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1、北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院 封志純,毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起的,以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病期之間的界限模糊, 嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等器官功能衰竭。,CLS在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。 CLS均有明確的病因或誘因,如:體外循環(huán)(CPB) 、膿毒血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面積燒傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、造血干細(xì)胞移植等；偶有藥物也可導(dǎo)致CLS發(fā)生。,CLS的病因和發(fā)病機(jī)理,吉林大學(xué)第一醫(yī)院NICU對2008年3月至2010 年3月收治52例CLS患兒進(jìn)行回顧性

2、分析： 結(jié)果顯示嚴(yán)重感染、發(fā)病前 4 天液體正平衡、高血糖、低體溫、肺部疾?。≧DS）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05） Logistic 回歸分析顯示：高血糖是CLS發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)重感染、液體正平衡、低體溫、肺部疾?。≧DS）是CLS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,新生兒或復(fù)雜心臟畸形患兒體外循環(huán)(CPB)術(shù)后CLS發(fā)病率最高。 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2003年6月至2007年7月38例行體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生CLS的嬰幼兒先心患兒的臨床資料， Logistic回歸分析顯示提示體外循環(huán)時(shí)間、心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生CLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 其中CPB時(shí)間是最重要的獨(dú)立

3、危險(xiǎn)因素,即CPB時(shí)間越長,發(fā)生CLS的危險(xiǎn)性就越高。,造血干細(xì)胞移植治療中，離不開應(yīng)用細(xì)胞毒化療藥物進(jìn)行移植前預(yù)處理，各種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2(IL-2)、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）的應(yīng)用機(jī)會(huì)也很多。 另外，由于受者經(jīng)過清髓和嚴(yán)重免疫抑制處理，容易發(fā)生嚴(yán)重感染。 因此，移植治療中較易并發(fā)CLS。異基因移植中最常應(yīng)用的環(huán)孢素A，也可引起CLS。,臨床上最常見的病因?yàn)槟摱景Y, 原發(fā)病有燒傷、感染、ARDS、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。在內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質(zhì)的

4、大量釋放,而產(chǎn)生全身炎性反應(yīng)綜合征 。,CLS的發(fā)病機(jī)理，目前比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。生理?xiàng)l件下根據(jù)血管內(nèi)外滲透濃度的改變,水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙,而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。 但在各種病因?qū)е碌难仔苑磻?yīng)的病理情況下,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子- (TNF-)、IL-1、IL-6、血小板活化因子、磷酯酶A2等促炎性細(xì)胞因子,其中主要為TNF-。促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步激活多形核白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞,使這些效應(yīng)細(xì)胞釋放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺素I2 等炎性介質(zhì),形成瀑布效應(yīng)并介導(dǎo)免疫反應(yīng)參與,引起全

5、身炎性反應(yīng)綜合征。,在炎性介質(zhì)作用下,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮,細(xì)胞連接分離、出現(xiàn)裂隙,血管通透性增高。另外,內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管通透性增高后不能阻留相對分子質(zhì)量小于200103的分子,嚴(yán)重時(shí)相對分子質(zhì)量為900 103的分子也不能阻留 ,血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙,引起組織間隙膠體滲透壓升高,血管內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降,導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧。,同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥,組織缺氧進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。CLS的危害是從局部炎癥改變到不能有效控制的大范圍炎癥病變,嚴(yán)重

6、時(shí)可發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB過程中，血液直接暴露于非生物性材料，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞溶解或從基膜上脫落，從而使血管內(nèi)皮完整性受損。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB過程中，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了極大的改變，產(chǎn)生各種生物機(jī)械力包括流體剪切力和流體壓力等，這使得血管內(nèi)皮的細(xì)胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪失。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB過程中，內(nèi)臟血供急劇減少，內(nèi)毒素通過缺血的腸壁進(jìn)入血液循

