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1、兇險性前置胎盤,主講人：王蘭 單 位：牡丹人民醫(yī)院,兇險性前置胎盤是災(zāi)難性產(chǎn)科并發(fā)癥,1、孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處 2、常伴有胎盤植入 3、極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、泌尿系統(tǒng)有腸道損傷甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,前置胎盤與剖宮產(chǎn)關(guān)系密切,1、剖宮產(chǎn)前置胎盤發(fā)生率為2.54% 2、隨著剖宮產(chǎn)胎盤發(fā)生率隨之增加 3、1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍 4、大于2次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39% 5、前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增 （1）1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11%27% （2）大于4次剖宮產(chǎn)者則高達(dá)67%,兇險型前置胎盤合并胎盤

2、植入者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血,1、平均出血量30005000ml 2、約90%的患者術(shù)中出血量超過3000ml 3、10%的患者超過10000ml 4、孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%以上,兇險性前置胎盤的診治現(xiàn)狀,1、剖宮產(chǎn)史 2、妊娠28周后超聲或MRI檢查做出初步診斷 3、剖宮產(chǎn)術(shù)中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷 4、術(shù)后病理診斷可明胎盤植入情況 5、超聲診斷胎盤植入特異性高，但對于胎盤浸潤程度的靈敏性不如MRI 6、MRI對穿透性胎盤植入診斷準(zhǔn)確性較高，尤其對于后壁胎盤及肥胖患者,彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像,1、廣泛胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流，胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀 2、

3、病灶胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流 3、膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管 4、胎盤基底可見明顯靜脈叢 5、胎盤基底血流信號消失,胎盤植入的MRI診斷,Maldjian 等提出胎盤植入的MRI分類法： （1）O型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常 （2）1型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見胎盤侵入 （3）2型：胎盤侵入肌層，肌層與胎盤組織融合 （4）3型：胎盤穿越肌層，侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu),根據(jù)信號強度將胎盤子宮交界面分為三層：內(nèi)偏聽則暗 低強度信號層（蛻膜層）， 中間高強度信號層（子宮肌層）和外側(cè)低強度信號層（子宮漿膜層）。,若內(nèi)側(cè)低強度信號層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有時顯侵入，胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確

4、診,手術(shù)處置子宮方案的個體性,兇險型前置胎盤的手術(shù)處理方法主要有切除子宮和保留子宮的保守性治療兩種方法，是否需行子宮切除術(shù)，還是予保留子宮的保守治療，取決于胎盤植入的程度、各項臨床數(shù)據(jù)，手術(shù)經(jīng)驗，高級生命支持設(shè)備情況，以及患者的意愿，目前，全球無統(tǒng)一的臨床處置指南，必須個體化,通過前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評估病情風(fēng)險，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評估胎盤植入程度 進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通 做好分娩時機、地點、設(shè)備、輸血及進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備及計劃 圍產(chǎn)期時糾正盆血 個體化安排終止妊娠的時機。促胎肺成熟后，在孕34周較合適,麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉 孕婦術(shù)前預(yù)

5、置連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測CVP心電監(jiān)測 必要時術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管 配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道23條，血制品的充足預(yù)備，包括：紅細(xì)胞（RBC）20U，新鮮冰凍血將（FFP）U，血小板袋，冷沉淀U，若產(chǎn)后大出血則按RBC/FFP 1:1輸注 預(yù)留介入血管阻斷措施預(yù)防產(chǎn)時和產(chǎn)后出血,腹主動脈球囊預(yù)置管 術(shù)前介入科會診 右股動脈穿刺，插入5F導(dǎo)管至腹主動脈下段，造影顯示髂總動脈及其骨性標(biāo)志在第四腰椎水平，更換相應(yīng)大小的球囊。 囊壓調(diào)協(xié)2.8個大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊，顯示阻滯腹主動脈下段血流 抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉動脈穿刺點加壓包扎 送手術(shù)室,髂內(nèi)動脈球囊臨時置入在兇險性前

6、置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,球囊阻斷髂內(nèi)動脈的最佳時長24小時 存在問題 （1）剖宮產(chǎn)術(shù)中仍存在大出血的可能 （2）髂內(nèi)動脈及下肢深靜脈血栓形成 為縮短球囊的旋置時間以減少并發(fā)癥的發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動脈栓塞術(shù)。因球囊導(dǎo)管存在于髂內(nèi)動脈內(nèi)，行子宮動脈栓塞術(shù)中不會有大出血的風(fēng)險。,選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用價值,穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%（11/15）。近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0； 血管阻斷平均出血量為2512ml，子宮切除率為62.5%(

