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1、第三十二單元 上肢骨折 三十二、上肢骨折 1．鎖骨骨折 （1）臨床表現(xiàn) （2）治療方法 2．肱骨外科頸骨折 （1）解剖概要 （2）分類與治療 3．肱骨干骨折 （1）并發(fā)橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn) （2）治療 4．肱骨髁上骨折 （1）好發(fā)年齡 （2）分類及其表現(xiàn) （3）嚴(yán)重并發(fā)癥（伸直型） 5．橈骨下端骨折 （1）好發(fā)年齡 （2）分型及常見畸形表現(xiàn) 1．上肢骨 ：每側(cè)32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。 (1)肩胛骨：呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點(diǎn)。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩

2、關(guān)節(jié)構(gòu)成。上角、下角分別平對(duì)第二、第七肋，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。 ~ (2)鎖骨：呈“ ”形，內(nèi)側(cè)為胸骨端，外側(cè)為肩峰端。 (3)肱骨解剖概要： 肱骨主要結(jié)構(gòu) 肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝： 上大下小兩個(gè)頭 小頭推著滑車走 解剖外科兩個(gè)頸 骨折快往外科走 尺橈兩個(gè)神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走 為典型長(zhǎng)骨，分一體兩端。上端為膨大的半圓形肱骨頭，參與肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成。下端有肱骨小頭和滑車，參與肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成。肱骨頭外下縮細(xì)稱解剖頸，肱骨上端與干交匯處為外科頸，因此處最易發(fā)生骨折需去外科治療而得名。肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的

3、交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。 肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過。肱骨下端內(nèi)上方后面有尺神經(jīng)溝，有尺神經(jīng)通過。 肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂。肱骨髁上骨折時(shí)，肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng)易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經(jīng)挫傷。橈神經(jīng)與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能。尺神經(jīng)經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁的后方，當(dāng)骨折移

4、位嚴(yán)重時(shí)，亦可被挫傷。 (4)前臂骨：包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨，習(xí)慣稱為內(nèi)尺外橈。 1)尺骨：為一上大下小的長(zhǎng)骨。主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴、滑車切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等。 2)橈骨：主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。 1. 鎖骨骨折 好發(fā)于青少年，多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起。 在骨折總論中我們講過，骨折的局部表現(xiàn)：三大特有體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。 骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)傾斜。 檢查時(shí)可見有畸形

5、或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的。如暴力作用強(qiáng)大可合并神經(jīng)、血管等周圍臟器的損傷。 幼兒鎖骨骨折特點(diǎn)：幼兒因不能自訴疼痛部位，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯。但不愿活動(dòng)上肢，且穿衣伸手入袖時(shí)有啼哭等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。 【真題庫(kù)】1．中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來(lái)診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點(diǎn)隆起，并有壓痛，其可能的診斷是(2003) A．肩關(guān)節(jié)脫位 B．鎖骨骨折 C．肱骨外科頸骨折 D．肩胛骨骨折 E．肱骨解剖頸骨折 答案：B 解析：據(jù)受傷部位及典

6、型的臨床表現(xiàn)可診斷為本病。 2．治療方法 （1）幼兒青枝骨折和成人的無(wú)移位骨折：可用三角巾懸吊患肢3周。 （2）有移位的骨折：可于手法復(fù)位后包橫“8”字繃帶或鎖骨帶固定，應(yīng)密切觀察有無(wú)血管、神經(jīng)壓迫癥狀，需隨時(shí)調(diào)整固定的松緊度。約3～4周后即可拆除外固定。 （3）切開復(fù)位內(nèi)固定 【真題庫(kù)】1.幼兒鎖骨青枝骨折最適宜的治療方法是 A．八字繃帶固定 B．三角巾懸吊 C．鎖骨帶固定 D．手術(shù)鋼板固定 E．外固定架固定 答案:B 協(xié)和習(xí)題．鎖骨骨折常用的治療方法。是 A切開復(fù)位，內(nèi)固定 B手法復(fù)位，橫8字繃帶固定 C牽

7、引治療 D手法復(fù)位，夾板固定 E手法復(fù)位，石膏外固定 答案；B 2. 肱骨外科頸骨折 分類與治療 （1）分類：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：①無(wú)移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折；④粉碎型骨折。 （2）治療 ①無(wú)移位骨折：不需要手法復(fù)位，用三角巾懸吊3～4周即可開始功能鍛煉。 ②外展型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。 ③內(nèi)收型骨折：手法復(fù)位，外展架固定為好。 ④粉碎型骨折：嚴(yán)重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對(duì)青壯年嚴(yán)重粉碎骨折可

8、采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。 【真題庫(kù)】1．肱骨外科頸骨折的部位是(2002,2003) A．肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處 B．肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處 C．肱骨頭周圍的環(huán)形溝 D．肱骨頭與肱骨干的交界處 E．肱骨上端干骺端處 答案：B 【真題庫(kù)】2．女，80歲，摔傷致右肱骨外髁頸粉碎骨折，伴有高血壓、肺心病。其最佳治療方法是 A．三角巾懸吊 B．肩關(guān)節(jié)融合手術(shù) C．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) D．切開復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù) E．手法復(fù)位外固定術(shù) 答案；A 【真題庫(kù)】3． 男性，28歲。右上肢外展位跌倒；手掌著地，當(dāng)即左肩腫痛。查

