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1、,,藥品不良反應(yīng),,內(nèi) 容,1.1 什么是藥品不良反應(yīng)(ADR) 1.2為什么嚴格審批的藥品，在正常用法用量情況下還會有嚴重的不良反應(yīng)？ 1.3中藥是純天然藥物，無不良反應(yīng)的說法是否正確 ? 1.4發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品不等于是質(zhì)量不合格產(chǎn)品 1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生? 1.6 國家對藥品不良反應(yīng)的相關(guān)管理 1.7 有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng) 1.8 中藥注射劑不良反應(yīng)原因及對策,不良反應(yīng)基本知識,1.1 什么是藥品不良反應(yīng)(ADR),藥品不良反應(yīng)指的是： 合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或者意外的有害反應(yīng)（英文Adverse Drug Reaction，縮寫ADR）。

2、 該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。,藥品不良反應(yīng)包括兩種情況，一是由不合理或濫用藥引起的，二是藥品本身存在的毒副作用。藥品不良反應(yīng)是客觀存在的。是藥三分毒，產(chǎn)生毒副反應(yīng)的并非都是偽劣藥品，合格藥品同樣會有不良反應(yīng)。而過去我們對藥品不良反應(yīng)的認識和關(guān)注是很不夠的，藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)護人員和消費者對這方面的意識都較淡薄，許多藥品的使用說明都不標(biāo)明副作用，去醫(yī)院看病也很難見到醫(yī)生主動向病人交待服藥的不良反應(yīng)。,1.1 什么是藥品不良反應(yīng)(ADR),嚴重的藥品不良反應(yīng)對于用藥者甚至可能產(chǎn)生死亡或威脅生命的直接后果。藥品不良反應(yīng)可能涉及人體的各個系統(tǒng)、器官、組織。老人、婦女與患有心血

3、管系統(tǒng)等方面疾病的人，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。其中，兒童用藥應(yīng)格外警惕。 目前人類還無法避免藥品不良反應(yīng)。因為藥品本身是一個“雙刃劍”，它在治療疾病的同時，也產(chǎn)生了不利的方面。重要的是我們?nèi)绾伟堰@個不良反應(yīng)降到最低。因此，任何藥品不良反應(yīng)都是客觀存在的.,1.1 什么是藥品不良反應(yīng)(ADR),,國家藥品管理部門向社會公布藥品不良反應(yīng)信息，其意義起碼有三點。首先，有利于廣大公眾學(xué)習(xí)掌握藥品知識，增強預(yù)防和應(yīng)對藥品不良反應(yīng)的心理、思想和知識準(zhǔn)備。保障人民群眾生命和健康安全，固然需要提高整個社會醫(yī)療和保健水平，但很大程度上也依靠公眾的自防自救。從這個意義上講，發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息，對增強人民群眾的自防

4、意識和自救能力是大有意義的。其次，能夠有效地監(jiān)督醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對藥品副作用的控制。從源頭上嚴格監(jiān)控、把關(guān)，督促和監(jiān)督廠家對使用藥品的消費者負責(zé)，通過科技進步，不斷改進藥品配方和制藥手段，在保持藥效的前提下最大限度地減少毒副作用。再次，有助于提高醫(yī)護人員的責(zé)任心，從臨床上嚴格把關(guān)，督促其盡可能地針對每個病人的具體情況和個性病理特征有的放矢合理用藥，堅決杜絕亂用藥、用錯藥，努力減少藥品不良反應(yīng)對病患者的侵害。,各國新藥審批主要依據(jù)動物實驗和部分病人臨床試驗的結(jié)果。但是動物與人在生理、病理上有許多不同的地方；臨床實驗又存在觀察時間短、參加人數(shù)少等局限性。許多發(fā)生率低、需要較長時間才能發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)，在

5、審批時難以充分了解，所以許多經(jīng)過嚴格審批的藥品，在正常用量用法情況下還會引起不良反應(yīng)，包括一些嚴重的不良反應(yīng)。 藥品不良反應(yīng)報告中，近六成為抗生素引起。第二位的是生物制品，包括疫苗、氨基酸、脂肪乳等，同時，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)也呈上升之勢。,1.2 為什么嚴格審批的藥品，在正常用法用量情況下還會有嚴重的不良反應(yīng)？,1.3 中藥是純天然藥物，無不良反應(yīng)的說法是否正確 ?,人們普遍認為中藥及其制劑比較安全，無不良反應(yīng)。但近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥及其制劑的應(yīng)用更加廣泛，有關(guān)其不良反應(yīng)的報道也逐年增多，中藥及其制劑的安全性，特別是中藥注射劑的安全性，已引起醫(yī)藥界的關(guān)注。,1.3 中藥是純

