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1、1,大劑量胺碘酮靜脈注射在頑固室性心動過速和 (或)室顫中的臨床應用,中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 急癥搶救科 袁賢奇 宋有城 朱俊 王國干 賀麗霞 譚慧瓊 楊艷敏 康連鳴 郝云霞,2,目 的,總結大劑量胺碘酮(Amidarone Am)靜脈注射 治療頑固、持續(xù)室性心動過速（VT）和（或）心室顫動(VF)的用藥經驗，供臨床參考。,3,資料與方法,病例選擇 本組52例其中男34例、女18例，年齡4715.6(2168)歲 陳舊性心肌梗死 (MI)19例、急性MI6例 冠狀動脈搭橋術后4例 置入心臟復律除顫器(ICD)6 例 擴張型心肌病9例 馬凡氏綜合征主動脈根部Benten術后1例 急性心

2、肌炎2例 無器質性心臟病5例 左室射血分數(shù)（LVEF）0.380.092(0.240.58),4,入選條件,反復發(fā)作VT和(或)VF持續(xù)30s。 對1 3種抗心律失常藥物(利多卡因、普羅帕酮、異搏定)或電復律等治療無效。 除外藥物、電解質紊亂引起的心律失常和尖端扭轉VT。,5,用藥方法,靜注Am（商品名Cordarane)塞諾菲圣德拉堡民生有限制藥公司產品。首劑35mg/kg加生理鹽水稀釋后10m0000000000000000000000000000000000 in內注入，隨后以1.01.5mg/min靜脈泵入維持，若心律失?？刂撇粷M意，可每隔30mi

3、n再靜注75150mg追加負荷量。在靜脈用藥同時給口服Am6001200mg/d，平均6（410)天。逐漸減至200mg/d維持。,6,觀察指標,持續(xù)心電監(jiān)護，每日記錄十二導心電圖，測QTc，血壓監(jiān)測，以VT和VF終止不發(fā)作為有效。,7,統(tǒng)計學方法,文中參數(shù)以均值標準差表示，組間差用t檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。,8,結果,心律失?？刂魄闆r 29例24h獲得控制,占56% 38例48h獲控制,占73% 72h全部控制,9,治療經過,第一個24hAm靜脈用量1865272(15923120)mg，24h總量平均2456282(21903847)mg (包括口服用藥），靜脈用藥7.5(61

4、2)天。 25例于一次Am負荷量VT獲控制，其余病例在追加14次負荷量心律失常獲控制。 1例在24hVT被完全控制后由于Am減量太快，96h后再次出現(xiàn)VT，靜脈追加Am450mgVT終止。,10,28例由于VT和（或）VF反復發(fā)作，在用藥時采用了電除顫復律。 1例男性66歲急性MI（廣泛前壁、高側壁），除顫達151次。在用Am控制VT和VF發(fā)作后，出現(xiàn)了心動過緩，安裝臨時起搏器，一周后因泵衰竭死亡。 4例除顫1924次。其余23例平均除顫 4 (211)次。,11,6例因反復發(fā)作VT和VF發(fā)生呼吸心跳停止，進行了心肺復蘇治療 5例特發(fā)性VT中有2例VT發(fā)作時間長達15和23天，藥物、心室超速抑

5、制、電復律均不能終止VT。使用靜注Am后36h控制了VT發(fā)作 6例在治療期間加用了阻斷劑，2例加用了美西律治療 9例出現(xiàn)了心動過緩，為了保證用藥安全性6例安裝了臨時起搏器,12,血液動力學變化,14例在用藥時或用藥后血壓偏低，經靜脈給予多巴胺后收縮壓90mmHg 。 17例病人在用藥前LVEF<0.40，在心律失常糾正后并結合其他強心、利尿、血管擴張劑等治療，病人心衰情況明顯改善。,13,心電圖監(jiān)測,在靜注Am期間，9例出現(xiàn)了心動過緩心室率3256次 /分藥物減量后恢復正常。用藥前QTc414126ms,用藥后426128ms，無統(tǒng)計學意義。,14,副 反 應,靜脈用藥6例出現(xiàn)靜脈炎，改用鎖骨