7、環(huán)，使血中內(nèi)毒素的水平升高，內(nèi)毒素直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加。另一方面，內(nèi)毒素引起炎性細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，間接地引起內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的改變。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB可誘發(fā)IL-1、IL-6、IL- 8、TNF-等細(xì)胞因子的釋放。它們中的大部分能直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮的屏障功能障礙。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因

8、素,,物理因素,細(xì)胞因子,內(nèi) 毒 素,血流動(dòng)力學(xué),,CPB還可通過激活中性粒細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。眾多因素的綜合作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障能嚴(yán)重受損，血管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變。,中性粒細(xì)胞,氧自由基,CPB存在血管內(nèi)皮損害的因素,產(chǎn)科重度子癇前期也可合并CLS。因全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血管壁緊張性增加，管內(nèi)壓力增高，管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可激活炎性細(xì)胞因子的大量釋放，引起廣泛的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，運(yùn)輸通道孔徑增大、血管通透性進(jìn)一步增高，血管內(nèi)白蛋白滲漏加劇，引起組織間隙膠體滲透壓升高、間質(zhì)水腫、胸腹腔

9、滲液、有效循環(huán)血量下降等。,同時(shí)由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮的損傷又進(jìn)一步加重子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。 關(guān)于新生兒和兒童重癥相關(guān)CLS臨床關(guān)注甚少，病理研究也亟待加強(qiáng)。,CLS的臨床表現(xiàn)： 具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫。 具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥,嚴(yán)重時(shí)可引起心、肺、腎等多器官功能衰竭(MODS)。,臨床上CLS可以分為兩期,即毛細(xì)血管滲漏期和恢復(fù)期。(1)毛細(xì)血管滲漏期，又稱強(qiáng)制性血管外液體扣押期：此期持續(xù)約14d,血管內(nèi)的液體和大分子急劇地滲出血管外,毛

10、細(xì)血管不能阻留<200ku的分子,甚至有些900ku的大分子亦不能阻留,臨床上可引起嚴(yán)重低血壓、彌漫性全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴(yán)重不足。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血液濃縮、白細(xì)胞增高、白蛋白降低。,(2)毛細(xì)血管恢復(fù)期，又稱血管再充盈期：此期毛細(xì)血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正,大分子、血漿回滲到血管內(nèi),血容量恢復(fù)。此時(shí)若繼續(xù)大量補(bǔ)液,常會(huì)引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動(dòng)靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量減少、低氧血癥和組織缺氧,形成惡性循環(huán),是死亡的主要原因。故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的條件下補(bǔ)液。,診斷,低血壓/休克和低血容量的患者合并水腫，應(yīng)該考慮CLS

11、。診斷CLS的方法為輸入白蛋白后測定細(xì)胞外液菊粉分布容量和進(jìn)行生物電阻抗分析,觀察膠體滲透濃度的改變。此方法雖安全無創(chuàng),但價(jià)格昂貴不適在臨床推廣應(yīng)用。目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。如果存在膿毒癥或外傷等致病因素,同時(shí)出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、少尿、體質(zhì)量增加、低蛋白血癥、補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等可臨床診斷CLS。,鑒別診斷,（1）系統(tǒng)性CLS（SCLS）：SCLS最初于1960年由Clarkson等報(bào)道,可無誘因反復(fù)發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、低蛋白血癥、全身水腫,多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征,具有較高的病死率。 S

12、CLS無明確的病因或誘因； CLS病因明確。 SCLS反復(fù)發(fā)作,靜止期從4d至12個(gè)月不等；CLS一般只發(fā)作一次,隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn),毛細(xì)血管滲漏可完全逆轉(zhuǎn),原發(fā)疾病治愈后CLS不再發(fā)作。 多數(shù)SCLS患者有持續(xù)異常球蛋白血癥,少數(shù)患者最終可進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤；CLS患者一般沒有球蛋白血癥。,（2）遺傳性血管性水腫：該病為先天性常染色體顯性遺傳病,由于C1 INH (C1 酯酶抑制劑)缺陷引起, C2、C4 等補(bǔ)體成分大量消耗而裂解產(chǎn)物增多,血管活性肽激活,導(dǎo)致血管性水腫的發(fā)生。 其水腫多發(fā)生在皮下組織較疏松部位,常累及呼吸道和胃腸道,一般不發(fā)生全身性水腫,活性減低的雄激素可控制癥狀并預(yù)

