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1、VIP護理查房,主查人：王永艷 日期：2013-8-6,一、 概述,由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。,二、 傷情判斷,1、 燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 兒童頭大，下肢小，可按下法計算：頭頸部面積=【9+（12年齡）】%，雙下肢面積=【46（12年齡）】%。此外，不論性別、年齡，病人并指的 掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助

2、九分法，測算小面積燒傷也較便捷。,,,頭面頸3.3.3,雙下肢5.7.13.21,軀干部13.13.1,雙上肢5.6.7,小兒頭面頸部,小兒雙下肢,手掌法,1、 燒傷深度的識別,采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。 燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。 淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢

3、痕，多數(shù)有色素沉著。 深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時3至4周。但常有瘢痕增生。 燒傷：是全皮層燒傷至達到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。,1、 燒傷嚴重性分度,為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設(shè)

4、計治療方案的參考，我國常用下列分度法： 輕度燒傷：燒傷面積9%以下。 中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。 重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。 特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥。,一、 臨床分期,1、 急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36至48小時。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。

5、燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出時逐步的，傷后2至3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復(fù)，滲出于組之間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。,,1、 感染期燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此時可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥，如蜂窩織炎。嚴重?zé)齻捎诮?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對病原菌的易感性很高，早期爆發(fā)前身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴重。我國救治燒傷的一條重要經(jīng)驗，即及時糾正休克，就有抗感染的含義。 感染的威脅將

6、持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時清除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如處理不當(dāng)，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超過105/g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)后

7、，并發(fā)癥明顯減少,,1、 修復(fù)期組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深靠殘 存的上皮島融合修復(fù)；燒傷靠皮膚移植修復(fù)。 切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，目前多數(shù)已在感染期進行，修復(fù)期實際只對一些殘余、零星小創(chuàng)面的補遺性的修復(fù)，并對一些關(guān)節(jié)、功能部位進行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過程需要較長的時間，有的還需要做整形手術(shù)。,四、治療原則,小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 1、 早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 2、 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、

8、異體皮移植覆蓋。 3、 及時糾正休克，控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 4、 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,五、護理 （一）急救護理,脫離致傷原因：將傷員救離火源現(xiàn)場后，迅速脫去著火衣物、立即臥倒就地慢慢滾動，或撲蓋滅火，或用水澆滅，切勿驚慌亂跑、呼喊或用手撲打，以免火借風(fēng)勢燃燒更旺和引起呼吸道燒傷，或引起雙手燒傷。 保護創(chuàng)面：將創(chuàng)面用清潔的被單、衣物等簡單包裹，以免污染和再損傷，也不要用有顏色的外用藥，以免影響以后對燒傷深度的估計。 鎮(zhèn)靜止痛：燒傷患者都有較劇烈的疼痛并煩躁不安，應(yīng)給以安慰和鼓勵，使其情緒穩(wěn)定、安靜合作；酌情使用鎮(zhèn)痛劑（如度冷丁），輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥，重癥患者

9、微循環(huán)障礙，肌肉注射吸收不良，故需靜脈給藥（一歲以下嬰兒忌用上述止痛劑）。對于所用藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間必須詳細記錄。,,呼吸道的觀察：對于顏面燒傷的患者，或現(xiàn)場發(fā)生在密閉環(huán)境中，很有可能發(fā)生呼吸道燒傷，搶救時應(yīng)注意檢查，嗅聞患者有無煙熏味、觀察痰中和口腔內(nèi)是否存在碳顆粒、口腔粘膜是否紅腫、聲音是否嘶啞、有無呼吸困難，聽診有無呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現(xiàn)喉頭水腫引起窒息，要嚴密觀察，作好氣管切開準(zhǔn)備。胸部的環(huán)行深度燒傷也可限制呼吸，要注意及時切痂松解。 靜脈補液：對于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液，較大面積或大面積燒傷患者應(yīng)及早給以靜脈補液。 轉(zhuǎn)送：對于重癥患者最好在傷后23

10、h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，否則等到休克期度過再轉(zhuǎn)送為宜，切忌休克期高峰時轉(zhuǎn)送。,（二）初期處理,為患者入院后進行的急診處理。 1、維持呼吸道通暢，并給以氧氣吸入；建立靜脈補液通道，應(yīng)選用較粗的血管，使用套管針穿刺效果更好；酌情使用鎮(zhèn)痛劑；肌注破傷風(fēng)抗毒素。 2、創(chuàng)面初期處理：又稱為燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面污染。 （1）剔除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)，修剪手指甲； （2）以滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾附物，使創(chuàng)面清潔。 （3）正確處理水泡：淺度創(chuàng)面水泡小者可不予處理，大者可于底部剪破排空；深度創(chuàng)面水泡應(yīng)剪除以防感染。,（三）創(chuàng)面處理,1、處理原則 保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法

11、包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法?？梢员Ｗo創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細菌生長繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛。可以隨時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 3、創(chuàng)面的觀察和護理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高

12、、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理：感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥，必須認真處理，消除致病菌、促進組織新生 。,（五）并發(fā)癥的預(yù)防,1、低血容量性休克的預(yù)防和護理 此為休克期護理要點，主要以補液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15，小兒小于10（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補充液體的丟失，一般不需靜脈補液；大面積燒傷患者必需采用靜脈補液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計劃。 2、感染 全身癥狀的觀察和護理：體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實驗室檢查 嚴密觀察創(chuàng)面：隨時記錄創(chuàng)面的色澤、水腫情況、滲液多少、臭味、創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤等。,,3、肺炎 肺部感染不僅是燒傷患者肺部并發(fā)癥的首位，也是所有燒傷患者內(nèi)臟并發(fā)癥中最常見的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法，如保暖不夠，易致患者受涼引起肺炎；呼吸道燒傷患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜壞死脫落，易引起肺部感染；另外也可發(fā)生吸入性及墜積性肺炎。因此，患者應(yīng)定期翻身，指導(dǎo)患者有效咳嗽，俯臥位時，幫助患者拍背，有吸入性損傷的患者，霧化吸入24h一次,