6、天然藥物，無不良反應(yīng)的說法是否 正確 ?,中藥及其制劑引致不良反應(yīng)的機理比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，可發(fā)生在人體各個系統(tǒng)，反應(yīng)程度輕重不一，其中以過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)為多見。 由于傳統(tǒng)觀念認為中藥安全無毒副作用和有些廣告的推波助瀾，中藥的不良反應(yīng)問題往往被忽視，因此必須改變中藥安全無毒的舊觀念。“凡是藥品都具有利害兩重性，中藥也不能濫用。,1.4 發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品不等于是質(zhì)量不合格產(chǎn)品,有一種誤解是：發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品就是質(zhì)量不合格產(chǎn)品。而且，藥品有不良反應(yīng)就不能用了。這種觀點是不對的。 質(zhì)量合格的藥品不等于不會發(fā)生不良反應(yīng)。 在前面所講的關(guān)于藥品不良反應(yīng)的基本定義中提到：

7、合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的 無關(guān)或者意外的有害反應(yīng)。,各種藥品都可能存在不良反應(yīng)，只是程度不同，或是在不同人身上發(fā)生的幾率不同。有些藥品在被通報了嚴重的不良反應(yīng)后，或被停止使用，或被限制使用，或更換了處方。但一般的藥物不良反應(yīng)是正常的。,1.4 發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品不等于是質(zhì)量不合格產(chǎn)品,具有不良反應(yīng)的藥品并不一定就是假冒偽劣藥品，通報一種藥品可引起某種不良反應(yīng)也不意味要停止其生產(chǎn)、銷售和使用。藥品不良反應(yīng)可能涉及人體的各個系統(tǒng)、器官、組織，患者的感覺經(jīng)常與常見病、多發(fā)病的表現(xiàn)很相似，如頭痛、惡心等。醫(yī)生提醒，如果在服藥后，特別是服用了新上市的藥品后發(fā)現(xiàn)原有的癥狀加重，或是出現(xiàn)了

8、原來沒有的癥狀，要想到服用該藥是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)。,1.4 發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品不等于是質(zhì)量不合格產(chǎn)品,醫(yī)學(xué)專家提醒，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)不必過于驚慌，而是患者在正常使用藥的情況下出現(xiàn)的不適反應(yīng)。因此患者在使用已經(jīng)公布有不良反應(yīng)的藥品時，一定要仔細了解其禁忌；要在服用前仔細閱讀說明書，如果出現(xiàn)了較嚴重或說明書上沒有標(biāo)明的不良反應(yīng)，一定要及時向醫(yī)生報告。,1.4 發(fā)生了不良反應(yīng)的藥品不等于是質(zhì)量不合格產(chǎn)品,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,1.服用劑量不當(dāng) 有些中藥含有有毒成分，如附子中含有烏頭堿，小劑量使用具有治療作用，劑量過大或使用不當(dāng)就會引起中毒；有些中藥不含有毒成分，但過量服用也會

9、引起中毒，如過量服用肉桂就會引起血尿。 2.辨癥用藥不當(dāng) 如給肝陽上亢病人服用細辛、肉桂等，等于火上加油。 3. 來源品種不當(dāng) 如桑寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的桑寄生就會含有相應(yīng)的有毒成分。,4.炮制方法不當(dāng) 有些藥材未經(jīng)炮制或炮制不當(dāng)會引起有害反應(yīng)，如經(jīng)過炮制后的法半夏沒有什么毒性，但生半夏卻是有毒的。 5.中藥煎煮不當(dāng) 一般認為煎煮時間不足可能會引起毒性反應(yīng)。 6.誤服誤用 這種情況十分危險，如把香加皮當(dāng)作五加皮使用，就會發(fā)生洋地黃樣中毒。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,7.中藥品質(zhì)不好 受到污染或變質(zhì)的中藥會引起有害反應(yīng)。中藥注射劑質(zhì)量不好，當(dāng)中含有有害物質(zhì)

