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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處理,北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心,術(shù)后的一般處理,抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后7天內(nèi)，查血相 術(shù)后7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT及PE 保護(hù)胃粘膜: 用甲氰米呱或雷尼替丁 生命體征的監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充晶體液和膠體液 危重病人應(yīng)在全麻術(shù)后不拔除氣管插管送ICU監(jiān)護(hù) 及時(shí)輸血:自體或異體，最好壓積紅和血漿均輸注 凝血情況的監(jiān)測(cè)：查凝血全套等 術(shù)后DVT的監(jiān)測(cè),彩色多普勒超聲(7-10)(高危),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJR）是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及

2、一旦發(fā)生如何處理。,常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥,術(shù)后感染 血腫 出血 疼痛 脫位 下肢靜脈血栓形成 神經(jīng)損傷 其他,術(shù) 后 感 染,術(shù)后感染是TJR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致TJR術(shù)徹底失敗。,術(shù)后感染原因,致病菌：有氧（G+或G-），厭氧 高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑 易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎,術(shù)后感染的分類(lèi),近期感染 進(jìn)入關(guān)節(jié) 不進(jìn)入關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)期感染 血行傳播 低毒力感染,診 斷,急性感染易于診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP、ESR升高 尿常規(guī)、尿培養(yǎng) 放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線(xiàn)

3、核素掃描：111In特異性、準(zhǔn)確性 關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng),治 療,單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者 最近取得共識(shí)，一般用藥6周 保留假體的關(guān)節(jié)腔切開(kāi)、清創(chuàng)引流術(shù) 關(guān)節(jié)切開(kāi)成形術(shù) 一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無(wú)竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者,二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟 ： 1 去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊(spacer) 2 非腸道途徑使用抗生素6周 3 植入新的假體 截肢術(shù),預(yù)防感染的方法,防止褥瘡 預(yù)防傷口血腫形成 防止血源性感染：使用抗生素3-7天 傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn),神 經(jīng) 損 傷,THR術(shù)后神經(jīng)損傷

4、,坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的損傷率在0.5-2.0。 腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及下肢延長(zhǎng)引起，造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。 坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)性變化。,股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對(duì)于遲發(fā)損傷，應(yīng)考慮股動(dòng)脈病變。 閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。,TKR術(shù)后神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后1-3天， 應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲20-30度，減少牽拉 保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足 持續(xù)3月以上無(wú)恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)減壓術(shù),血 腫,血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙

5、和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。,血腫的治療,較小者保守治療 血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開(kāi)引流和血管結(jié)扎,出 血,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，膝關(guān)節(jié)為400-2000ml，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)需輸入異體血。,出血的治療,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類(lèi)藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況 。 密切觀察生命體征及尿量的變化。 密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以?xún)?nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過(guò)1000ml，則需引起重視。,疼 痛,疼

6、痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)，必須予以有效的解決。,疼痛的治療,評(píng)估疼痛的性質(zhì)。 術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。 對(duì)于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。,鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用 病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA) 麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵,疼痛的治療,脫 位,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 并發(fā)癥發(fā)生率為0.5-3。 北京9個(gè)醫(yī)院，在145個(gè)全髖置換術(shù)后，有9個(gè)髖脫位，占6.3。 對(duì)1973-1987文獻(xiàn)的綜合分析，在35894例全髖置換術(shù)中，脫位率3.2。,臨床表現(xiàn)及診斷,活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，下

7、肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮 早期脫位發(fā)生術(shù)后3周內(nèi)，后脫位多見(jiàn) X線(xiàn)易于診斷,脫位的防治,避免過(guò)度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位 觀察雙下肢是否等長(zhǎng) 指導(dǎo)病人正確翻身 指導(dǎo)病人正確取物 指導(dǎo)病人自助下床,下肢靜脈血栓形成,深層靜脈血栓（DVT）是THR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在40-70，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6-19.7，如不采取積極的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。,臨床表現(xiàn)及診斷,下肢腫脹，表淺靜脈充盈， 皮膚顏色、溫度改變 Homman征陽(yáng)性 靜脈造影 超聲多普勒檢查,下肢靜脈血栓形成的預(yù)防,術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等） 應(yīng)用足底靜脈泵：能使THR

8、術(shù)后DVT發(fā)生率從45-50下降到10-20.不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者 鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng) 穿有壓力階差的彈力襪 抬高患肢 術(shù)中不用止血帶,肺栓塞,肺栓塞是TJR術(shù)后猝死的主要原因 可無(wú)臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中帶血，低熱 選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影有助于提高診斷 氣管切開(kāi)、插管，大量抗凝劑、溶栓治療,肺栓塞的診斷,呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫 典型的心電圖表現(xiàn)：Q III、T III 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常 凝血檢查：D二聚體1000-2000ng/ml 或呈持續(xù)上升 不能用藥物維持的持續(xù)低血壓,肺栓塞的治療,吸氧甚至是正壓吸氧 選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影 碎栓術(shù) 局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶 預(yù)防感染,術(shù)后骨折,髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)考慮假體穩(wěn)定性是否受影響 治療方法：牽引、切開(kāi)復(fù)位、保留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修修術(shù),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨骨折發(fā)生率為 0.1-8.5% 上下極骨折，未累及伸膝裝置，管形石膏固定4周，反之切開(kāi)內(nèi)固定 內(nèi)外緣骨折，輕度移位，保守治療，骨折片大，切除骨片，松解側(cè)方支持帶 中段橫行骨折，石膏固定，部分切除 水平剪切骨折，部分髕骨切除,謝 謝,