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1、急性上消化道出血,,消化道出血上、下；急性、慢性常見(jiàn)病（涉及每一個(gè)三級(jí)學(xué)科）診斷、治療取得了很大進(jìn)展與消化道出血相關(guān)的死亡率5-10%,強(qiáng)調(diào)：治療規(guī)范的重要性優(yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度利用衛(wèi)生資源,上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。,急性上消化道出血的原因,診斷 百分比% 消化性潰瘍 35-50 胃十二指腸糜爛 8-15 食管炎 5-15 靜脈曲張 5-10 M-

2、W-S 15 上消化道惡性疾病 1 血管畸形 5 罕見(jiàn)病因 5,,,失血量的判斷,大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上） 顯性出血（嘔血/黑便，不伴有循環(huán)衰竭） 隱性出血（糞隱血陽(yáng)性）,上消化道出血的確立,1.出血的直接證據(jù) 嘔血與黑便 2.失血性周?chē)h(huán)衰竭,出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),1.紅細(xì)胞及血紅蛋白在急性出血后34小時(shí)開(kāi)始下降，白細(xì)胞稍有反應(yīng)性升高 2.潛血試驗(yàn) 嘔吐物或黑便潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性,其他表現(xiàn),1.氮質(zhì)血癥 出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過(guò)14.3mmolL(40mg/

3、dl)，34天降至正常 2.發(fā)熱 出血后多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5，持續(xù)35天降至正常,臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題,一、上消化道出血的早期識(shí)別 部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血液，有助于早期診斷,二、嘔血與咯血的鑒別,三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃體切除術(shù)后吞下血液鑒別，通過(guò)詢問(wèn)發(fā)病過(guò)程與手術(shù)史不難加以排除。進(jìn)食動(dòng)物血液、口服骨炭、鐵劑、鉍劑，以及某些中藥也可引起黑色糞便，但均無(wú)血容量不足的表現(xiàn)與紅細(xì)胞、血紅蛋白降低的證據(jù)，可以借此加以區(qū)別,以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血,反復(fù)嘔血或黑

4、便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀爛 或暗紅； 周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯 改善； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù) 或再次增高。,出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí),Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%） a 噴射性出血 55 b 活動(dòng)性出血 55 a 血管顯露 43 b 附著血凝塊 22 c 黑色基底 10 基底潔凈 5,過(guò)去有多次出血史、本次出血量 大或伴嘔血、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大出 血、出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲 張破裂、有高血壓病或有明顯動(dòng) 脈硬化者，再出血的可能性較大,出

5、血征象的監(jiān)測(cè),1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、HCT與血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小時(shí)后才能反映出血程度；插入胃管，以觀察出血停止與否。,2，生命體征的監(jiān)測(cè),意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）、肢體溫度、皮膚甲床色澤、周?chē)o脈充盈尤其是頸靜脈充盈情況，尿量（30ml/h)等,上消化道出血處理的共同原則,(1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征； (2)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度； (3)確定出血部位； (4)確定出血的可能原因； (5)為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件； (6)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)檢查結(jié) 果決定進(jìn)一步治療方案。,1.迅速穩(wěn)定患者的生命體征,輸血指征

6、 1. 病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥； 2.血紅蛋白低于70gL； 3.收縮壓低于90mmHg； 4.心率超過(guò)110次分。,提示血容量補(bǔ)足的一些征象,意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮膚差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差30mm Hg；尿量30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常,2.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度,嘔血表示出血量較大或出血速度快。 持續(xù)口渴與煩躁不安是血容量丟失的一個(gè)強(qiáng)烈證據(jù)。 心率與血壓也是估計(jì)血容量的重要依據(jù)。 病人體位改變出現(xiàn)血壓下降及心率加快，表明出血量較大。,上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí) 失血量 血壓 脈搏 Hb 癥狀 輕度 10-1

