《成人腹股溝疝診療指南[2015版]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《成人腹股溝疝診療指南[2015版]（6頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、成人腹股溝疝診療指南(2014年版) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會 為提高我國疝和腹壁外科的診療水平，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會互相協(xié)作，從2013年著手準(zhǔn)備，于2014年初組織修訂，反復(fù)討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南〔2014年版〕》〔以下簡稱為“指南〞〕。本“指南〞的前身為《成人腹股溝疝診療指南〔2012版〕》[1]，本次修訂依據(jù)國內(nèi)外近年有關(guān)學(xué)科的進(jìn)展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南〞中的局部附件〔腹股溝疝的常規(guī)修補方法和腔鏡修補方法〕，目的在于強調(diào)腹股

2、溝疝外科治療的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高我國疝外科的治療水平。 1 定義 腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊構(gòu)造，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等構(gòu)造。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔〞概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。 2 病因和病理生理 2.1?病因?〔1〕鞘狀突未閉。是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素?！?〕腹腔內(nèi)壓力。腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力?！?〕腹壁局部薄弱。各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱

3、與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。〔4〕其他。遺傳因素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。 2.2?病理生理?當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。假設(shè)為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，假設(shè)未及時治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。 3 分類與分型 對腹股溝疝進(jìn)展分類與分型的目的包括：〔1〕準(zhǔn)確的描述病情；〔2〕選擇適宜的治療方案；〔3〕比較及評價不同方法的治療效果。 3.1?分類 3.1.1?按疝發(fā)生的解剖部位分

4、類?腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等?！?〕斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝?！?〕直疝：自直疝三角突起的疝?！?〕股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝?！?〕復(fù)合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝?！?〕股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。 3.1.2?按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類?可分為：〔1〕易復(fù)性疝。疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔?！?〕難復(fù)性疝。疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒有责迣匐y復(fù)性疝的一種類型，因其有局部疝囊是由腹腔內(nèi)臟〔如盲腸〕所構(gòu)成?！?〕嵌頓性疝。疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床病癥〔如，腹痛和消

5、化道梗阻的表現(xiàn)〕但尚未發(fā)生血運障礙?！?〕絞窄性疝。嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運障礙，假設(shè)不及時處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。 3.1.3?特殊類型的疝?由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的開展和治療有一定的影響，包括：〔1〕Richter疝。嵌頓的內(nèi)容物僅為局部腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)?！?〕Littre疝。嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室〔通常為Meckel憩室〕。此類疝亦易發(fā)生絞窄?！?〕Maydl疝。一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W〞狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可

6、能有壞死，需要全面的檢查?！?〕Amyand疝[2]。疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。 3.2?分型?是在疝分類的根基上對疝病情做更為細(xì)致的劃分。目前國內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏臨床證據(jù)。所以，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩?，F(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)[3-4]。本次修訂中認(rèn)為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。 4 診斷和鑒別診斷 4.1?診斷?典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、病癥和體格檢查確立診斷[5-6]。診斷不明確或有困難時可輔助B超、MRI或C

7、T等影像學(xué)檢查，幫助建設(shè)診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)?？蓪Ω构蓽橡拮龀雒鞔_診斷[7]。 4.2?鑒別診斷推薦在作出腹股溝疝診斷時，還應(yīng)常規(guī)進(jìn)展鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝病人進(jìn)展疝的手術(shù)[8]。 4.2.1?對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾病包括腫大的淋巴結(jié)、動〔靜〕脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。 4.2.2?對局部有疼痛不適病癥時需要鑒別的疾病包括內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。 5 治療 臨床上幾乎所有的腹股溝疝均為行外科手術(shù)治療而獲得痊愈。目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍存在某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局

8、部注射〞等，既不符合科學(xué)原理，又可能給病人帶來一系列并發(fā)癥，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的情況及自身所掌握的技能進(jìn)展選擇。 5.1?治療原則和手術(shù)指征?〔1〕無病癥的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療[9-10]。假設(shè)為股疝〔因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較高或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進(jìn)展手術(shù)治療〕。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進(jìn)展保守治療?！?〕有病癥的腹股溝疝，應(yīng)擇期手術(shù)?！?〕嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。〔4〕對于復(fù)發(fā)疝行手術(shù)治療時，應(yīng)避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難，這是需要考慮的選擇〔如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后

