,,,,低氧血癥,,MODS,,,,目錄,,,,,,,,,,CLS,機(jī)制,診斷,治療,診斷標(biāo)準(zhǔn)---1,診斷CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為輸入白蛋白后，測(cè)定細(xì)胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠 體滲透，1的不同反應(yīng)。 此方法安全

8、、無(wú)刨，但需要大量?jī)r(jià)格昂貴的儀器設(shè)備，不易臨床推廣 目前，依靠病史、臨床表現(xiàn)和規(guī)實(shí)驗(yàn)竄檢查即可考慮CLS的診斷。,25/08/2020,Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patientsJIn tensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258,2.Pathogenesis,診斷標(biāo)準(zhǔn)--2,臨床診斷： 特征：低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征 伴隨全身水腫和異常

9、球蛋白血癥 具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體質(zhì)量增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥 嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等MODS。,25/08/2020,23,Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258 Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498(3)：768-774,診斷標(biāo)準(zhǔn)--3,毛細(xì)血管滲漏期：由于大量血漿外滲引起嚴(yán)重低血壓，廣泛水腫，彌漫性水腫、腹水，胸腔、心包積液，心、腦、腎循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，低血容量休克引起急性腎小管壞死致急性腎功能不全； 實(shí)驗(yàn)室檢查示：血液濃縮

10、、白細(xì)胞增高、白蛋白降低。 恢復(fù)期：血漿、大分子物質(zhì)回滲，血管內(nèi)容量恢復(fù) 此時(shí)若繼續(xù)大量補(bǔ)液，常會(huì)引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動(dòng)靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量減少、低氧血癥和組織缺氧，形成惡性循環(huán)，是死亡的主要原因。 有研究表明幾乎沒有肺水腫發(fā)生在急性滲漏期，而均發(fā)生在恢復(fù)期，故在有條件時(shí)，要在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下補(bǔ)液。,25/08/2020,24,Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258 Tian JHydroxyethyl starch and capillary leak syndromeJAnesthAnalg200498

11、(3)：768-774,臨床分期,滲漏期：表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管通透性增加，有效血容量不足，組織灌注不足，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性 水腫，多漿膜腔積液，低蛋白血癥，如治療不及 時(shí)易發(fā)展為MODS； 恢復(fù)期：毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，，大分子物質(zhì)回流，組織間液回流，，血容量增加，臨 床上表現(xiàn)為水腫消退，BP 、CVP 回升，如治療不當(dāng)易出現(xiàn)急性左心衰，急性肺水腫。,25/08/2020,25,Resuscitation from hemorrhagicshock M lIvatury RR，edsPenetrating trauma NewYork：Williams Wilkim。1996：183-194

12、 AnnIntern Med1999130(11)：905-909,目錄,,,,,,,,,,CLS,機(jī)制,診斷,治療,原則,原發(fā)病治療 液體治療 提高膠體滲透壓 改善毛細(xì)血管通透性 改善氧供 抗炎癥介質(zhì),25/08/2020,27,3.treatment,,3.1 處理原發(fā)病、減輕應(yīng)激程度減少炎性介質(zhì)的作用。 如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療，對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。 3.2 維持有效循環(huán)血容量,25/08/2020,28,3.treatment,3.3 液體治療,液體治療是CLS治療的關(guān)鍵 應(yīng)根據(jù)不同階段病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類 不同液體各有優(yōu)點(diǎn)，如何使用存在爭(zhēng)議,25/

13、08/2020,European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 429442,羥乙基淀粉 hydroxyethylstarch，HES,概況：羥乙基淀粉：是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對(duì)分子質(zhì)量復(fù)合物。 生化特性： 1.取代級(jí)，MS： 葡萄糖分子的羥乙基取代程度---清除半衰期 2.平均相對(duì)分子質(zhì)量---擴(kuò)容效力 3. C2C6比率：葡萄糖C2位與C6位上羥乙基基團(tuán)的個(gè)數(shù)比---決定羥乙基淀粉代謝的快慢。 對(duì)凝血系統(tǒng)和腎功能的影響也越顯著。 低相對(duì)分子質(zhì)量、低取代級(jí)及低C2C6比率羥乙基淀粉其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間雖不如高相對(duì)分子質(zhì)量者，但對(duì)紅細(xì)胞聚集和血漿黏滯

