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1、,,簡靈 2013.6.18,人工關節(jié)置換術后 關節(jié)感染,,人工關節(jié)置換術后的感染是一個嚴重的“災難性”的并發(fā)癥。最初的感染率大于10%，隨著經(jīng)驗的豐富髖、膝關節(jié)成形術后的感染已降至1%3%。然而隨著關節(jié)置換術的應用越來越廣泛，手術數(shù)量日益增加因此術后感染已成為非常重要的問題。 人工關節(jié)置換術后發(fā)生化膿性感染是極嚴重的并發(fā)癥。,,(一)發(fā)病原因 人工關節(jié)置換術后感染，應視為醫(yī)院內(nèi)感染，致病菌耐藥性強。最常見為葡萄球菌，占70%80%，革蘭陰性桿菌、厭氧菌和非A族鏈球菌也常見。,,(二)發(fā)病機制 感染分為兩類：一類是早期感染，另一類是晚期感染或稱為遲發(fā)感染。早期感染是手術中細菌直接進入

2、關節(jié)引起，常見為表皮葡萄球菌。遲發(fā)感染多為血行性傳播引起，多見金黃色葡萄球菌。曾經(jīng)施行過手術的關節(jié)，較易感染。如人工關節(jié)置換術后再次返修病例，感染率為10%，因類風濕關節(jié)炎行關節(jié)置換者感染率也較高。,,大部分感染發(fā)生在術后幾個月內(nèi)，最早可出現(xiàn)于術后兩周，也有晚至幾年才出現(xiàn)，早期主要表現(xiàn)為急性關節(jié)腫脹、疼痛和發(fā)熱，發(fā)熱癥狀須與其他并發(fā)癥鑒別，如術后肺炎、泌尿系感染等。,,1.發(fā)生早期感染者，術后3天體溫不僅不恢復，反而升高。關節(jié)疼痛不僅不漸減輕，反而漸漸加重，靜止時有跳痛。切口有異常滲出或有分泌物。這時應仔細檢查，不要輕易把發(fā)熱歸因于術后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。也不要簡單把切口滲液視作

3、脂肪液化等一般常見的滲出。同時還應鑒別感染是位于淺表組織，還是深及假體周圍。,,2.晚期感染患者，大多已離開醫(yī)院，關節(jié)腫脹、疼痛、發(fā)熱可能并不嚴重。半數(shù)患者可無發(fā)熱。表皮葡萄球菌可引起無痛性感染，僅有10%患者白細胞計數(shù)增多。血沉升高較常見，但又不具備特異性。有時把疼痛誤診為假體松動,后者的疼痛與運動有關，休息時應減輕，而炎癥性疼痛，休息時不減輕。但是有人認為假體松動的主要原因是遲發(fā)慢性感染。,,,早期感染，X片上可無異常表現(xiàn)。數(shù)周或數(shù)月后可能有陽性表現(xiàn)，與晚期感染相似，可見骨與骨水泥之間形成透亮帶，皮質(zhì)邊緣變薄，骨膜反應呈板層樣，骨密度增加區(qū)和透亮區(qū)并存。,,診斷性關節(jié)穿刺非常重要，細菌培養(yǎng)

4、要注意嚴格操作，不要污染。如果培養(yǎng)陰性又高度懷疑感染者，應改變培養(yǎng)方法。,,組織或滑膜液的培養(yǎng)關節(jié)的診斷性穿刺是必要的。組織或滑膜液的培養(yǎng)須嚴格無菌，通常在手術室進行。若常規(guī)培養(yǎng)為陰性，又高度懷疑感染時，需采用特殊的培養(yǎng)技術，因厭氧菌的生長需要復雜的營養(yǎng)。,,1.X線檢查 普通X線要在感染幾周或幾個月后才能反映出來，骨和骨水泥之間形成X線透亮帶，皮質(zhì)邊緣成薄片，骨膜反應呈板層樣、骨密度增加區(qū)與透亮區(qū)并存。必須與以前的X線片對比分析，以發(fā)現(xiàn)早期的改變。 關節(jié)內(nèi)造影可顯示關節(jié)腔的輪廓，以及感染的部位和范圍，若竇道已通到皮膚表面?？勺鞲]道造影以協(xié)助診斷。,,2.放射性核素閃爍照相 與化膿性關節(jié)炎一樣

5、99mTc和67Ga枸櫞酸鹽的攝取能幫助診斷，但99mTc無特異性、而67Ga枸櫞酸鹽也僅中度特異性。,,鑒別診斷 表皮葡萄球菌引起的無痛性人工關節(jié)感染更難與假體松動鑒別。必須依靠X線和其他檢查來證實。,,并發(fā)癥 可并發(fā)假體松動。,,預防 1.術前及術中使用抗生素。術前應用，可預防菌血癥;術中使用，使切口滲出液含有有效濃度抗生素。 2.嚴格無菌技術，手術室采用超凈措施。 3.使用含有并能釋放抗生素的骨水泥。 4.縮短手術暴露時間。 5.術后使用710天有效抗生素，防止細菌經(jīng)血液傳播入正在修復的關節(jié)區(qū)。,,治療 (一)治療 1.根據(jù)細菌培養(yǎng)和敏感實驗，使用有效抗生素。如若需重新行關節(jié)置換手術，術前需用612周抗生素。,,2.手術處理 早期感染者，應毫不猶豫地施行手術，清除感染血腫，清除感染組織，放置沖洗吸引管，持續(xù)沖洗吸引。如此處理后，?？上^淺感染，挽救人工關節(jié)。但是感染常累及假體周圍組織，假體保留率不足20%。經(jīng)上述處理不能控制感染及遲發(fā)性感染者，一般都要去除假體和骨水泥。待感染完全消除后，過1年左右再行關節(jié)成形術，也可用截骨術改善患者步態(tài)。,,(二)愈后 本病愈后與早診斷早治療與否密切相關。,那一年，我們相愛了,祝大家情人節(jié)快樂,謝謝,