6、下或頸內靜脈用藥后未再出現(xiàn)。 1例在口服Am800mg/d，出現(xiàn)惡心、食欲差，當Am減至200mg/d，以上癥狀消失。,15,討 論 近年來，Am已廣泛用于治療惡性心律失常。特別是對于用利多卡因、普羅帕酮等抗心律失常藥物或應用靜脈常規(guī)劑量的Am無效時，短時間內靜注大劑量Am往往有效。 研究表明，靜注Am與口服所產生的電生理效應有很大的不同。,16,Am靜脈用藥的主要電生理作用是延長心肌細胞動作電位時程和不應期。它主要是阻斷失活的鈉通道及內向鈣通道。尤其是在失活狀態(tài)，還能抑制ATP敏感的鉀通道。據(jù)認為正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發(fā)生率。一般認為，靜注24h不超過1200mg是安全的。,

7、17,本組病例靜注Am用量1865272(15923120)mg。72h完全控制頑固性VT和(或)VF的發(fā)作。我們在臨床實際應用中，大大超過了上述要求劑量。Am藥物動力學研究表明，Am具有非常大的分布容量。短時間內要使心肌組織達到穩(wěn)定有效濃度需要足夠的劑量。,18,Am在達到飽和血濃度后迅速下降，注射15min其作用達到最高點，以后4h內逐漸下降。故需要靜脈維持用藥。,19,本組17例在用藥前LVEF<0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常糾正后，心功能情況改善，說明靜脈用較大劑量Am對心臟泵功能無抑制作用，總的耐受性好，大劑量注射Am是安全的。,20,經 驗,1.病人如果因V

8、T或VF致呼吸心跳停止,應首選電除顫并及時進行心肺復蘇，改善通氣，糾正病人酸中毒和電解質紊亂。 2.Am靜注負荷量后，心律失常控制不滿意，可追加負荷量，在持續(xù)VT終止前及非持續(xù)VT所致急性血液動力學改變消失前，不要終止靜注Am，若治療過程中出現(xiàn)低血壓對兒茶酚胺類藥物無效時，應終止Am靜脈點滴。,21,3.為操作方便，對于有反復發(fā)作VT和 VF傾向者，應預先在患者右前胸及心尖部粘貼專用除顫電極片，以備除顫與起搏搶救急用。 4.Am口服起效時間慢。靜注Am同時加口服用藥。這樣，既可以縮短藥物起效時間，又可以穩(wěn)定血藥濃度，防止心律失常復發(fā)。,22,5.Am有減輕周圍血管張力的作用，故注射宜緩慢，如出

9、現(xiàn)血壓低可靜點多巴胺維持血壓。Am用藥強調個體化。長期大量靜注Am宜選用深靜脈用藥，以防止靜脈炎發(fā)生。 6.大劑量靜注Am可引起個別病人心動過緩，為保證抗心律失常用藥應安裝臨時心臟起搏器。,23,7.在注射Am中應進行心電監(jiān)測，做十二導心電圖，觀測QTc時間。Am可以引起QTc改變，停藥后可迅速恢復正常。 8.病人在安置ICD后為了減少ICD放電次數(shù)，延長其使用壽命仍需Am輔助治療。 9.對于出院病人要定期門診隨訪，不能隨意減量或停用Am和（或）阻斷劑。,24,總之，大劑量靜注Am對頑固VT和（或）VF的治療安全有效。用藥強調個體化，用藥過程中應注意監(jiān)測心率、節(jié)律及血壓變化。安置ICD者仍需要藥物輔助治療。預防心律失常復發(fā)需長期口服Am。,25,謝 謝 大 家！,