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1、患者安全目標(biāo)及患者安全目標(biāo)主要措施XXXXX醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 20XX年,,一、患者安全目標(biāo),一、患者安全目標(biāo),一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份； 二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、及術(shù)式錯(cuò)誤； 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳達(dá)關(guān)鍵信息； 四、減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)； 五、提高用藥安全；,一、患者安全目標(biāo),六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度; 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害； 八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治； 九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化； 十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響。,,二、患者安全目

2、標(biāo)主要措施,一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,（一）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份“查對(duì)制度”，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。 3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 4.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 6.查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,（二）

3、實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 1.制定文件，明確實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知，并記錄在病例之中。 2.定期對(duì)醫(yī)師組織實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)。 3重點(diǎn)對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品與耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。 4.相關(guān)醫(yī)師知曉并執(zhí)行率80%。.,（三）完善關(guān)鍵流程（急診科、病房、手術(shù)部、、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診科、病房、手術(shù)部、、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 2.對(duì)重點(diǎn)

4、患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。 4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 5.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。 6.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 7.重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,（四）提倡使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí) 1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、、、等）、新

5、生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 3.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 5.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 6.使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。,,（五）對(duì)傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識(shí)別標(biāo)志（腕帶、床頭卡、指紋等）。 1.制作有明顯特點(diǎn)的腕帶、床頭卡，向相關(guān)科室發(fā)放，并嚴(yán)格其使用。 2.建立腕帶、床頭卡、指紋采集等相關(guān)記錄制度。 3.特殊患者有顯識(shí)別標(biāo)志率100%。,,（六）職能部門應(yīng)

6、落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 1.建立對(duì)查對(duì)制度與患者身份識(shí)別的督導(dǎo)制度。 2.相關(guān)職能部門定期到臨床實(shí)際督導(dǎo)，并有相關(guān)督導(dǎo)記錄。,,（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率 100%。,二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤,（二）建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 1.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。 2.對(duì)涉及有雙側(cè)

7、、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。 3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。 5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 6.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。,,（三）建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并提供必須的保障與有效的監(jiān)管措施。 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)

8、）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回

9、護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 5.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 6.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。,,（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范 1.有圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用標(biāo)準(zhǔn)。 2. 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用規(guī)范率100%。,,（一）建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。 1.建立規(guī)范化信息溝通程序與醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度。 2.確立并執(zhí)行醫(yī)護(hù)一體化交接班制度、患

10、者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)制度、跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度，并印制科室互認(rèn)的統(tǒng)一印章。,三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息,（二）規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。 1.有醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理制度。 2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。 3.定期對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，并有改進(jìn)措施。,,（三）在實(shí)施緊急搶救時(shí)，必要時(shí)可下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。 1.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 2. 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需附屬確認(rèn)，雙人核查后方可

11、執(zhí)行。 3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。,,,（四）接獲患者非書面的重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 1.有重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告制度及流程。 2. 接獲患者非書面的重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果的報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的記錄，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。 3.醫(yī)生接獲非書面的重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果后及時(shí)追蹤及處置。 4.相關(guān)人員直銷上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,,（五）建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準(zhǔn)確、通暢、便

12、捷。 1.建立跨專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員有效溝通培訓(xùn)機(jī)制。 2.定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加參加溝通培訓(xùn)。 3.建立醫(yī)務(wù)人員溝通網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。,（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。 3.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。,四、減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生

13、培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。 4.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 5.醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。 6.不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。,,（三）醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。 1.定期組織醫(yī)護(hù)人員無菌操作規(guī)范培訓(xùn)。 2. 職能部門有對(duì)醫(yī)護(hù)人員無菌操作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。 1.嚴(yán)格規(guī)范無菌醫(yī)療

14、器械的采購，有明確的采購標(biāo)準(zhǔn)。 2.有有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒要求。 3. 職能部門有對(duì)無菌器械是否合格的檢查檢驗(yàn)。,,五、提高用藥安全,（一）建立規(guī)范管理秩序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存識(shí)別與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 3.相關(guān)員工知曉管理要

15、求，并遵循。 4.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 5.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。 6.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。 7.對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。 8.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 9.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。 10.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 11.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做

16、到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。,（二）對(duì)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。 3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。 4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 5.正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。 6.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。 7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理

17、用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 8.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 9.正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。,,（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立“危急值”項(xiàng)目表。 2. 建立醫(yī)院“危急值”評(píng)價(jià)制度。,六、臨床“危急值”報(bào)告制度,（二）建立規(guī)范“危急值”報(bào)告制度與流程。 1.建立臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。 3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完

18、善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。 5.職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng),,（一）對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 1.對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 2.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。 3.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。 4.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。 5.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 6.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危

19、險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。 7.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。 8.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 9.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。 10.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。,七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件,（二）有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。 2.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%。 3.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。,,（三

