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1、,美國最受尊敬職業(yè)排行榜2006.12.8-10,學(xué)習(xí)內(nèi)容,掌握 急性中毒的救治原則 各種中毒的臨床表現(xiàn)和急救護(hù)理,熟悉 急性中毒的途徑和機理,了解 急性中毒的相關(guān)輔助檢查,,2003.3.19遼寧海城豆奶中毒,,,長春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒,沼氣井下中毒身亡,在我國，中毒有上升的趨勢。據(jù)衛(wèi)生部信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)：,城市居民中，中毒傷害發(fā)生率為十萬分之18,農(nóng)村中，毒傷害發(fā)生率為十萬分之69.22,在城市中毒種類排列順序：,,在農(nóng)村中毒種類排列順序：,第九章 急性中毒,中毒 當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)作用，使正常生理功能發(fā)生

2、嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀體征，稱為中毒。,毒物,急性中毒,慢性中毒,毒物的吸收、代謝和排出,腎臟 消化道 皮膚汗腺 唾液乳汁,,局部刺激、腐蝕作用 強酸、強堿,缺氧： CO、氰化物 窒息,麻醉作用 麻醉劑有強親脂性 可通過血腦屏障 抑制腦的功能,制酶的活力 氰化物細(xì)胞色素氧化酶 有機磷ChE,干擾細(xì)胞膜 細(xì)胞器的生理功能,競爭受體阿托品 阻斷毒蕈堿受體。,中毒 機制,,,,,中毒的機理,中毒評估,病史:職業(yè)史、中毒史。 口服中毒應(yīng)詢問服毒種類、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有無缺少，何時服毒。注意嘔吐物性狀，有無特殊氣味，同時將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中

3、毒。另外了解病人的生活情況、近期精神狀況。,臨床表現(xiàn),中毒評估,皮膚、粘膜癥狀；,毒物檢測 確定中毒物質(zhì)和中毒程度,眼部癥狀；,呼吸系統(tǒng)癥狀；,循環(huán)系統(tǒng)癥狀；,消化系統(tǒng)癥狀；,泌尿系統(tǒng)癥狀；,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；,血液系統(tǒng)癥狀；,急性中毒急救原則,立即終止接觸毒物,清除尚未吸收的毒物,促進(jìn)已吸收毒物的排出,特殊解毒劑的應(yīng)用,對癥治療,清除尚未吸收的毒物,吸人性中毒：應(yīng)撤離中毒現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣，吸氧。 接觸中毒：應(yīng)脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚，注意皮膚皺褶處。忌用熱水。 經(jīng)口中毒: 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 灌腸、吸附劑,催 吐,飲溫水300-500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽

4、后壁，引起反射性嘔吐。 藥物吐根糖漿、阿樸嗎啡催吐。 不宜催吐:昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍、年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。,洗胃,方法: 催吐洗胃、胃管洗胃、機器洗胃、切開洗胃 洗胃液: 保護(hù)劑:強酸強堿用牛奶、蛋清、植物油 溶劑:脂溶性毒物用液體石臘溶解 吸附劑:活性炭 解毒劑:1:5000高錳酸鉀(對硫磷禁用) 、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用) 中和劑:強酸用弱堿，強堿用弱酸 沉淀劑:乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣,,洗胃:服毒6小時內(nèi)洗胃效果最好。 導(dǎo)瀉:硫酸鎂、硫酸鈉 灌腸：清水、1肥皂水 吸附劑：活性炭鞣酸氧化鎂 2 ： 1 ： 1,促

5、進(jìn)已吸收毒物的排出,利尿:補液、利尿、堿化尿液。 吸氧:一氧化碳中毒時吸氧可加速排出。 透析:腹膜透析、血液透析、血液灌流。 血液或血漿置換:常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。,特殊解毒劑的應(yīng)用,金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣鉛中毒 高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:美藍(lán)亞硝酸鈉 氰化物解毒劑:亞硝酸異戊酯亞硝酸鈉，美藍(lán)硫代硫酸鈉 有機磷農(nóng)藥中毒解毒劑:阿托品、解磷定 中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:納洛酮阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼苯二氮,對癥治療,對被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對癥治療。 循環(huán)衰竭:升壓藥 心衰:洋地黃制劑 驚厥:苯巴比妥鈉 腦水腫:甘露醇 吸氧:正確選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機、高壓氧給氧。