7、5/8)；血管未阻斷組平均出血量5549ml，子宮切除率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 預(yù)防性應(yīng)用組的平均出血量和子宮切除率亦顯著低于治療性應(yīng)用組（1350ML VS 3600ML，60.0% VS 66.7%，P0.05）,髂內(nèi)動脈球囊臨時置入在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,剖宮產(chǎn)術(shù)前當(dāng)天在介入手術(shù)室行髂內(nèi)動脈球囊臨時置入術(shù) 經(jīng)雙側(cè)股動脈入路置入6F動脈鞘將5F雙腔取血栓球囊導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈 用稀釋對比劑充盈球囊后造影見球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干內(nèi)，對比劑滯留于髂內(nèi)動脈各分支內(nèi) 證實球囊位置滿意后，即刻排空球囊將球囊導(dǎo)管體外段固

8、定于體表 立即將患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù) 胎兒娩出后胎盤分離前充盈球囊 剖宮產(chǎn)術(shù)后24h空球囊內(nèi)對比劑，觀察患者無出血表現(xiàn) 20min后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈 如無出血現(xiàn)象即可拔除雙側(cè)球囊導(dǎo)管及股動脈鞘 雙下肢加壓包扎6h制動12h記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況,選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用價值,穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813ml，子宮切除率為73.3%(11/15)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成），遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0； 血管陰斷組平均出血量為2515ml，子宮切除率為62.5%(5/

9、8)；血管未阻斷組平均出血理5549ml，子宮切降率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 預(yù)防性應(yīng)用組的平均出血理和子宮切除率亦顯著低于治療性應(yīng)用組(1350ml VS 3600ml,60.0% VS 66.7%,P<0.05),建立兇險型前置胎盤處置流程,充分的風(fēng)險評估 充足的術(shù)前準(zhǔn)備 多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、婦科、麻醉科、血管介入科、外科等制定診療計劃,兇險性前置胎盤手術(shù)的關(guān)鍵是減少術(shù)中出血,1、建立兇險型前置胎盤處置流程 2、有效止血方法的選用 3、手術(shù)處置子宮方案的個體性,手術(shù)切口：選擇腹部縱切口，根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切、縱切或

10、自由曲線，避免切口通過胎盤（胎盤打洞） 手術(shù)處置子宮方案的個體性 子宮切除時，常規(guī)打開闊韌帶前葉下推膀胱困難者，可選擇打開闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開始上推膀胱（后路法） 難治性產(chǎn)科出血的其他方法的綜合應(yīng)用，包括各種止血藥品如VII因子、止血裝置、宮腔填紗等。,保留子宮的手術(shù)技巧,各種縫合止血方法的應(yīng)用 充分下推膀胱 （1）頂入法 （2）頂側(cè)法,避開胎盤切口剖宮產(chǎn),介入科醫(yī)生向腹主動脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動脈阻滯 根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除 子宮切除術(shù)合，介入科醫(yī)生抽出球囊內(nèi)液體停止阻滯,若胎盤植入在子宮瘢痕周圍，面積1/3者，保留子宮很難成功，為減少出血量盡快切除

11、子宮 切除子宮的手術(shù)方式包括：單純?nèi)訉m切除術(shù) 單純次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除+部分膀胱切除術(shù),保留子宮的保守治療方案 適用于術(shù)中出血少 對生活質(zhì)量要求高 有隨訪條件的患者，必要時予以MTX化療 植入面積小者，可行植入部位分子宮楔形切除，或殘留少量胎盤組織，術(shù)后予中藥聯(lián)合米非司酮和MTX化療 某些兇險性前置胎盤術(shù)中無法剝離胎盤，出血不多，術(shù)后可在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù),有效止血方法的選用術(shù)前盆腔血管堵塞,18mm氣囊堵塞腎下腹主動脈； 暫時氣囊堵賽髂總動脈； 氣囊堵塞髂內(nèi)動脈； 不考慮胎兒時：選擇性子宮動脈栓塞,宮頸內(nèi)口處出血的處理,子宮下段COOK引產(chǎn)球囊壓迫 (1)U囊8090ml (2)V囊7080ml (3)囊周止血材料,子宮切除,能做次全切則不必做全切 遵循自上而下的鉗夾切斷、自下而上縫合結(jié)扎的原則 凝血機制異常者留置腹腔引流 除非有證據(jù)的血管性出血，不要輕易二次開腹,謝謝大家！,