20、）加強(qiáng)評(píng)估患者跌倒、墜床等意外傷害 1.有患者跌倒、墜床等意外傷害的評(píng)估制度。 2.制作患者跌倒、墜床等意外傷害評(píng)估表。 3. 職能部門患者跌倒、墜床等意外傷害評(píng)估表進(jìn)行定期檢查。,,（一）建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，確定必備急救技能項(xiàng)目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。 1.建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，制定必備急救技能項(xiàng)目表，建立急救技能培訓(xùn)辦公室。 2.定期組織全員參加急救技能培訓(xùn)。 3.職能部門定期進(jìn)行急救技能大抽查，并將結(jié)果公布全院。,八、加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治,（二）對(duì)過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持的培訓(xùn)。 1.

21、定期對(duì)過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練。 2.定期開展對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持的培訓(xùn)。,,（三）醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點(diǎn)部署并實(shí)施統(tǒng)一的管理。 1.建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度。 2.確定地點(diǎn)部署搶救車，放置搶救藥品，實(shí)施統(tǒng)一規(guī)范化管理。,,（四）定期對(duì)員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評(píng)，建立考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。 1.制定員工急救技能及應(yīng)急能力考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。 2.定期組織全員急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評(píng)，并將進(jìn)行科室間對(duì)比。,,（五）加強(qiáng)員工急救時(shí)自身防護(hù)意識(shí)及自身救護(hù)能力評(píng)估，保障員工安全。 1.制定員工急救時(shí)自

22、身防護(hù)意識(shí)及自身救護(hù)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 2.定期進(jìn)行員工急救時(shí)自身防護(hù)意識(shí)及自身救護(hù)能力評(píng)估。,,（一）建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4.每百張床位年報(bào)告10 件。 5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 6.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 7.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 8.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 9.每百張床位年報(bào)告15 件。 10.全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)

23、告制度的知曉率100%。 11.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 12.每百張床位年報(bào)告20 件。 13.持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。,九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。,（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)，提高不良事件上報(bào)率。 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 3.嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。 4.激勵(lì)措施有效執(zhí)行。 5.使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

24、系統(tǒng)報(bào)告。 6.醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。,,（三）有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制，對(duì)重大不安全事件及時(shí)反饋。有根因分析和針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生。 1.有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制。 2.出現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件應(yīng)及時(shí)反饋相關(guān)部門。 3.定期分析安全信息。 4.對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件定期進(jìn)行根因分析。 5.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的管理措施。,,（四）進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)，確保員工明確上報(bào)范疇、上報(bào)途徑和上報(bào)流程。 1.制定不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)計(jì)劃。 2.定期

25、進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)。 3.員工明確上報(bào)范疇、上報(bào)途徑和上報(bào)流程95%。,,（五）營(yíng)造患者安全文化氛圍，包括領(lǐng)導(dǎo)重視、組織承諾、管理參與、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)。,,十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響。,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)為醫(yī)務(wù)人員提供安全、無疲勞的工作環(huán)境。 1.設(shè)立醫(yī)務(wù)人員休息室。 2.保障工作環(huán)境整潔無異味。,（二）評(píng)估和制定組織內(nèi)部合理的工作量。依據(jù)相關(guān)法律及醫(yī)療制度明確規(guī)定每天、每周最長(zhǎng)工作時(shí)限，確保三方安全。 1.結(jié)合臨床科室具體情況，分別制定工作量。 2.依據(jù)勞動(dòng)法及院內(nèi)相關(guān)規(guī)定，分科室確定每天、每周最長(zhǎng)工作實(shí)現(xiàn)。,,（三）從系統(tǒng)、組

26、織及個(gè)人層面充分認(rèn)識(shí)疲勞的危害，提供預(yù)防疲勞的最佳實(shí)踐指南。涉及體力勞動(dòng)操作時(shí)，指導(dǎo)員工按體力操作安全指南工作。 1.結(jié)合院內(nèi)實(shí)際制定預(yù)防疲勞的最佳實(shí)踐指南。 2.定期組織員工進(jìn)行疲勞的危害認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)。 3.定期組織員工學(xué)習(xí)體力操作安全指南，確保涉及體力勞動(dòng)操作時(shí)，員工按體力操作安全指南工作。,,（四）進(jìn)行組織內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是開展重大、耗時(shí)、技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)時(shí)，充分考慮醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素，制定安全可行的實(shí)施方案。 1.定期進(jìn)行組織內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 2.成立相關(guān)部門，當(dāng)開展重大、耗時(shí)、技術(shù)性強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素，制定安全可行的實(shí)施方案。,,（五）充分利用質(zhì)控工具和現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化流程，減輕工作人員工作負(fù)荷，確保診療質(zhì)量。,,,謝謝！,