6、保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難 。,洗胃注意事項 神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失敗且須迅速清除毒物者可切開洗胃； 嚴(yán)格掌握洗胃禁忌癥。 胃管宜大且硬；插管輕柔；先抽盡胃內(nèi)毒物留取標(biāo)本做毒物鑒定；,急性中毒護(hù)理,洗胃液據(jù)毒物而定，毒物不明用溫清水或生理鹽水，溫度35-37；每次灌洗量300-500ml，總量25000-50000ml； 原則：先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡。 確保洗胃機沖洗壓及吸引負(fù)壓300mmHg； 洗胃畢胃管宜保留一定時間；拔管時保持一定負(fù)壓，以防氣道積液。,急性中毒護(hù)理,生命體征監(jiān)護(hù) 一般護(hù)理 飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、對癥護(hù)理、心理護(hù)理 健康教育

7、普及防毒知識 不吃有毒或變質(zhì)食品 生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理,急性中毒護(hù)理,第二節(jié) 常見急性中毒的救護(hù),有機磷農(nóng)藥中毒 急性一氧化碳中毒 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 強酸強堿中毒,有機磷農(nóng)藥中毒 (AOPP),屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，人畜均有毒，多呈油狀或結(jié)晶狀，有大蒜樣臭味。 分類 劇毒:甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、八甲磷 高毒: 甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏 中毒: 敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng) 低毒: 馬拉硫磷(4049)。,皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。,病因,中毒機制,毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,主要臨床表現(xiàn),毒蕈堿樣癥狀: M

8、樣癥狀,出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。,惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊 瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸 困難、肺水腫、大小便失禁等?？捎冒⑼衅穼?。,煙堿樣癥狀: N樣癥狀,骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。眼 瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動，牙關(guān)緊 閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。,主要臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)癥狀: 頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸抑制致呼吸停止。 植物神經(jīng)癥狀: 血壓升高、心率加快，病情進(jìn)展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。,次要臨床表現(xiàn),中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然

9、再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關(guān)。,遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后23周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。,中間型綜合征:急性中毒后14天可因呼吸肌麻痹而突然死亡。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。,中毒分級,輕度中毒: 血膽堿酯酶活性50%70% 。 中度中毒: 血膽堿酯酶活性30%50%。 重度中毒: 并發(fā)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。,救治原則,立即終止接觸迅速清除尚未吸收的毒物,迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。,用肥皂水或清水清洗污染

10、的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。,口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂果、對硫磷禁用)或2碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液3050ml導(dǎo)瀉。,促進(jìn)已經(jīng)吸收的毒物排出 利尿 血液透析,救治原則,用藥原則:早期、適量、快速、反復(fù)給藥,特效解毒劑的應(yīng)用 阿托品（抗膽堿藥） 膽堿酯酶復(fù)能劑 解磷注射液（復(fù)方注射液）,對癥治療 有機磷農(nóng)藥中毒的主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、休克和心臟損害。,輔助呼吸,抗休克,抗心律失常,救治原則,護(hù)理要點,病情觀察 生命體征、神志、瞳孔 應(yīng)用解毒藥物的觀察 防止“反跳”與猝死 維持

11、有效通氣 洗胃的護(hù)理 心理護(hù)理,有機磷農(nóng)藥中毒的新觀念,“一句話” 以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù) “二條線” 復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用 “二個點” 復(fù)能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%60% 抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化 “二個維持量” 酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量,,二、急性一氧化碳中毒,二、急性一氧化碳中毒,機理： CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb ， CO和Hb的親和力比氧大240倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。,高樓著火如何逃生,CO的比重為0.967，比空氣輕，救護(hù)