14、度等血液流變學(xué)指標(biāo)的改善作用均強(qiáng)于后者。,25/08/2020,30,第一代羥乙基淀粉---,高相對(duì)分子質(zhì)量、高取代級(jí) (4800.7) 706代血漿 平均作用時(shí)間約為24 h，和5白蛋白的容量擴(kuò)張效應(yīng)相當(dāng) 但對(duì)凝血系統(tǒng)的影響和在體內(nèi)的蓄積限制了它在臨床的使用。 容量效率低而腎功能影響大 體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)， 20天 變態(tài)反應(yīng)率較高 無(wú)堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏作用,25/08/2020,31,,分子量,25/08/2020,32,羥乙基淀粉治療機(jī)理,生物物理作用：堵塞毛細(xì)血管滲漏 生物化學(xué)作用：抑制炎癥反應(yīng),25/08/2020,33,Ann Clin Lab Sci ,2005;35:174-18

15、3 Shock，2006，25(2)：103一116,25/08/2020,34,膠體溶液容量效力的比較,6%賀斯100% 白蛋白右旋糖酐60 明膠70% Ringers液,4小時(shí) 100% 6小時(shí) 1-2小時(shí) 30%,25/08/2020,35,25/08/2020,36,,As noted, the debate regarding the appropriate resuscitative fluid for capillary leak remains contentious, with crystalloid and colloid enthusiasts brandishing t

16、heir collection of supporting studies. Few if any studies take into consideration that capillary leak syndrome is a movie and not a snapshot. It may be that both groups are correct.,25/08/2020,Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 8 (Suppl.),,When capillary leak is at its peak, water, electrolytes, and sm

17、all and large proteins leak. The administration of protein containing fluid at that time might simply increase IFS COP. On the other hand, once the leak has stopped but the IFS is flooded, the judicious use of colloid fluids might increase capillary COP and increase the return of fluid to the intrav

18、ascular space. To test this hypothesis most effectively would require the use of an accurate marker of leak or studies focused on the clinical phase of capillary leak.,25/08/2020,38,CLS 滲漏期,晶體液更容易滲漏，一般不作首選 天然膠體（血漿，全血，紅細(xì)胞、白蛋白等）,在CLS滲漏期白蛋白也能滲透到組織間隙，導(dǎo)致更多水分滲透到組織間隙，可 能增加死亡率 右旋糖酐、明膠體內(nèi)半衰期短，擴(kuò)容效果較差 中分子羥乙基淀粉可

19、選用，效果較好,25/08/2020,39,CLS 恢復(fù)期,恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)，大分子物質(zhì)回流人血管內(nèi)，血容量增加。 如果補(bǔ) 液過(guò)量，很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。 此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療，一般 需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。,25/08/2020,40,,44機(jī)械通氣在CLS的滲漏期，肺間質(zhì)的液體滲出使肺順 應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，此病理過(guò)程與急性呼 吸窘迫綜合征相似。因此，機(jī)械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合 征治療原則，采用肺保護(hù)性通氣策略o。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣 支持呼吸，維持有效的通氣與挽氣功能，改善氧合，糾正低氧血 癥。除提高吸氧濃度、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間外，還可選

20、擇適合患者的 最佳機(jī)械通氣，增加呼氣末正壓(PEEP)及最低氧濃度，避免氧 中毒。,25/08/2020,41,,改善毛細(xì)血管通透性在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激 素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作 用。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果，同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑 制,25/08/2020,42,,目前，在臨床上危重患者出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征尚無(wú)特 異性的預(yù)防與治療方法，主要為經(jīng)驗(yàn)性治療。處理的目的僅是 盡快恢復(fù)血容量、改善低血氧、提高膠體滲透壓、減輕滲漏程度 等。其目的是為了減輕炎性反應(yīng)或促進(jìn)某些抑制炎性反應(yīng)的 物質(zhì)釋放，達(dá)到減

21、輕炎性反應(yīng)的療效。因其發(fā)展快、危險(xiǎn)性高， 在臨床過(guò)程中應(yīng)警惕CLS的出現(xiàn)。,25/08/2020,43,,,,25/08/2020,44,Hydroxyethyl Starch 130 /0.4: Does“Modern Modern”Mean Safe?,HES 130/0.4 is promoted for its rapid plasma clearance, which does not, however, imply low tissue storage. One third of administered HES 130/0.4 cannot be recovered in pla

22、sma or urine within 24 h an even greater proportion than that for HES 450/0.7 (19%23%). Greater tissue storage might be related to the high C2/C6 ratio of HES 130/0.4 (9 vs 5 for HES 450/0.7). In a new case report, a patient receiving HES 130/0.4 for septic shock developed acute renal failure with biopsy-proven osmotic nephrosis. In conclusion, before alleging its safety, HES 130/0.4 needs to be evaluated in rigorous large- scale randomized trials. International Anesthesia Research Society ，Vol. 109, No. 4, October 2009,25/08/2020,45,