10、、雜質(zhì)、植物蛋白等，可以引起有害反應(yīng)。此外，中藥假冒偽劣品種可直接導(dǎo)致有害反應(yīng)。 8.用藥途徑不當(dāng) 如作為肌肉注射用的中藥注射液被用于靜脈注射，就很容易發(fā)生有害反應(yīng)。 9.用藥時間過長 有些中藥用藥時間過長也不好，如黃花夾竹桃含有強心苷，長期使用會發(fā)生洋地黃樣蓄積中毒反應(yīng)。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,10.配伍不當(dāng) 有些中藥相互間可產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，如果配伍不當(dāng)將引起有害反應(yīng)，如藜蘆間也有配伍禁忌，如山楂、五味子、烏梅等與磺胺同時使用就會引起血尿。 11.忽視個體差異 年齡、性別與體質(zhì)差異也會引起有害反應(yīng)，如婦女哺乳期就對許多藥物反應(yīng)敏感。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)

11、的發(fā)生,另外，疾病會誘發(fā)ADR。 疾病能改變藥物的作用，既能改變藥效學(xué)又能改變藥代動力學(xué)，從而誘發(fā)不良反應(yīng)。如腎病患者因腎功能減退，使許多藥物的排泄受到影響導(dǎo)致藥物蓄積而誘發(fā)不良反應(yīng)。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,病人的營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣對ADR的影響也是不能忽視的。 營養(yǎng)不良時，患者對藥物作用較敏感，對ADR的耐受性也差。長期的低蛋白飲食或營養(yǎng)不良時，可使肝細胞微粒體酶活性下降，藥物代謝速度減慢，易引起不良反應(yīng)。當(dāng)維生素B6缺乏時，會加重異煙肼對神經(jīng)系統(tǒng)的損害。富含脂肪的食物，能增加機體對脂溶性藥物的吸收。用某些飲料送服藥物可引起不良反應(yīng)，如柚子汁可使特非那定的血濃度成倍

12、增長而引起心、腦等臟器損害。所以，營養(yǎng)狀況和飲食習(xí)慣對ADR的影響也是不能忽視的。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,OTC藥品里不含有毒藥，但不是沒有毒就可以大膽的去吃，比如：我們治感冒，很多人講究要清熱，中醫(yī)將感冒分為兩種：一種是風(fēng)熱感冒、一種是風(fēng)寒感冒。如果風(fēng)寒感冒用銀翹類藥物就寒上加寒，怎么能治好病呢？關(guān)于中藥，關(guān)鍵是要做好辨證論治，多數(shù)藥是有雙重性的，過去傳統(tǒng)中醫(yī)開藥是兩天一換藥，完全是個性化的，所以不存在中毒問題?，F(xiàn)在有了中成藥以后，有些消費者連續(xù)服用半個月，就出了問題。,1.5 哪些情況可以導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生,1.6 國家對藥品不良反應(yīng)的相關(guān)管理,我國1989年組建了國家藥

13、品不良反應(yīng)監(jiān)測中心； 1998年正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作中心，開始履行成員國定期向中心報送ADR病例報告的義務(wù)； 2004年3月國家頒布了藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理辦法，共計6章33條，規(guī)范了我國藥品不良反應(yīng)的報告制度。至此，我國建成了一整套的ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和逐級報告制度?？偨Y(jié)起來做了幾項工作：,一、制定藥品不良反應(yīng)報告和檢測法規(guī)，特別是加強中藥注射劑的不良反應(yīng)檢測。 二、找出中藥不良反應(yīng)都有哪些癥狀？ 三、鼓勵對中藥重點品種的不良反應(yīng)發(fā)生機理的研究，特別是一些影響大的品種要重點抓。 四、做好中藥產(chǎn)品上市后的再評價，重點在安全性和有效性方面，對于上市幾十年的產(chǎn)品如果始終不能確定其療效，要

14、堅決予以淘汰。 五、從生產(chǎn)源頭抓起，抓好GAP、GMP的管理規(guī)范。所有藥品生產(chǎn)都必須達到GMP標(biāo)準(zhǔn)，否則就停止生產(chǎn)。,1.6 國家對藥品不良反應(yīng)的相關(guān)管理,1.7 有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng),中藥注射劑（尤其是靜脈用中藥注射劑）的不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴重程度都高于其他中藥劑型。 據(jù)報道，在抽樣調(diào)查中藥不良反應(yīng)的過程中，人們發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)高達60.4%。國家在已發(fā)布的幾期藥品不良反應(yīng)的公告中每期都涉及到中藥注射劑,因此，有不少人對中藥注射劑產(chǎn)生了抵觸，甚至否定情緒，但我們應(yīng)該科學(xué)地、理性地看待中藥注射劑，不能因噎廢食，“一棍子打死”。 以青霉素類藥物為例，它們雖然變態(tài)反應(yīng)極其嚴重，但其療