12、者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進(jìn)，并用濕毛巾捂住口鼻。,病情評估,急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時間長短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度。,輕度中毒: COHb10%20% 頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，甚至昏厥。脫離現(xiàn)場，吸新鮮空氣，癥狀可消失。,中度中毒: COHb濃度30%40% 除上述癥狀加重外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色 、心動過速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。治療可恢復(fù)無并發(fā)癥。,病情評估,重度中毒: COHb濃度50% 深昏迷、可睜眼、無意識、不動不語、呼之不應(yīng)、推之不動、血壓下降等。 并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。 后遺癥:肢

13、體癱瘓、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征。,病情評估,中毒后遲發(fā)性腦病: 精神意識障礙:癡呆或譫妄。 錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。 錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽性。 大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:失語、失明或癲癇。 實驗室檢查 血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT。,救治原則,現(xiàn)場急救 迅速糾正缺氧 吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時，吸純氧縮短為30-40min，吸3個大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療。 防治腦水腫 治療感染，控制高熱 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥,高壓氧艙,三、鎮(zhèn)靜催眠藥(sedative-hypnotics)中毒,19

14、03年巴比妥鹽類(barbiturates)問世 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒的第一位。 鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過量引起急性病中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制。 分三大類: 苯二氮卓類藥(benzodiazepines) 巴比妥鹽類(barbiturates) 精神抑制藥(neuroleptics),巴比妥類藥物中毒分三度,輕度中毒: 入睡，但呼之能醒，醒時表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不清，有判斷及定向力等輕度意識障礙。 中度中毒: 沉睡或進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，強刺激可喚醒，但不能言語，旋即昏睡，呼吸淺漫，眼球可有震顫。 重度中毒: 昏迷，反射消失，瞳孔縮小或散大，呼吸淺慢，如不及時搶

15、救，最后因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。,救治原則,清除毒物: 催吐、洗胃(經(jīng)胃管或切開)。 活性炭應(yīng)用:首次1g/kg，每4-6小時重復(fù)半量。 導(dǎo)泄:硫酸鈉或甘露醇，不宜使用硫酸鎂。 促進(jìn)毒物排出: 透析、血液灌流、利尿、用碳酸氫鈉堿化尿液促使毒物排出。,救治原則,特效解毒藥: 氟馬西尼(flumazenil,安易行)是特異性苯二氮卓受體拮抗劑。 中樞興奮藥: 佳蘇侖直接興奮延髓呼吸中樞解除呼吸抑制。 納洛酮興奮呼吸、催醒、解除呼吸抑制。,護(hù)理要點,病情觀察,保持有效通氣,飲食護(hù)理,心理護(hù)理與健康教育,,,THANK YOUR FOR ATTENTION,阿托品,能緩解毒蕈堿樣癥狀，對抗呼吸中樞抑制

16、。,用法:輕度中毒者12mg皮下或肌注，14小時重復(fù)；中度中毒者用35mg肌注或靜注，之后每30分鐘給藥1次；重度中毒者510mg靜注，510分鐘給藥1次，達(dá)到阿托品化后，根據(jù)病情調(diào)整用藥。,阿托品化:瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速100-120、肺部濕啰音消失。,膽堿酯酶復(fù)能劑,解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷 煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑72小時，因膽堿酯酶老化，復(fù)能劑不起作用。,能明顯緩解煙堿樣癥狀，對毒蕈堿樣作用效差，不能對抗呼吸中樞抑制。,應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理,阿托品化的新觀點,現(xiàn)在提出觀點，阿托品化不以瞳孔散大為依據(jù)，提出面色由灰白轉(zhuǎn)為潮紅，瞳孔3-4mm直徑左右，皮膚出汗消失變干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90-120次/分內(nèi)）為要點。 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮膚干、心率90-100次。 北京大學(xué)人民醫(yī)院樓濱城教授主張以口干和腋下有無汗液為依據(jù)。 阿托品過量的標(biāo)準(zhǔn)在于有躁動。 阿托品應(yīng)逐漸減量，切忌突然停用。“虎頭蛇尾，見好就收，密切觀察，酌情增減”是具體概括。,