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1、癌痛的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解疼痛的概念 靈活應(yīng)用疼痛評(píng)估方法 掌握疼痛的給藥原則 掌握疼痛患者的護(hù)理 病史匯報(bào),疼痛,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)注疼痛,1995年 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì),2000年 世界衛(wèi)生組織,2004年國(guó)際疼痛研究會(huì),將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征,慢性疼痛是一種疾病,每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日,,,,,,,2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì) 每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周,疼痛？,疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)（國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)）,癌痛的原因,疼痛評(píng)估的意義,發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì) - 以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措

2、施 - 以建立合理的舒適/功能目標(biāo) 貫穿治療全過(guò)程 - 評(píng)估療效，調(diào)整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn) 如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础?,,數(shù)字評(píng)分法（NRS）,Prince-Henry評(píng)分法,面部表情疼痛量表（FPS-R）,疼痛評(píng)估工具,視覺(jué)模擬法（VAS）,FLACC量表,COPPT量表,0-5描述性疼痛量表（VRS）,常用的疼痛評(píng)估工具,世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí),無(wú)痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,3級(jí)(重度疼痛),0級(jí),1級(jí)(輕度疼痛),2

3、級(jí)(中度疼痛),疼痛的評(píng)估工具,1、0-5描述性疼痛量表（VRS）： 0級(jí) 無(wú)疼痛 1級(jí) 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級(jí) 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥 3級(jí) 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級(jí) 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級(jí) 無(wú)法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 （文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。）,適用于老年和低教育患者。 優(yōu)點(diǎn)：此量表對(duì)于每個(gè)疼痛分級(jí)都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無(wú)法忍受的疼痛來(lái)幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解， 缺點(diǎn)：精確度不夠，，有時(shí)患者很難找

4、出與自己的疼痛程度相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。,疼痛的評(píng)估工具,2、數(shù)字分級(jí)疼痛量表(NRS),適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。 缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用， 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難。,疼痛的評(píng)估工具,3、面部表情疼痛評(píng)估量表,特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙 疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備,疼痛的評(píng)估工具,4、Prince-Henry評(píng)分法 0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1分：咳

5、嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生 2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受 4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受,主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量或氣 管切開(kāi)插管不能說(shuō)話的患者 注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來(lái)表達(dá)疼痛程度 。,疼痛的評(píng)估工具,5、FLACC量表,使用于兒童術(shù)后疼痛的評(píng)估,疼痛的評(píng)估工具,6、 COPPT量表,用于急、危、重癥病人的疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估頻率,常規(guī)評(píng)估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評(píng)估 特殊情況： 鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后的30min - 口服給藥后的1h 當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛 當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼

6、痛評(píng)估,出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評(píng)估并通知醫(yī)生處理，非消化道鎮(zhèn)痛處理30分鐘后再次評(píng)估，口服給藥后1小時(shí)再次評(píng)估。,疼痛評(píng)估的內(nèi)容,疼痛部位、程度、性質(zhì) 疼痛發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間 疼痛發(fā)作的相關(guān)因素 疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響（尤其是睡眠的影響） 疼痛治療史及對(duì)疼痛規(guī)范治療的依從性 疼痛治療的不良反應(yīng),止痛藥物使用的五個(gè)原則,,,,,,,口服給藥,按時(shí)給藥,階梯給藥,個(gè)性化給藥,注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,是主要的，首選無(wú)創(chuàng)給藥涂徑 簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是

7、否發(fā)作疼痛 而不是按需給藥 保證疼痛連續(xù)緩解,過(guò)量 鎮(zhèn)痛 疼痛,PRN給藥方案 按時(shí)給藥方案,按階梯給藥,1-3分 輕度疼痛 采用非甾體類抗炎藥（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等） 4-6分 中度疼痛 采用弱阿片類藥物（可待因、曲馬多等） 7-10分 重度疼痛 采用強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼等）,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量 個(gè)體差異明顯 個(gè)體化選擇藥物 個(gè)體化滴定藥物劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 盡可能減少藥物不良反應(yīng) 目的：患

8、者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,WHO疼痛治療用藥三階梯方案,輕度疼痛 （1-3分） I.非阿片類藥 輔助藥,中度疼痛 （4-6分） .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥,重度疼痛 （7-10分） III.強(qiáng)阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥,藥物治療,非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs） NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥； 解熱、止痛及抗炎作用； 無(wú)耐藥性和依賴性； 有劑量極限性（天花板效應(yīng)）； 如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物； 以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙

9、氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,常見(jiàn)不良反應(yīng)： 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。,藥物治療,阿片類藥物分類 臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 - 弱阿片類：以可待因?yàn)榇恚€有曲馬多等 - 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,阿片類藥物常見(jiàn)副作用,1、呼吸抑制：降低呼吸中樞對(duì)PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 2、便秘：使腸道抑制腸蠕動(dòng)并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。

10、3、惡心、嘔吐：刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。 4、尿潴留：通常低于5。 5、嗜睡及過(guò)度鎮(zhèn)靜 6、精神錯(cuò)亂：發(fā)生較為罕見(jiàn)，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。,輔助鎮(zhèn)痛藥物類型,皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效,非藥物療法,皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛） 按摩法 皮膚電刺激法 冷熱療法,社會(huì)支持 鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng) 親朋好友的鼓勵(lì)和支持