7、5% 基本正常 正常 無(wú)變化 頭昏 (30% 120次/分 70g/L 四肢冷、冷汗、 尿少、神志恍惚 60歲:重度 伴發(fā)?。o(wú)）：輕、中度；伴發(fā)?。ㄓ校褐囟?,,休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度,休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg，正常值為0.54 休克指數(shù)與失血量評(píng)估 心率(次/分) mmHg(kPa) 休克指數(shù) 失血量() 70 140(18.6) 0.5 0 100 100(13.3) 1.0 30 120 80(10.64) 1.5 3050 140

8、 70(9.3) 2.0 5070,3.確定出血部位根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì),4.確定出血的可能原因 分析病史、體征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病概率等，可確定上消化道出血的可能原因,5.為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件,確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值 做好充分準(zhǔn)備工作，提高急診內(nèi)鏡診斷效率 病人收縮壓90mm Hg、心率110次分、血紅蛋白濃度70gL進(jìn)行內(nèi)鏡檢查較為安全,內(nèi)鏡檢查意義,1明確出血原因 2判斷預(yù)后 3進(jìn)行內(nèi)鏡治療,6.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方案,決定上消化道出血的治療方法 食管靜脈曲張可選擇靜脈套扎或(和)硬化治療 消化性潰瘍可選擇電凝、注射止血藥物、止血夾加藥物治療 胃癌出

9、血可選擇手術(shù),出血的病因診斷,X線鋇餐檢查:目前主張X線鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行 選擇性腹腔動(dòng)脈造影:出血速度大于0.5ml分時(shí)，可發(fā)現(xiàn)出血病灶 99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描:腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則視為陽(yáng)性 吞棉線試驗(yàn):有嘔血或急速大量出血者不適用,膠囊內(nèi)窺鏡,Normal Villi in the Small Bowel,NSAID-induced Lesions,小腸腫瘤,回腸出血,活動(dòng)性出血,,惡性腫瘤,常用止血藥物,1.抑制胃酸分泌的藥物 廣泛用于上消化道出血的治療 提高胃內(nèi)pH值增強(qiáng)血小板聚集和血漿凝血功能 常用藥物有H2受體RA、PPI，PPI作用優(yōu)于H2RA AN

10、VUGIB：推薦大劑量PPI(奧美拉唑80mg靜脈推注，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí),2.生長(zhǎng)抑素,門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他原因引起的嚴(yán)重上消化道出血，尤其是其他治療措施療效欠佳者 施他寧:首劑250g加入5GS20ml靜脈推注，然后3mg加入5GS中以250gh速度靜脈滴注 奧曲肽:首劑0.1mg加入5GS20ml中靜脈注射，繼而0.30.6mg加入5GS中以25-50gh速度靜脈滴注，或用0.1mg皮下注射,3.血管加壓素(vasopressin),食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療 0.2U/分靜脈持續(xù)輸注，可逐漸增加劑量，至.4U/分。出血控制后，繼續(xù)用藥812小時(shí)，

11、然后停用；治療4-6小時(shí)控制出血，及時(shí)改用其他療法 副反應(yīng)：血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、心絞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。 同時(shí)使用硝酸甘油，以減少副反應(yīng)，并協(xié)同降低門(mén)脈壓,4.血管擴(kuò)張劑,主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門(mén)脈壓力 大出血時(shí)不主張單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥 (1)硝酸酯類(lèi):15-30min舌下含服0.4-0.6mg或靜脈滴注10-40g/min，止血率80%左右 (2)普奈洛爾（心得安）：預(yù)防門(mén)脈高壓再出血，止血后2周開(kāi)始服用，小劑量開(kāi)始，直至心率減慢達(dá)25%，改服維持量，持續(xù)服1年左右 (3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，靜脈滴注，止血后減量維持12h停藥（繼后改服鈣離子拮抗劑）,