15、效確切且有關(guān)研究非常深入，并未影響到其臨床地位。 切實做好中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)研究工作才是為其正名的理智之舉。,1.7 有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng),提到靜脈用中藥注射劑的不良反應(yīng)必然要引入一個有關(guān)的概念： “輸液不良反應(yīng)” “輸液不良反應(yīng)” 系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。輸液不良反應(yīng)的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床使用，必須緊扣每一環(huán)節(jié)，做到全面質(zhì)量控制。,1.7 有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng),“輸液不良反應(yīng)”常見癥狀有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等

16、。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。 全面了解輸液反應(yīng)癥狀并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。,1.7 有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng),總之，臨床輸液不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因是多方面的，要降低其發(fā)生率，有賴于生產(chǎn)企業(yè)，臨床醫(yī)生、護士的密切結(jié)合，做到全面控制輸液質(zhì)量。,1.8 中藥注射劑不良反應(yīng)原因及對策,1、產(chǎn)品質(zhì)量問題,與西藥注射劑相比較，中藥注射劑大多是復(fù)方組成、其成分比較復(fù)雜，多數(shù)為多組分制劑，其中未知的非定量成分占有相當(dāng)比例，很多中藥的有效成分尚不明確，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的可控制成分不一定是有效成分。這

17、給中藥注射劑的制備和質(zhì)量控制帶來了很大困難。雖然國內(nèi)對中藥注射劑安全試驗和雜質(zhì)檢查進行試驗研究，但是由于中藥注射劑大部分產(chǎn)品是中藥材綜合成份的提取物，一些大分子雜質(zhì)，如鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)、樹脂、淀粉等難以完全除盡，經(jīng)放置一段時間后產(chǎn)生色澤發(fā)深、混濁、沉淀、使澄明度不合格，給其療效及安全性也帶來了不良影響。,此外，藥材的產(chǎn)地、采收時節(jié)、加工方法、炮制工藝、儲藏保管等都對中藥質(zhì)量產(chǎn)生影響。 目前，對中藥的基礎(chǔ)研究還很不夠深入和系統(tǒng)，致使這些因素對質(zhì)量的影響難以預(yù)測，而要完成這樣系統(tǒng)的研究需要大量的資金和人力投入。這些都使得中藥，尤其是中藥注射劑目前還缺乏科學(xué)有效的內(nèi)在質(zhì)量控制手段。,1、產(chǎn)品質(zhì)量問題,2

18、、臨床和臨床安全問題,中藥注射劑發(fā)生頻率最高的不良反應(yīng)是過敏。主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為，過敏性休克、全身粟粒狀皮疹、皮膚瘙癢、心悸胸悶氣短、寒戰(zhàn)高熱等，嚴重者甚至引起死亡。,中藥注射劑引起過敏的原因： 主要是中藥材中所含的植物蛋白或有機質(zhì)在人體內(nèi)形成半抗原，從而引發(fā)過敏反應(yīng)。 這些植物蛋白或有機質(zhì)在有些注射劑中不是有效活性成分，如果廠家的提純工藝不能將其除盡，則可能引起人體的過敏反應(yīng)；如想除盡，則對工藝要求很高，難度較大。比如，提取過程中未除盡鞣質(zhì)，因鞣質(zhì)為多羥基芳香酸組成的化學(xué)性質(zhì)活潑的物質(zhì)，其進入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合成更大分子的復(fù)合物，從而引起過敏反應(yīng)。,2、臨床和臨

19、床安全問題,在有些注射劑中，這些植物蛋白或有機質(zhì)是有效活性成分，但由于病人的個體差異，部分高敏體質(zhì)的病人對這些活性成分也出現(xiàn)過敏反應(yīng)。 有的中藥有效成分本身就是致敏原 。 以常用的清開靈注射液和黃芪注射液為例，黃芪注射液中含有的蛋白質(zhì)、多糖等是其活性成分，這些大分子物質(zhì)具有完全抗原性，使機體發(fā)生過敏反應(yīng)。,2、臨床和臨床安全問題,清開靈注射液由黃芩、水牛角、金銀花、板藍根、梔子等多種藥物組成。而黃芩中含有的黃芩素性質(zhì)很不穩(wěn)定，容易被氧化成為醌類物質(zhì)，引起機體產(chǎn)生過敏反應(yīng)；水牛角的提取物內(nèi)含有較大分子的蛋白質(zhì)，進入人體后可引起過敏反應(yīng)；金銀花中所含有的綠原酸既有抗菌抗病毒的作用，也可引起哮喘、皮