11、現(xiàn)身教育法 健康教育 了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度 講解疼痛止痛及控制的方法 強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性,病史匯報(bào),0000床 XXXX B000123456 男 XX歲 右肺腺癌 2013年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺陰影，無(wú)咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等不適，5月行肺部腫塊穿刺活檢，病理示：見(jiàn)惡性細(xì)胞，傾向腺癌?？诜P美納靶向治療，胸部CT檢查提示患者肺內(nèi)病灶有所縮小。2016年12月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不適，胸部CT檢查提示，胸骨及多發(fā)胸椎骨質(zhì)密度異常，符合多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。行抗炎等對(duì)癥支持治療后，癥狀緩解。2017年4月出現(xiàn)胸背部疼痛感不適，考慮病情進(jìn)展及口服凱美納靶向藥物引起耐藥，5月行肺部腫塊活檢提示肺腺鱗癌，

12、基因檢測(cè)提示患者EGFR基因存在19外顯子確實(shí)突變和20外顯子P.T790M突變，予口服9291靶向治療，無(wú)不適。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl安維汀400mdl方案化療4次。 今患者因進(jìn)一步診治而來(lái)我院門(mén)診就診，擬原發(fā)性支氣管肺癌（右肺下葉腺癌）兩肺、縱膈淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移（ EGFR基因存在19外顯子確實(shí)突變和20外顯子P.T790M突變C-T2aN2M1期）、高血壓收入院。 二級(jí)護(hù)理、普食、完善相關(guān)檢查。,化驗(yàn) CEA: 97.61 CA 125 : 146.5 CA-199：107.9 白蛋白：44.65 RBC：3.28*1012/l 血紅蛋白量：88g/l

13、 , 相關(guān)治療 美施康定30mg po q12h 美施康定10mg po q12h,護(hù)理問(wèn)題,疼痛：與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān) 焦慮：與疼痛及睡眠不佳有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識(shí) 與知識(shí)來(lái)源受限有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與骨質(zhì)破壞及疼痛導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)有關(guān) 生活自理能力下降：與疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān) 潛在并發(fā)癥：病理性骨折,一、疼痛,1.教會(huì)患者及家屬疼痛評(píng)估方法； 2.指導(dǎo)病人采取分散注意力的技巧方法，以緩解疼痛； 3.保持周圍環(huán)境安靜、整潔、安全，避免環(huán)境不良刺激加劇疼痛； 4.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，親視口服藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)； 5.多關(guān)心患者，語(yǔ)言溫和，態(tài)度誠(chéng)懇

14、，增強(qiáng)其安全感和舒適感。,二、睡眠形態(tài)紊亂,1.醫(yī)、護(hù)、患三方配合，有效控制疼痛； 2.協(xié)助患者取舒適的體位； 3.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境； 4.合理安排醫(yī)護(hù)活動(dòng)，減少對(duì)患者睡眠的干擾。,三、焦慮,1.積極治療疼痛，改善睡眠質(zhì)量； 2.多與患者溝通交流，了解他的訴求，積極為他提供幫助； 3.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨(dú)感，增加安全感。 4.講述治療效果好的相似病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝疼痛的信心。,四、知識(shí)缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識(shí),1.護(hù)士詳細(xì)講解所用止痛藥物的作用、副作用及使用方法； 2.告訴患者若出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員； 3.給患者講述緩解藥物不良反應(yīng)的方法，

15、并加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察； 4.給予止痛藥物相關(guān)的宣傳資料和知識(shí)讀物，增加患者知識(shí)來(lái)源； 5.及時(shí)評(píng)估患者對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況。,疼痛小知識(shí),美施康定,美施康定為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12 h。 本藥對(duì)呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。 主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。,美施康定,禁忌 呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精總督者，孕婦、哺乳婦女。 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐、便秘、眩暈、排尿困難、體位性低血壓。耐受性和依賴性可能發(fā)生。如有不良反應(yīng) 應(yīng)立即停用并就醫(yī)。 注意事項(xiàng) 急腹

16、癥和腹部手術(shù)病人，甲狀腺機(jī)能減退，腎上腺皮質(zhì)功能不全，肝腎功能障礙，前列腺皮質(zhì)肥大，休克，阻塞性腸道疾患，重癥肌無(wú)力患者及兒童慎用。對(duì)身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。老人適當(dāng)減量。患者如由服用本品改為其它緩釋或控釋型嗎啡制劑時(shí)，必須重新調(diào)整劑量。,五、有受傷的危險(xiǎn),1.告知患者盡可能臥床休息， 2.告知家屬患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴；避免患者獨(dú)自一人發(fā)生跌倒等意外事件； 3.護(hù)士加強(qiáng)巡視，為患者提供必要的幫助； 4.提供足夠燈光，保持病房地面清潔干燥、無(wú)障礙； 5.積極對(duì)癥治療，緩解疼痛。,,,六、生活自理能力下降,1.將生活必需品放在患者易取之處； 2.多巡視、溝通，了解患者需求，及時(shí)為其提供幫助 3.告知家屬，患者沐浴、入廁時(shí)給予協(xié)助 4.告知患者，有需要及時(shí)使用呼叫器求助于護(hù)士。,七、潛在并發(fā)癥：病理性骨折,1.指導(dǎo)患者盡可能臥床休息 2.指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，尤其避免在右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)處承重或者使用暴力； 3.加強(qiáng)巡視，密切觀察，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,我們的目標(biāo)是：,拒絕疼痛，無(wú)痛生存 提高腫瘤患者的生活質(zhì)量！,THANK YOU !,此課件下載可自行編輯修改，供參考！ 感謝您的支持，我們努力做得更好！,