12、5. 糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物,1.新鮮血或成分輸血 2.立止血（凝血酶） 3.凍干凝血酶原復(fù)合物,6.口服或胃內(nèi)灌注止血藥,去甲腎上腺素（8mg/dl生理鹽水）、凝血酶、立止血、云南白藥 可能時(shí)應(yīng)變換體位，使藥物作用于整個(gè)胃黏膜 不推薦為一線治療藥物,7.其他止血藥物,止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等 作用可疑,內(nèi)鏡止血治療(Endoscopic Hemostasis),有效、可靠、安全 聯(lián)合藥物治療更好，減少再出血 局部注射、硬化治療、套扎術(shù)、電凝、微波、激光、止血夾、熱探子等,三腔二囊管壓迫止血,食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用 胃囊注氣(180250ml)，向外加壓牽引，若未能止

13、血，可再予食管囊充氣(100150ml) 警惕置管引起的窒息 置管24h后放松，出血停止后24h，可放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，如未再出血，即可拔管,選擇性血管造影與栓塞治療,針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴入血管加壓素或去甲腎上腺素。無(wú)效可用明膠海綿栓塞。,TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）,適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血 多用于等待肝移植的門(mén)靜脈高壓患者,外科手術(shù)治療(一),消化性潰瘍出血 經(jīng)積極內(nèi)科治療24小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血者； 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血，血壓難以維持正常，或血壓雖已正常，但又再次大出血； 既往曾有多次大出血，間隔時(shí)間較短后又再次出血者； 合并幽門(mén)梗阻

14、、穿孔或疑有癌變者。,外科手術(shù)治療(二),門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血 一般認(rèn)為無(wú)黃疸及腹水、血清白蛋白濃度在30gL以上、轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪咏＃?jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者，可行緊急外科手術(shù)治療 死亡率較擇期手術(shù)高。,應(yīng)激性潰瘍,人體受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛、出血、甚至穿孔的急性病變,基礎(chǔ)疾病,手術(shù) 顱腦創(chuàng)傷 大面積燒傷 腦血管意外 多臟器功能衰竭 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和過(guò)度緊張,高危人群,高齡（65歲） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 合并低血壓或持續(xù)低血壓 嚴(yán)重全身感染 合并MODS 機(jī)械通氣3天、重度黃疸 合并凝血機(jī)制障礙 臟器移植術(shù)后 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)者 一年內(nèi)有潰瘍病史者,

15、發(fā)生機(jī)制,胃黏膜的損傷因子增強(qiáng) 胃黏膜的保護(hù)機(jī)制減弱 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),藥物預(yù)防,1.術(shù)前預(yù)防 圍手術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)pH值，如PPI(洛塞克，40mg,qd)、H2RA(法莫替丁,20mg,bid) 2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群預(yù)防 疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如PPI(洛塞克，40mg,bid),應(yīng)激性潰瘍并消化道出血的治療,繼續(xù)治療原發(fā)疾病 立即輸血補(bǔ)液、維持正常的血液循環(huán) 迅速提高胃內(nèi)pH值，使之6 (1)推薦藥物是PPI(洛塞克，首劑80mg，以后40mg，q8h維持) (2) H2RA(法莫替丁靜滴,40mg,bid) (3)條件許可，可用生長(zhǎng)抑素類(lèi)

16、藥物,燒傷等并有細(xì)菌感染者，應(yīng)加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑和抗生素應(yīng)用 有凝血機(jī)制障礙的，可輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等 藥物治療無(wú)效，病情許可，行急診內(nèi)鏡檢查治療 藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，情況許可，可予外科手術(shù)治療 出血停止后，應(yīng)繼續(xù)抗?jié)冎委熤敝翝冇?、原發(fā)疾病穩(wěn)定為止，推薦的藥物有PPI、 H2RA等，療程4-6周,嘔血和黑便 小量出血 大量出血 觀察 監(jiān)護(hù)下復(fù)蘇 擇期內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查 靜脈曲張 活動(dòng)性出血、裸露血管、潰瘍面附著血痂 或血凝塊 失敗 硬化或套扎 內(nèi)鏡下止血治療 再出血 無(wú)近期出血指標(biāo) 穩(wěn)定 重復(fù)內(nèi)鏡治療 手術(shù) 考慮抗Hp 成功 失敗 和NSAIDs治療 觀察 急性上消化道出血的處理流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,