9、體：左肩部飽滿，局部稍下方凹陷有明顯壓痛，患肩活動(dòng)障礙，最可能的診斷 A右肩關(guān)節(jié)前脫位 B右肩關(guān)節(jié)后脫位 C右肩軟組織損 D肱骨外科頸骨折 E肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位 答案；D 3. 肱骨干骨折 1．肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷 可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動(dòng)及骨擦感等癥狀。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。 2．治療 （1）手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。 （2）切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者；②骨折端有分離移位或有軟

10、組織嵌入者；③合并神經(jīng)血管損傷者；④陳舊骨折不愈合者；⑤影響功能的畸形愈合；⑥同一肢體有多發(fā)骨折者；⑦8-12小時(shí)以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。 協(xié)和習(xí)題．肱骨中段骨折，為粉碎性骨折，選擇哪種治療方法為好 A骨牽引治療 B髓內(nèi)針固定 C加壓鋼板固定 D普通鋼板固定 E手法復(fù)位，夾板固定 4. 肱骨髁上骨折 1．好發(fā)年齡 以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時(shí)可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。 【真題庫(kù)】1．伸直型肱骨髁上骨折多見于(2002) A．老年女性 B．老年男性 C．兒童 D

11、．中年女性 E．中年男性 答案：C 協(xié)和習(xí)題．伸宣型肱骨髁上骨折，常見的并發(fā)癥是 A肱骨下端缺血性壞死 B血管神經(jīng)損傷 C骨折局部感染 D脂肪栓塞 E損傷性休克 答案；B 2．分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型 （1）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異常活動(dòng)，肘后三角關(guān)系正常。 應(yīng)注意： 血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期癥狀為劇烈疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時(shí)處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌

12、攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形，造成嚴(yán)重殘疾。 【真題庫(kù)】1.符合伸直型肱骨髁上骨折特點(diǎn)的描述是 A．肘后三角異常改變 B．骨折線由前上斜向后下 C．骨折線由前下斜向后上 D．常伴有正中神經(jīng)損傷 E．患肘向前突出呈后伸位 答案:C 【真題庫(kù)】2．男孩，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無(wú)力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折，若不及時(shí)處理，其最可能的后果是(2004) A．感染 B．缺血性骨壞死 C．骨化性肌炎 D．關(guān)節(jié)僵硬 E．缺血性肌攣縮 答案：E 協(xié)和習(xí)題．伸直型肱骨髁上骨折的斷端最常見的移位方

13、向是 A遠(yuǎn)折端向后移位 B近側(cè)端向后移位 C遠(yuǎn)折端向前多位 D近折端向橈側(cè)移位 E近折端向尺側(cè)移位 答案；A 神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。 ①橈神經(jīng)損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個(gè)半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。 協(xié)和習(xí)題．膿骨中下1，3骨折，最易發(fā)生的并發(fā)癥是 A肱動(dòng)脈損傷 B正中神經(jīng)損傷 C尺神經(jīng)損傷 D橈神經(jīng)損傷 E肱二頭肌斷裂傷 答案；D ②尺神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂尺側(cè)一個(gè)半屈?。ǔ邆?cè)腕屈

14、肌和指深肌尺側(cè)半,簡(jiǎn)稱一尺半深）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個(gè)半指、手背尺側(cè)二個(gè)半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，尺神經(jīng)受傷后，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，表現(xiàn)為“爪形手”：拇指不能內(nèi)收，其他四指不能外展及內(nèi)收。 ③正中神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個(gè)半指及相應(yīng)手掌皮膚。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù)。損傷后表現(xiàn)為“猿手”：可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對(duì)掌，手掌橈側(cè)三個(gè)半手指感覺障礙。 【真題庫(kù)】1．6歲男孩，摔倒時(shí)左手撐地。即出現(xiàn)左肘部疼痛

15、、腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。最可能的診斷是 A．橈骨頭半脫位 B．橈骨頭骨折 C．肱骨髁上骨折 D．肱骨干骨折 E．尺骨鷹嘴骨折 答案：C 解析：兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱可診斷為肱骨髁上骨折。 【真題庫(kù)】2．神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A垂腕垂指畸形——橈神經(jīng)損傷 B拇指內(nèi)收畸形——正中神經(jīng)損傷 C爪形手畸形——尺神經(jīng)損傷 D猿手畸形——橈神經(jīng)損傷 E骨間肌萎縮畸形——尺神經(jīng)損傷 答案：D；猿手畸形是正中神經(jīng)損傷癥狀。  C5 C6 C7 C