20、炎等過敏反應(yīng)。不同個體由于遺傳基因的差異，體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)的差異，對藥物的反應(yīng)也不同，而過敏體質(zhì)患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率更是遠高于常人，且往往較嚴重。 有人對雙黃連注射劑不良反應(yīng)報告進行總結(jié)，結(jié)果86例有藥物過敏史記載的病例中出現(xiàn)過敏的患者有20例，占23.3。此外，年齡、性別、病理生理狀態(tài)等因素都影響到機體對中藥注射劑的反應(yīng)。有統(tǒng)計表明，60歲以下不良反應(yīng)發(fā)生率為6.3，60歲以上為15.4，80歲以上25。,2、臨床和臨床安全問題,除了過敏反應(yīng)以外，中藥注射劑還存在由于熱原未除盡而引起的熱原反應(yīng)，這一點與西藥注射劑類似。 上述藥物、產(chǎn)品質(zhì)量的可控制性等原因不可否認，但結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀進

21、行分析。作為中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的第一現(xiàn)場臨 床，在排除藥物本身因素之外，是否也應(yīng)對不良反應(yīng)的發(fā)生負有一定責(zé)任？,2、臨床和臨床安全問題,臨床使用不當(dāng)可能是導(dǎo)致副反應(yīng)最重要的原因，這可能是當(dāng)今絕大多數(shù)臨床醫(yī)生尚未認識的重要問題，迄今為止，可以說中藥注射劑在臨床的使用仍未遵從辨證施治的原則，或者許多醫(yī)生根本不知道中藥注射劑有藥性的存在。 有學(xué)者就認為，一些不良反應(yīng)發(fā)生時的癥狀與中藥藥性有關(guān)，并指出，中藥注射劑也應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)用藥規(guī)律，辨證用藥，這可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。,2、臨床和臨床安全問題,中藥注射劑不良反應(yīng)的成因非常復(fù)雜，除了“中藥西用”的臨床因素之外，還存在臨床使用中的影響因素，如：配

22、伍不當(dāng)、輸液選擇不當(dāng)、加藥方法不當(dāng)、滴注速度因素、超大劑量使用等。,2、臨床和臨床安全問題,據(jù)報道，清開靈注射液不良反應(yīng)發(fā)生的嚴重程度與稀 釋 度有一定的關(guān)系，藥物的濃度越高，不良反應(yīng)越重。這說明較大劑量的清開靈快速進入體內(nèi)易發(fā)生不良反應(yīng)。夏季易發(fā)生不良反應(yīng)，說明個別不良反應(yīng)的發(fā)生與護理人員的無菌操作有關(guān)。,2、臨床和臨床安全問題,如何防范中藥注射劑ADR的發(fā)生？,首先，嚴格掌握適應(yīng)癥 優(yōu)選處方 嚴格按藥品說明書使用藥品，不要隨意加大劑量，應(yīng)用最佳稀釋濃度，且要現(xiàn)用現(xiàn)配 加強用藥監(jiān)護 在應(yīng)用前要認真詢問病人的藥物過敏史,對有過敏史的患者要慎重應(yīng)用 嚴格無菌操作規(guī)程,尤其是在夏季 盡量減少該藥與其他藥物的配伍應(yīng)用。,從前面所介紹的關(guān)于ADR基本知識，使我們要清楚的認識到： 在目前對中藥的基礎(chǔ)研究還很不夠深入和系統(tǒng)的情況下，完全杜絕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生顯然是不切實際的，我們應(yīng)該做的是，在正確認識藥品不良反應(yīng)客觀存在的基礎(chǔ)下，在藥品生產(chǎn)中切實貫徹執(zhí)行GMP ，樹立質(zhì)量就是企業(yè)的生命的思想，進一步改進產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝，提高和穩(wěn)定藥品質(zhì)量，減少雜質(zhì)。把不良反應(yīng)發(fā)生率盡量控制在一個比較合理的范圍內(nèi)。,,謝謝！,