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1、蛋白尿的鑒別診斷,尿液的形成,尿液是血液經(jīng)過 腎小球?yàn)V過、腎 小管和集合管重 吸收和排泌所產(chǎn) 生的終末代謝產(chǎn) 物。,腎小球?yàn)V過屏障,,正常尿液中的蛋白成分,分子量低于70000，主要為帶正電荷的蛋白可能濾入原尿中。 近端腎小管可重吸收原尿中95以上的蛋白。 每日終尿中僅30150mg的微量蛋白，并主要為白蛋白排出。,蛋白尿的檢測方法,定性檢測：磺基水楊酸法、加熱醋酸法、試紙條法。 定量檢測：雙縮脲法、染料結(jié)合法。,蛋白尿的定義,定性標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性 定量標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量試驗(yàn)超過150mg/24 hr,蛋白尿的分類,生理性蛋白尿（功能性蛋白尿） 體位性蛋白尿（直立性蛋白尿） 病理性蛋白

2、尿,生理性蛋白尿,泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變 一過性的蛋白尿 常見原因： 發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運(yùn)動、緊張等應(yīng)激狀態(tài) 常為輕度蛋白尿 尿蛋白定量一般<0.5g/24 hr，很少超過1g/24hr 原因去除后尿蛋白能迅速消失,體位性蛋白尿,出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，臥位消失 多見于瘦高體型青少年 直立時(shí)腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環(huán)障礙和淋巴回流受阻有關(guān) 尿蛋白定量<1g/24hr，臥床后蛋白尿消失,病理性蛋白尿,病理性蛋白尿的發(fā)生機(jī)制,腎小球電荷屏障和/或機(jī)械屏障受到破壞 腎小管重吸收功能受損，近端腎小管蛋白質(zhì)重吸收障礙 血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多 腎組織破壞

3、 髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加,病理性蛋白尿的分類,腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 組織性蛋白尿 淋巴性蛋白尿：腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂 假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分,腎小球性蛋白尿,腎小球?yàn)V過膜損傷 尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白為主 尿蛋白定量2g/24hr 常見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病 可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿,腎小管性蛋白尿,近端腎小管病變，尿蛋白重吸收功能受損 尿蛋白以小分子蛋白為主 尿蛋白定量<1g/24hr 常見于各種間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后,混合性蛋白尿,腎小球和

4、腎小管均發(fā)生病變 各種分子量的尿蛋白均可出現(xiàn)，以中小分子量尿蛋白為主,溢出性蛋白尿,腎小球和腎小管功能正常 血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多 多為小分子蛋白尿 尿蛋白定量一般不多,組織性蛋白尿,腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致 多為輕度蛋白尿 較少見,蛋白尿的特殊檢測,尿圓盤電泳 尿微量白蛋白排泄率,尿圓盤電泳,十二烷基磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE) 在一定的PH溶液中，蛋白質(zhì)成為帶電荷的質(zhì)點(diǎn)，在電場中受自身電荷大小、質(zhì)量、溶液的離子強(qiáng)度和粘度、支持物的理化性質(zhì)等影響，具有不同的遷移率，從而達(dá)到不同組分蛋白的分離。 蛋白與SDS結(jié)合，形成均帶負(fù)電荷的復(fù)合物

5、，加之聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)的分子篩效應(yīng)，使蛋白尿在電場中達(dá)到按分子大小分離。,結(jié)果判斷,小分子量蛋白尿：Mr 1000070000 中分子量蛋白尿:Mr 5000070000 大分子量蛋白尿:Mr 50000100000 混合性蛋白尿:Mr 10000100000,尿微量白蛋白排泄率,24小時(shí)尿白蛋白排泄總量 UAER<30mg/24 hr(20ug/min) 早期腎損害的敏感指標(biāo),蛋白尿的臨床診斷程序,鑒別是真性蛋白尿還是假性蛋白尿 區(qū)分是功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、病理性蛋白尿 對病理性蛋白尿進(jìn)行定位分析，是腎小球性蛋白尿還是腎小管性蛋白尿 通過蛋白尿分子量分析結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎穿刺活檢對病理性蛋白尿進(jìn)行病因確定,蛋白尿臨床分析時(shí)應(yīng)注意的問題,蛋白尿的多少與腎臟病變程度沒有確切的對應(yīng) 關(guān)系 長期大量的蛋白尿?qū)δI小管有損傷，對大量蛋白尿應(yīng)予重視 蛋白尿由少變多時(shí)，通常表示病變加重；治療后，尿蛋白由多變少時(shí)，有兩種可能：治療有效或者腎臟病變惡化，可以通過肌酐清除率鑒別 對于體位性蛋白尿宜長期隨訪觀察,