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職業(yè)衛(wèi)生檔案表 姓 名 單 位 電 話 建檔日期 勞動者基本情況表 單位 姓名 性別 民族 出生日期 家庭地址 工種 學(xué)歷 技術(shù)職稱 職業(yè)健康檢查表編號 所在作業(yè)場所名稱 職業(yè)史 既往史 職業(yè)病危害接觸史 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱 新鄉(xiāng)合興環(huán)?？萍加邢薰? 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□ 注冊地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號 工作場所地址 衛(wèi)輝市唐莊鎮(zhèn)百威大道3號 法定代表人 鄭愷靖 聯(lián)系電話 18568216591 所屬行業(yè) 包裝行業(yè) 登記注冊類型 股份制企業(yè) 企業(yè)規(guī)模 小型企業(yè) 從業(yè)人員數(shù)(人) 45 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)(人) 5 合同告知 職業(yè)病危害人數(shù)(人) 5 女職工人數(shù)（人） 18 外協(xié)工人數(shù)（人） 5 農(nóng)民工人數(shù)（人） 0 建立職業(yè)健康 監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)(人) 5 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)(個) 5 設(shè)置警示 標(biāo)識崗位數(shù)(個) 5 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 人數(shù)(人) 5 實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)(人) 5 專職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 0 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 1 應(yīng)職業(yè)病危害 預(yù)評價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個) 1 實(shí)際職業(yè)病危害 預(yù)評價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個) 1 應(yīng)職業(yè)病危害控制 效果評價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個) 1 實(shí)際職業(yè)病危害控制 效果評價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個) 1 職業(yè)病危害申報(bào) □已申報(bào) □未申報(bào) 主要負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) □已培訓(xùn) □未培訓(xùn) 應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 0 5 0 0 5 0 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人) 累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)(人) 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)(人) 檢測點(diǎn)數(shù)（個) 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)(個) 1.粉塵(小計(jì)) FC 0 0 0 (1)矽塵 FC1 0 0 0 …… …… 2.化學(xué)毒物(小計(jì)) HX 0 0 0 (1)氨 HX1 0 0 0 …… …… 3.物理因素(小計(jì)) WL 5 5 5 (1)噪聲 WL1 5 5 5 …… …… 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時間： 年 月 日 注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）填寫至小類; 3）企業(yè)規(guī)模按《國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國統(tǒng)字〔2011〕75號）填寫； 4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員； 5）職業(yè)病危害因素檢測和職業(yè)健康檢查是指由取得國家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢測和檢查； 6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長、經(jīng)理、廠長等。 — 24 — 組成 姓名 性別 所在部門 職務(wù) 職稱 專/兼職 是否經(jīng)過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 電話 備注 主要負(fù)責(zé)人 張勇 男 總經(jīng)辦 總經(jīng)理 中級 兼職 是 18568215586 分管負(fù)責(zé)人 王全德 男 管理部 部門經(jīng)理 中級 兼職 是 18568216591 部門負(fù)責(zé)人 程文華 男 生產(chǎn)部 部門經(jīng)理 中級 兼職 是 18568216596 具體負(fù)責(zé)人 程文華 男 生產(chǎn)部 部門經(jīng)理 中級 兼職 是 18568216596 管理人員 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時間： 年 月 日 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序號 管理制度、操作規(guī)程名稱 實(shí)施時間 實(shí)施部門 備注 一 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 2013年5月1日 生產(chǎn)部 二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2013年5月1日 生產(chǎn)部 2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度； 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 2013年6月15日 生產(chǎn)部 4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度 5 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 2013年6月15日 生產(chǎn)部 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價(jià)管理制度 7 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度 8 勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度 2014年4月10日 生產(chǎn)部 9 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度 2014年5月23日 生產(chǎn)部 10 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 2014年8月20日 生產(chǎn)部 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 2015年6月10日 生產(chǎn)部 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。 表2—2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表 序號 來發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱 編號 實(shí)施時間 發(fā)布部門 備注 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文； 2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。 表3－1 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門/ 車間 崗位 名稱 序號 姓名 性別 粉塵名稱及 接觸時間 化學(xué)毒物名稱及接觸時間 物理因素名稱 及接觸時間 其他危害因素名稱 及接觸時間 1 王海洋 男 2014年4月4日 2 李四云 女 2013年6月8日 3 薛明磊 男 2013年5月10日 4 劉書典 男 2014年5月3日 5 陳龍 男 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 總計(jì) 崗位數(shù)： 總?cè)藬?shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 種類數(shù)： 人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計(jì)，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示； 3）合計(jì)是指一個部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表3-2。 