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1、2020/9/18,1,,胸腔積液 Pleural Effusions 淮河醫(yī)院 賈宗嶺,2020/9/18,2,一、概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止狀態(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。,2020/9/18,3,二、胸水循環(huán)機制,,,壁層供血來自體循環(huán)，臟層雙重供血 直立時，上部壓力小，下部壓力大 臟層胸

2、膜、壁層胸膜都參與形成 壁層胸膜的淋巴微孔吸收,,2020/9/18,6,人類胸膜腔影響液體從毛細血管向胸腔內移動壓力大小的對比(cmH2O),2020/9/18,7,壁層胸膜流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度差為6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔，臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收，胸水的濾過較大，胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。,,2020/9/18,8,正常胸腔內液體成分,2020/9/18,9,三、病因和發(fā)病機制,胸膜毛細血管內靜水壓增高：如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產生胸腔漏出液

3、。 胸膜通透性增加：如胸膜炎癥（肺結核、肺炎）結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產生胸腔滲出液。 胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液。 壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。 損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸和乳糜胸。 醫(yī)源性：藥物性，放射治療，冠脈搭橋等,2020/9/18,10,四、臨床表現,癥狀： 呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽，癥狀與病因

4、及積液量有關。 結核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現胸悶、氣促。 惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。 炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。 心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現。 積液量少于0.30.5L時癥狀多不明顯，大量積液時心及呼吸困難更加明顯。,2020/9/18,11,體征,體征與積液量有關 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。 中大量積液 視診：患側胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側觸覺語顫減弱，氣管向健側移位。

5、 叩診：患側避部診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,,2020/9/18,12,輔助檢查,,2020/9/18,13,X線檢查,游離性胸腔積液 極小量時胸部X線僅見肋膈角度純； 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影； 大量積液時患側胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側。 包裹性胸腔積液 不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內病變、胸膜間皮瘤、胸內轉移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結等病變，有助于病因診斷,2020/9/18,14,右側肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內低的弧形影,,影 像 診 斷 X 線,,,2020/9/1

6、8,15,影像學表現,2020/9/18,16,影像學表現,2020/9/18,17,影像學表現,2020/9/18,18,影像學表現,2020/9/18,19,影像學表現,2020/9/18,20,胸膜病變 發(fā)現其他相關病變（腫瘤、間質病等） 引導活檢,CT的價值,2020/9/18,21,2020/9/18,22,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,2020/9/18,23,,診斷性胸腔穿刺和胸水檢查； 對明確積液性質及病因診斷均至關重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病

7、因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。,2020/9/18,24,外 觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重 1.016 1.018 滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018 血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結核和肺栓塞 乳狀胸水多為乳糜胸。 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。 黑色胸水可能為曲霉感染。 黃綠色胸水見于風濕關節(jié)炎。,2020/9/18,25,細 胞,胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞 漏出液的細胞數常少于100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主 滲出液的細胞數常超過500106/L 膿胸時白細胞多達1

8、0000106/L以上 中性粒細胞增生時提示為急性炎癥 淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性 寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多 惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞,2020/9/18,26,PH,正常胸水PH接近7.6 PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關節(jié)炎、結核、惡性積液 PH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖,2020/9/18,27,病原體,胸水深化查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷 結核性胸膜炎胸水沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。 巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,2020/

9、9/18,28,蛋白質,滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。,2020/9/18,29,類 脂,乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色 甘油三酯含量1.24 mmg/L 膽固醇不高 假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒 胸水呈淡黃或暗褐色 甘油三酯含量正常 含膽固醇結晶，膽固醇含量5.18mmd/L,2020/9/18,30,葡萄糖,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因 漏出液與大多數滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結核和惡性胸腔積液中含量可3.3 mmd/L,2020

10、/9/18,31,酶,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 LDH是反應胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。 腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細胞內含量較高結核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結核性胸膜炎者，ADA不升高。,2020/9/18,32,免疫學檢查,結核性胸水：T淋巴細胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200 pg/ml 惡性胸水：T

11、淋巴細胞增高 系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗撫體滴度可達1:160以上。 類風濕關節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高,2020/9/18,33,腫瘤標志物,癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA10-15g/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40% 60%，特異性為70%88% 端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90% 近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如腫瘤糖鏈相關抗原、細胞角蛋白19片段、神經元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率,2020/9/1

12、8,34,胸膜活檢,經皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現腫瘤、結核和其他胸膜病變，擬診結核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結核分枝桿菌培養(yǎng)。,2020/9/18,35,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經胸腔鏡或剖胸直視下活檢,2020/9/18,36,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,2020/9/18,37,2020/9/18,38,確定有無胸腔積液,少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側臥位胸片，液體可散開于肺外帶。 中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。 B超

13、、CT等檢查可確定有無胸腔積液。,2020/9/18,39,區(qū)別漏出液和滲出液,2020/9/18,40,尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因： 充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，強烈利尿可引起假性滲出液 肝硬化：多伴腹水 腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現為肺底積液 低蛋白血癥：多伴全身水腫,2020/9/18,41,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見病因： 結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞5%；蛋白質多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但

14、陽性率僅約20%。 胸膜活檢的陽性率達6080%。 PPD皮試強陽性。,2020/9/18,42,尋找胸腔積液的病因,肺炎旁積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱胸腸，胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。,2020/9/18,43,尋找胸腔積液的病因,惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長迅速，CEA20g/c，DH500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡

15、等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。,2020/9/18,44,胸腔積液分類,按病因：感染性（細菌、病毒、真菌等） 腫瘤性（肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤等） 免疫損傷性（、類風濕性關節(jié)炎等） 化學性（尿毒癥等） 按積液性質：血性、膿性、膽固醇性、乳糜性 按發(fā)生機制：漏出性滲出性 發(fā)病過程：急性和慢性,2020/9/18,45,治療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收。,2020/9/18,46,結核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。 抽液治療：由于結核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降

16、壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速復張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml。,2020/9/18,47,結核性胸膜炎的治療,抗結核治療 初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR 初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR 糖皮質激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，分三次口服，病情好轉后逐漸減量，一般療程約46周。,2020/9/18,48,化膿性胸腔積液的治療,肺炎旁積液一般積液量少，經有效的抗生素治療后可吸收，積液量多者應胸腔穿刺抽液，胸水PH<7.2時應肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染，引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能。同時一般營養(yǎng)支持也相當重要。,2020/9/18,49,惡性胸腔積液,包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。 原發(fā)病的治療：全身化療+局部放謝治療 胸腔積液的治療：引流+化學性胸膜固定術 對插管引流后肺仍不復張者，可行胸腹分流術或胸膜切除術。 惡性胸腔積液經多種治療后，預后仍不良。,2020/9/18,50,謝謝！,