9、再次手術(shù)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補〕。另外，醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)歷也是復(fù)發(fā)疝治療時需要考慮的又一因素。 5.2?手術(shù)禁忌證和本卷須知〔1〕非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，凡手術(shù)區(qū)域存在感染病灶者應(yīng)視為手術(shù)禁忌證?！?〕相對禁忌證及本卷須知：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要行相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。〔3〕對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大病人，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)科等多學(xué)科會診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征〔abdominal?compartment?syndrome，ACS〕的發(fā)生。〔4〕手術(shù)

10、風(fēng)險評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會〔ASA〕手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[11]。 5.3?手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)和培訓(xùn)?〔1〕常規(guī)的腹股溝疝修補手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)〞，手術(shù)醫(yī)生需要取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)?！?〕開展腹腔鏡疝修補手術(shù)的醫(yī)師還需要在上述根基上，另外再完成相應(yīng)的腹腔鏡技能培訓(xùn)并通過考核。〔3〕疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成〔按中華醫(yī)學(xué)會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關(guān)規(guī)定〕。 5.4?腹股溝疝修補材料?使用修補材料進(jìn)展無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)說明，使用修補材料的手術(shù)可減輕病人術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時間，降低疝復(fù)發(fā)率[12-13]。 疝修補材料分為

11、可吸收材料、局部可吸收材料和不吸收材料等多種。修補材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝行急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù),不推薦使用不吸收材料進(jìn)展修補。 5.5?手術(shù)操作方法?腹股溝疝手術(shù)治療可分為常規(guī)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。 5.5.1?常規(guī)手術(shù)?可進(jìn)一步分為組織對組織的張力縫合修補〔也稱之為經(jīng)典手術(shù)〕，如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術(shù)。無張力疝修補術(shù)有加強腹股溝后壁的，如單純平片修補〔Lichtenstein、Trabucco等〕術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補〔如Rutkow、Millikan等〕術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔〞的腹膜前間隙的無張力疝修

12、補，如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術(shù)式。 5.5.2?腹腔鏡腹股溝疝修補?依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為：〔1〕經(jīng)腹膜外路徑的修補〔TEP〕。因不進(jìn)入腹膜腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點[14-15]?！?〕經(jīng)腹腔的腹膜前修補〔TAPP〕。因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理[14-15]?！?〕腹腔內(nèi)的補片修補〔IPOM〕。在以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法[16]。行該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。 5.6?圍手術(shù)期處理 5.6.1?一般處理?〔1〕術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查

13、外，對老年病人還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平?！?〕伴有慢性內(nèi)科疾病的老年病人，應(yīng)該在手術(shù)前對其不安全性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病人，需治療和處理后再進(jìn)展手術(shù)。 5.6.2?關(guān)于抗生素的使用?腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚有爭論[17]。有證據(jù)說明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率[18]?！?〕高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、屢次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等?！?〕關(guān)于預(yù)防性抗生素應(yīng)用時機，推薦在切開皮膚前30min至1h開場靜脈給藥。 5.7?并發(fā)癥 5.7.1?早期并發(fā)癥?包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、

14、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。 5.7.2?晚期并發(fā)癥?包括慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥〔缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等〕、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。 5.7.3?復(fù)發(fā)?目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%～3%。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和病人自身兩個方面，如手術(shù)中疝囊別離不徹底，補片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；病人有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。 6 版本與更新 本指南在2014年完成和發(fā)布，故稱之為《成人腹股溝疝的診療標(biāo)準(zhǔn)〔2014年版〕》。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新

15、，我們還將定期對“指南〞進(jìn)展討論、修訂和更新。 參考文獻(xiàn) [1]?中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.?成人腹股溝疝診療指南[J]?.中國實用外科雜志,2012,32(10):833-835. [2]?Inan?I,?Myers?PO,?Hagen?ME,?et?al.?Amyand's?hernia:?10years'experience[J]?.?Surgeon,2009,7(4):198-202. [3]?Miserez?M1,?Alexandre?JH,?Campanelli?G,et?al.?The?European?hernia?society?groin?hernia?

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