表3－2 人 員 變 動 表 姓名 性別 部門/車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調(diào)入/調(diào)出時間 備注 劉書典 男 平板課 2015年11月份 自動離職 注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-1一并存放歸檔。 表3－3 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表 序號 設(shè)備、材料名稱 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量（噸／年） 主要成分 可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素 使用的 作業(yè)場所 用途 有無中文 說明書 警示標(biāo)識 設(shè)置種類及數(shù)量 1 平板線 京山輕機(jī) 1臺 噪聲 平板課 生產(chǎn)紙板 有 警示標(biāo)識共5個 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品； 2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫； 4）警示標(biāo)識設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。 表4—1 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表 序號 設(shè)施名稱 型號 固定資產(chǎn)原值 （萬元） 使用車間 崗 位 用途 生產(chǎn)廠家 啟用時間 使用狀態(tài) 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表 序號 檢修/維護(hù)/更換部門 檢修/維護(hù)/更換時間 設(shè)備、設(shè)施名稱 所在車間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注 注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)； 2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測記錄 監(jiān)測部門： 監(jiān)測 日期 車間/部門 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 監(jiān)測人 備注 注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表 檢測/監(jiān) 測日期 車間/部門 超標(biāo)崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測/監(jiān)測結(jié) 果 檢測/監(jiān)測 機(jī)構(gòu)/部門 整改措施 復(fù)查結(jié)論 復(fù)查時間 復(fù)查人 注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測超標(biāo)整改情況。 序號 車間/崗位 （工種） 品名 發(fā)放周期 數(shù) 量 型 號 防護(hù)類型 日期 簽字 備注 1 平板課 耳塞 一年一次 5 3M 聽力防護(hù) 2013年5月10日 表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)； 2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標(biāo)注“隨時”； 3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”、“ 眼面部防護(hù)”、“ 聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“ 軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見GB/T12903-2008。 表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表 序號 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時間 發(fā)證機(jī)構(gòu) 證書編號 證書有效期 復(fù)訓(xùn)（換證）時間 備注 注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。 表7—2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號 培訓(xùn) 時間 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn) 類別 參加 人數(shù) 培訓(xùn) 部門 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 授課人 備注 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等； 3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等； 4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 體檢 種類 應(yīng)檢 人數(shù) 實(shí)檢 人數(shù) 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況； 2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)； 3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號 姓名 性別 出生 年月 部門/ 車間 工 種 （崗位） 接害 年限 檢查 時間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時間 診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時間 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況； 2）處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況； 3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。 表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時間： 年 月 日 部門/車間 崗位 單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否） 勞動者 本人簽字 簽字時間 備注 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。 表10－1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”登記表 建設(shè)項(xiàng)目名稱 類別 總投資 （萬元） 備案、許可意見書文號 預(yù)評價(jià)報(bào)告 審核／備案 防護(hù)設(shè)施 設(shè)計(jì)審查 防護(hù)設(shè)施竣工 驗(yàn)收／備案 注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”執(zhí)行情況； 2）類別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。 表11—1 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表 序號 類 別 有效期限 作業(yè)場所 許可范圍 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書編號 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類別是指初次、變更或延續(xù)。 表11—2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 序號 類別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機(jī)關(guān) 回執(zhí)單編號 回執(zhí)時間 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況； 2）類別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報(bào)時填寫。 表12—1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時間 檢查部門 檢查人 發(fā)現(xiàn)問題 整改期限 整改驗(yàn)收時間 復(fù)查結(jié)果 復(fù)查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。