13、防復(fù)發(fā)。,（3）植入綜合征（engraftment syndrome，ES）：造血干細(xì)胞移植相關(guān)CLS需與ES鑒別，ES也是移植早期較常見一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與CLS相似。ES診斷的前提條件是移植后達(dá)到粒細(xì)胞植入標(biāo)準(zhǔn)，一般ES應(yīng)出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞植入后（ANC0.5109/L，連續(xù)2d）96h 內(nèi)。,2001年Spitzer提出造血干細(xì)胞移植并發(fā)ES的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 體溫38.3，無確定感染源； 非藥物所致的紅斑性皮疹，累及全身皮膚25以上； 表現(xiàn)為彌漫性肺浸潤的非心源性肺水腫及缺氧癥狀。還有4條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肝功能異常，總膽紅質(zhì)34mol/L 或轉(zhuǎn)氨酶水平基值2倍以上； 腎功能

14、不全，血肌酐基值2倍以上； 體重增加（基礎(chǔ)體重的2.5以上）； 不能由其他原因解釋的一過性腦病。確診需要3條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條主要標(biāo)準(zhǔn)加1條以上次要標(biāo)準(zhǔn)。,新生兒CLS需要與硬腫癥鑒別。 硬腫癥可由寒冷、感染、缺氧、早產(chǎn)引起，重型可發(fā)生休克、肺出血和DIC。多發(fā)生體溫不升，在35以下，重癥低于30，體核溫度（肛溫）可能低于體表溫度（腋溫）；硬腫的特點(diǎn)為冷、硬、腫，發(fā)生順序：小腿-大腿外側(cè)-下肢-臀部-面頰-上肢-全身，有時(shí)只硬不腫，則皮膚顏色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部，這種情況常發(fā)生在感染性疾病引起的硬腫癥；復(fù)溫和抗凝治療有效。 而CLS的少有體溫不升；水腫多為凹陷性，腫比硬明顯

15、，特別是下墜部位明顯；低蛋白血癥；這些特點(diǎn)有助于區(qū)別。,,積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施, 如對膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療,對創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。,CLS的防治,,Tahirkeli等報(bào)道特布他林和氨茶堿是預(yù)防CLS發(fā)生的有效藥物。特布他林、氨茶堿能增加細(xì)胞內(nèi)AMP,可通過松弛內(nèi)皮細(xì)胞改善毛細(xì)血管通透性,此外特布他林有抗炎成分,能調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。Zhang等發(fā)現(xiàn)對于缺乏C4A基因的病人術(shù)前補(bǔ)充富含C4A基因的血漿能夠?qū)Ⅲw外循環(huán)術(shù)后發(fā)病率降低97%。Eric等通過實(shí)驗(yàn)證明自然殺傷細(xì)胞 、多形核嗜中性粒細(xì)胞在IL-2介導(dǎo)的肺CLS中發(fā)揮重要作用。,CLS的防治,,移植相

16、關(guān)性CLS的預(yù)防比較困難，因?yàn)榧?xì)胞毒藥物、細(xì)胞因子及CsA的應(yīng)用不可避免，且CLS的發(fā)生發(fā)展常較迅速，幾乎無前驅(qū)癥狀。移植期間對患者進(jìn)行嚴(yán)格的全環(huán)境保護(hù)以預(yù)防感染的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)感染并積極有效控制感染，能在一定程度上防止CLS發(fā)生。考慮CLS與靜脈應(yīng)用CsA有關(guān)時(shí)，可將CsA改為口服應(yīng)用或用其他藥物替代CsA預(yù)防GVHD。,CLS的防治,,CLS病人急性休克期的死亡是由于缺乏有效的血管灌注,對于糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵是毛細(xì)血管滲漏期的液體治療。液體治療的目標(biāo)是恢復(fù)正常血容量、改善循環(huán)功能、維持重要臟器的供氧。,CLS的防治,補(bǔ)液的種類：CLS病人早期進(jìn)行目的明確的液體復(fù)蘇對改善預(yù)