16、8 T1 根 干 束 神經(jīng) 肌皮N 正中N 尺N 橈N 腋N 5 3 6 3 5 股 前臂肌神經(jīng)支配 橈神經(jīng)，真神氣 全部伸肌肱橈肌 尺神經(jīng)，好委屈 一尺半深屈無(wú)力 其它屈肌歸正中 前臂肌肉各有依 ? 手部皮神經(jīng)分布 手背中央一條線 橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中 尺側(cè)歸尺一指半 （2）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經(jīng)損傷者較少。 協(xié)和習(xí)題．在治療肱骨髁上骨折時(shí)，最應(yīng)防止出現(xiàn)的畸形是

17、 A向前成角畸形 B肘內(nèi)翻畸形 C肘外翻畸形 D旋轉(zhuǎn)畸形 E向后成角畸形 答案；B 協(xié)和習(xí)題．肱骨髁上骨折，最易損傷 A肱二頭肌 B肱三頭肌 C肱動(dòng)，靜脈 D肌皮神經(jīng) E橈神經(jīng) C 協(xié)和習(xí)題．肱骨髁上骨折，有尺側(cè)側(cè)方移位， 未能矯正時(shí)，最常見的后遺癥 A肘關(guān)節(jié)后脫位 B尺神經(jīng)損傷 C肘內(nèi)翻畸形 D肘關(guān)節(jié)前脫位 E前臂缺血性肌攣縮 C 3．治療 （1）手法復(fù)位和后側(cè)石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常者，可行手法復(fù)位及后側(cè)石膏托固定。 （2）手術(shù)指征：①手法復(fù)位失??；②小的開放性損傷，污染不重；③由神經(jīng)血管損傷，可選擇手

18、術(shù)治療。 5. 橈骨下端骨折 1．好發(fā)年齡及病因分類 （1）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。 （2）多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時(shí)，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位。 老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。 幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。 屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。 2．分型及常見畸形 （1）伸直型畸形表現(xiàn) ①“銀叉 (餐叉)”

19、 型畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的“餐叉” 型畸形。 ②“槍刺刀”狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時(shí)橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈“槍刺刀”畸形。 （2）屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位。 【真題庫(kù)】1．伸直型橈骨下端骨折的畸形是(2001) A．垂腕型 B．銀叉型 C．尺偏型 D．爪型 E．僵硬型 答案：B 【真題庫(kù)】2．“餐叉”畸形見于 A．尺骨上端骨折 B．橈骨上端骨折 C．橈骨下端骨折 D．尺骨下端骨折 E．肱骨髁上

20、骨折 答案：C 3．治療 多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊度，同時(shí)盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。 【真題庫(kù)】1． 27女性，68歲，不慎跌倒，手掌著地受傷，腕部出現(xiàn)“槍刺”樣畸形，X線檢查證實(shí)為Colles骨折，其最適合的固定方法是 （2005）【ZL】 A持續(xù)骨牽引 B持續(xù)皮牽引 C外固定架固定 D手法復(fù)位小夾板固定 E切開復(fù)位髓內(nèi)針固定 【真題庫(kù)】2．共用題干(32—33題) 患兒6歲，跌倒時(shí)手掌著地，查體肘關(guān)節(jié)半屈狀，肘部明顯腫脹及壓痛，皮下有瘀斑，呈向外突出畸形，橈動(dòng)脈搏動(dòng)

21、脈減弱，肘后三角存在，被動(dòng)伸指時(shí)有劇疼痛 協(xié)和習(xí)題32．該患最有可能的診斷是 A伸直型肱骨髁上骨折 B屈曲型肱骨髁上骨折 C肘關(guān)節(jié)脫位 D橈骨小頭半脫位 E尺骨鷹嘴骨折 答案：A 協(xié)和習(xí)題33．該患正確的治療方案是 A立即切開筋膜減壓 B尺骨鷹嘴牽引 C手法復(fù)位，石膏托固定 D切開復(fù)位，內(nèi)固定 E臂叢麻醉或應(yīng)用血管擴(kuò)張劑無(wú)效后，手術(shù)探查肱動(dòng)脈，同時(shí)行骨折復(fù)位，內(nèi)固定 答案：E 【真題庫(kù)】3．【B1型題】 (34—36題) A肱骨髁上伸直型骨折 B肱骨干骨折 C橈骨遠(yuǎn)端骨折 D鎖骨骨折 E尺骨上1／3骨折 協(xié)和習(xí)題34．前臂缺血性肌攣縮多見于 答案：A 協(xié)和習(xí)題35．橈神經(jīng)損傷多見于 答案：B 協(xié)和習(xí)題36．老年人常見的骨折 答案：C 【真題庫(kù)】4．(21～23題共用備選答案) A.肱骨髁上骨折  B.股骨頸骨折  C.股骨干骨折 D.腓骨上段骨折  E.脛骨下1/3骨折 【真題庫(kù)】21易發(fā)生延遲愈合的是 答案：E 【真題庫(kù)】22易發(fā)生神經(jīng)損傷的是 答案：A 【真題庫(kù)】23易發(fā)生缺血壞死的是 答案：B