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1、小兒發(fā)熱的診斷及處理,武漢市中心醫(yī)院 汪霞,正常體溫,直腸溫度一般比口腔高0.30.5,腋窩溫度比口腔溫度低0.20.4。,發(fā)熱的概念,當機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。體溫超過其基礎體溫1以上時，則應考慮有病理情況存在。 發(fā)熱的分度(以口腔測量為準)可分為: 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上,感染性疾?。?病 因,發(fā)熱的首位原因 全身性或局灶性 病原體：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等。,結締組織疾?。捍ㄆ椴　⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等

2、 腫瘤：白血病、淋巴瘤等； 甲狀腺功能亢進 重度脫水 其他,非感染性疾病,病 因,某些致熱因素使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱 物理性，如中暑 化學性，如重度安眠藥中毒 機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點,是小兒的常見病癥，許多疾病的始發(fā)癥狀，最常見者為上呼吸道感染?？砂橛蓄^痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但發(fā)熱又是一系列潛在或嚴重疾病的先兆，伴隨多樣的臨床表現。因此，發(fā)熱兒童伴隨的臨床癥狀或體征提示嚴重疾病或自限性疾病 可根據臨床癥狀或體征來預測發(fā)生嚴重疾病的危

3、險性。一般情況下，可根據患者的皮膚顏色、活動情況、呼吸狀態(tài)及有無脫水等表現對發(fā)熱進行警示分級評估。同時可根據心率、血壓和毛細血管充盈時間預示嚴重疾病的存在可能。,臨床表現,臨床評估,嚴重細菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 < 6個月的患兒與嚴重疾病相關的癥狀主要為嗜睡、活動減少、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、尿量減少和膽汁樣嘔吐。,臨床評估,發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標：體溫、心率、呼吸頻率和毛細血管充盈時間，當出現不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細血管充盈時間3s時，提示存在嚴重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓；發(fā)熱時出現心率減慢

4、或不齊建議作為嚴重疾病的預警因素之一。 脫水情況下的臨床表現：與其他臨床表現(皮膚彈性改變、呼吸異常、眼眶凹陷、皮膚黏膜干燥、無淚心、率增快、囟門凹陷、精神萎靡和四肢發(fā)冷等)相比，毛細血管充盈時間延長較其他臨床表現特異度高，為85%。,血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細胞 尿常規(guī)、大便常規(guī) C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT） 血、尿、糞便或痰培養(yǎng) X胸片 腦脊液檢查 腦電圖檢查,實驗室檢查,腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個月嬰幼兒一般情況不佳者、13個月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。,發(fā)熱的對癥治療,臨床常用的降溫措施主要有兩種，

5、 一種是物理降溫 一種是藥物降溫 具體應用哪一種降溫方法為好，應該根據患兒的年齡、體質和發(fā)熱程度來決定。 WHO規(guī)定，肛溫在39C以上、腋溫38.5時應用解熱劑。,不同情況小兒退熱方法不同,新生兒期發(fā)熱不宜采用藥物降溫，可以松開包被，降低溫箱溫度。因為新生兒體溫調節(jié)功能尚未發(fā)育完善。嬰幼兒一般感染所致的發(fā)熱最好先采用適當的物理降溫措施。 3個月以下嬰兒肛溫大于38.5C時均應認為有感染或嚴重感染存在，應首先進行抗感染治療，而不主張先用解熱劑。 但對麻疹等出疹性疾病的患兒不宜采用冷敷和酒精擦浴降溫，以免刺激皮膚，影響皮疹透發(fā)。藥物降溫需注意劑量不要太大，以免使患兒出汗過多引起虛脫或電解質紊

6、亂。 易發(fā)熱驚厥或肛溫在39以上時，可用非甾體類解熱藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬等。,一、物理降溫法,輻射降溫法 溫水降溫法 冷敷降溫法,輻射降溫法,小兒高熱時，若周圍環(huán)境溫度不很冷，采用揭去被子、解開衣服等是促進人體散熱的最好方法。主要適用于新生兒。,溫水降溫法,溫水擦?。航忾_患兒衣服，如室溫在22以上可脫去所有衣服。用小毛巾在溫水(32-34)中浸透，給患兒進行擦浴，持續(xù)擦洗前額、枕部、頸部、腋窩、腹股溝部等大血管流經處及四肢20min左右。 溫水洗浴：將門窗關好，不可有對流風或直吹風，室溫在2426之間，水量以沒至軀干為宜。托起關肩部，身體臥于盆中，時間以510min為宜，半小時后測體溫。

7、注意：水溫不可過冷或過熱，浴中需加水時應在遠離患兒處攪動。病情重及精神、面色、呼吸出現異常應立即停止。,(3) 溫濕敷：30度左右溫水沾濕大毛巾。注意事項同上。按著熱的擴散原理，隨孩子的大小，用小毛巾或大毛巾浸泡于低于病兒體溫12度的溫水中，擰干后輔放在患兒的胸腹部，或裹住患兒身體，只需露出面部及足底約10min左右更換一次。如病兒臉色發(fā)紫、發(fā)抖、四肢發(fā)涼時，應停止使用。 (4) 溫水浸足法：用低于體溫23的溫水浸足30min。,3.冷敷降溫法,溫水降溫法及解熱劑無效時，在應用冬眠靈的基礎上使用。(1) 冷濕敷法：將毛巾浸濕在冰水或冷水中后擰成半干，將毛巾放在病孩頭上，待毛巾變暖后更換，兩塊小

8、毛巾可交替使用。高熱時還可以放在額部、腋下、大腿根部。(2) 冰敷法：將10%鹽水冰袋外邊用布包好，將冰袋按平，置于前額或置于枕后 注意：皮膚和冰袋之間要用毛巾或手絹隔開，以免患兒不舒服或局部組織凍傷。胸部和腹部不可放冰袋，以防止心率減慢或腹瀉。,(3) 酒精擦?。簩⒓啿冀冈?050的酒精或白酒中(加等量溫水或加熱到30左右)，擰成半干后進行擦浴。 按全身方向如下，上肢：腋下頸側上臂外側手背；腋下上臂內側手心；下肢：側髖部大腿外測足背；腹股溝大腿內側。 注意:3歲以下不應用；胸腹部不可擦，以免引起心率減慢及腹瀉；動作要輕柔，皮膚擦至發(fā)紅為宜，不要將皮膚擦破。(4) 冷鹽水灌腸：嬰幼兒用冷

9、鹽水150-300ml，兒童用300-500ml，冷鹽水溫度為20左右。, 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 腎上腺皮質激素,,二、藥物降溫解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,對乙酰氨基酚與布洛芬為患兒最常用的退熱劑，腋溫38.5或出現明顯不適時，建議采用退熱劑治療。 3個月以上兒童常用退熱劑劑量： 對乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次600mg)，口服，隔時間4h，每天最多4次（最大劑量為2400mg/d）,用藥不超過3天。 布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口服，每6h一次，每天最多4次。 3個月以內的嬰幼兒建議采用物理降溫方法,嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法, 先用布洛芬10mg/kg, 4h后對乙酰

10、氨基酚15mg/kg。 對乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。 每4h交替使用，療程不超過3d。,單次應用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久，特別是用藥后4、6h，但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0.5h比布洛芬更明顯。,注意事項,安乃近可致中性粒細胞數減少，兒童不推薦應用。 阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。 鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道，反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。,使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導致虛脫。 發(fā)熱時鼓勵患者多喝水。 小嬰兒的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時，應及時對癥處理。 病因不明時，不要濫用抗菌素。 使用冰塊進行物理降溫時，應注意患者的反應。,注意事項,