17、后有著明顯的效果,應(yīng)該選擇什么類型的液體進(jìn)行復(fù)蘇還存在爭議。目前,臨床上進(jìn)行容量復(fù)蘇的液體主要為：,,血漿代用品,CLS的防治,,,,,方向性,醫(yī)院重點(diǎn)專科發(fā)展的過程是沿著由初級到高級再到超級的方向前進(jìn)的，即由科室建設(shè)到學(xué)科建設(shè)再到科學(xué)建設(shè)。發(fā)展不可能逆向，即不可能由科學(xué)建設(shè)開始，向后依次進(jìn)行前兩個(gè)階段建設(shè)，因?yàn)槟遣皇墙ㄔO(shè)醫(yī)院?？贫墙ㄔO(shè)基礎(chǔ)研究所。,1,3,2,,血液,血液制品包括血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分。輸血可以補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)凝血功能。由于血源有限并且可能傳播病毒性疾病和引起免疫性疾病的發(fā)生且輸血對器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的,故血及血制

18、品的使用大大減少,僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人。,CLS的防治,,,,,,3,1,2,連續(xù)性,醫(yī)院重點(diǎn)?？瓢l(fā)展的前一階段是后一階段發(fā)展不可缺或的基礎(chǔ)，前一階段基本完成后才可能順利進(jìn)入下一階段，任一階段都不可跨越。既不能省略科室建設(shè)就進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，也不能省略學(xué)科建設(shè)就由科室建設(shè)直接進(jìn)入科學(xué)建設(shè)，沒有前面階段的建設(shè)，后面階段的建設(shè)只能是空中樓閣。,晶體液,晶體液輸入使血液稀釋、血液黏度降低、改善微循環(huán)、防止D IC,具有擴(kuò)容、恢復(fù)功能性細(xì)胞外液的作用,對改善腎臟供血不足和防止腎功能不全有益。又由于晶體液價(jià)格低廉,故在臨床中使用廣泛。 晶體液中以乳酸林格液為首選,其在血管內(nèi)存留時(shí)間約4

19、5min 。當(dāng)失血量達(dá)總血容量的20% ,補(bǔ)晶體液可達(dá)到足夠的血容量,但須補(bǔ)充所失容量的46倍且重復(fù)使用才能維持。大量的晶體液可引起血漿蛋白的稀釋和血漿膠體滲透壓的下降,導(dǎo)致組織水腫的加劇。如果病人的心、腎功能不能代償,將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫,出現(xiàn)呼吸衰竭。,CLS的防治,,,2,,,,3,1,血漿代用品,血漿代用品是由高分子物質(zhì)制成的膠體溶液,可以代替血漿擴(kuò)充血容量。膠體分子質(zhì)量和膠體滲透壓近似血漿蛋白,能較長時(shí)間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度,不在體內(nèi)蓄積,也不會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、凝血障礙等不良反應(yīng)。膠體產(chǎn)品無抗原性和致敏性,對身體無害。膠體液中含有分子質(zhì)量較大的物質(zhì),輸入后能維持或增加血漿COP,

20、在血管內(nèi)停留時(shí)間較長,補(bǔ)充血管內(nèi)容量的效果更好。,CLS的防治,臨床常用的膠體產(chǎn)品包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠制劑等。,羥乙基淀粉(hydroxylethy starch, HES)：HES是由玉米淀粉制成的血漿代用品,淀粉羥乙基化的目的是防止被血漿中的淀粉酶迅速水解破壞,即在C2、C3和C6上用羥乙基基團(tuán)取代無水葡萄糖基。HES不同的取代級對凝血和排除有重要的差別。,CLS的防治,6% HES 200/0.5除能維持膠體滲透壓外,還能補(bǔ)充細(xì)胞外液的電解質(zhì)、提供堿儲(chǔ)備、阻止機(jī)體炎性反應(yīng)系統(tǒng)激活、保證適當(dāng)?shù)呐拍蛄俊?6% HES 200/0.5的使用劑量達(dá)到2036mL/kg時(shí),不但無不良反應(yīng)

21、還可堵塞滲漏的血管系統(tǒng),減少血管活性物質(zhì)的釋放,降低血漿黏稠度,使病人的心臟指數(shù)、氧供顯著提高。,CLS的防治,新一代膠體產(chǎn)品6% HES 130/0.4對凝血的影響很小,而且能有效地增加血漿容量,確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,改善微循環(huán),確保重要臟器灌注和組織氧合,有效提高血漿COP,防止組織水腫,即使病人存在嚴(yán)重的腎功能損害,也不會(huì)產(chǎn)生血漿蓄積作用 ,臨床價(jià)值和價(jià)格效能比等方面具有更大優(yōu)勢, 6%HES 130/0.4特異的特性使其在臨床上有著廣泛的應(yīng)用前景。羥乙基淀粉與白蛋白相比,在費(fèi)用上更加低廉,更有利于合理應(yīng)用有限的醫(yī)療資源。,CLS的防治,右旋糖酐：6%右旋糖酐等滲鹽溶液是多糖類血漿代用品。

22、低分子右旋糖酐輸入機(jī)體后在血中存留時(shí)間短,增加血容量的作用僅能維持1.5h,而且右旋糖酐可覆蓋血小板和血管壁而引起出血傾向,同時(shí)其本身又不含凝血因子,故24h用量不應(yīng) 1500mL。 明膠類代血漿：各種明膠與電解質(zhì)組合的血漿代用品,能提高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù),產(chǎn)生滲透性利尿,但由于其分子質(zhì)量很低(平均為35ku)在體內(nèi)的半衰期相對較短(約2h) ,若要維持足夠的血容量必須重復(fù)使用。目前由于其擴(kuò)容作用較弱且有一定的不良反應(yīng),實(shí)際應(yīng)用已很少。,CLS的防治,液體治療觀念的改變,傳統(tǒng)的補(bǔ)液觀念：低血壓、休克病人應(yīng)立即輸入大量的晶體液、白蛋白及血漿來補(bǔ)充血容量,但往往導(dǎo)致病人體重增加、全身組織水腫和存活率降

23、低。大量的晶體液只會(huì)降低血漿COP并且加重CLS病人的臨床癥狀。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。文獻(xiàn)資料分析提示過多地補(bǔ)充白蛋白可使危重病人的病死率升高,認(rèn)為應(yīng)該少用甚至不用白蛋白。,CLS的防治,針對CLS病人補(bǔ)液的觀念應(yīng)是進(jìn)行病因治療的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療,保障有效循環(huán)血容量和氧供,為迅速糾正其低血容量狀態(tài),在選擇輸注液體時(shí)不應(yīng)單純采用晶體液、血液而應(yīng)適當(dāng)加用膠體液,選擇適當(dāng)比例的晶體液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類液體使用前無需特殊檢驗(yàn)且能更快地發(fā)揮擴(kuò)容作用。,CLS的防治,液體治療劑量的監(jiān)測,CLS病人液體復(fù)蘇存在兩個(gè)問題,即快速大量輸液還是限制性輸液。由于液體復(fù)

24、蘇治療終點(diǎn)缺乏確切依據(jù),輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的一般狀況、連續(xù)檢測血流動(dòng)力學(xué)、了解病人病情變化和治療反應(yīng)等實(shí)施個(gè)體化治療方案,通過液體復(fù)蘇恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。,,,,,,,精神狀態(tài),心臟指數(shù),尿量,肺毛細(xì)血管楔壓,其他,血壓,液體治療劑量的監(jiān)測,CLS的防治,CLS的防治,精神狀態(tài)是腦組織血流灌流和全身狀況的反映。病人神清語利,說明循環(huán)血量已基本滿足；相反,病人表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。 血壓是休克時(shí)最常用的指標(biāo),應(yīng)定時(shí)測量、比較。通常用脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù),指數(shù)為0.5 多提示無休克, 1.01.5提示

25、有休克, 2.0提示嚴(yán)重休克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前,當(dāng)血壓較低時(shí),脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者,常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。,尿量 30mL/h,則休克已糾正。中心靜脈壓(CVP)反映右心室充盈和排空情況,其在反映全身血容量及功能方面比動(dòng)脈壓要早。 臨床實(shí)踐中須連續(xù)測定、動(dòng)態(tài)觀察肺毛細(xì)血管楔壓( PCWP),其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài),正常值為615mmHg (1mmHg = 0.133kPa) 。PCWP低于正常值反映血容量不足, PCWP高于正常值則應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。,CLS的防治,心臟指數(shù)(CI)是影響預(yù)后的重要因素,正常值為2.53.5L / (minm2 ) 。

26、一些研究顯示,胸內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測優(yōu)于傳統(tǒng)的方法,其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)對正壓通氣的患者具有更好的容量評價(jià)作用。 中心靜脈氧飽和度、堿缺失、氧輸送指數(shù)、氧消耗指數(shù)、胃黏膜內(nèi)pH、血乳酸及乳酸清除率等參數(shù)對組織細(xì)胞的灌注具有較好的評價(jià)作用。臨床上還應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治觥?dòng)脈乳酸鹽測定和DIC檢測。,CLS的防治,液體治療的時(shí)機(jī),低血容量時(shí)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)(損傷的毛細(xì)血管修復(fù)的時(shí)間約4872h) ,輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙,在4872h后由于毛細(xì)血管通透性的恢復(fù),隨著血液中膠體滲透壓的升高,液體將返回血管,此時(shí)輸入膠體液可漏出組織間隙,增加組

27、織中COP造成多臟器水腫。 但治療CLS的關(guān)鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定,維持組織灌注,故人工膠體補(bǔ)充血容量宜早期、適量,同時(shí)在保證循環(huán)的前提下,限制入水量,并輔以利尿劑,減輕多臟器的水腫,度過滲漏階段的難關(guān)。 早期目的明確的液體治療對于改善CLS的預(yù)后具有明顯的效果。,CLS的防治,分期治療,CLS分為滲漏期和恢復(fù)期,此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異,有的方面甚至截然相反,因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。,CLS的防治,滲漏期全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間,有效循環(huán)血量減低。 此時(shí)的重點(diǎn)是在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體復(fù)蘇,維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。液

28、體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液,有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿,此期不主張用白蛋白擴(kuò)容。另外,此期常會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無尿,因?yàn)槭怯裳h(huán)血量不足所造成,故不應(yīng)使用利尿劑。,CLS的防治,恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù),大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi),血容量增加。由于機(jī)體自身調(diào)節(jié),患者尿量多會(huì)自行增多,如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液,很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行液體治療, 一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。,CLS的防治,毛細(xì)血管滲漏綜合征的液體治療首先應(yīng)排除其他原因引起的低血容量休克,在血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密檢測下,快速補(bǔ)充膠體溶液如羥乙基淀粉,提高滲透壓及中

29、心靜脈壓,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕;適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖溶液,滿足機(jī)體能量的需要;適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液,維持酸堿平衡和防止離子紊亂,恢復(fù)血管內(nèi)容量正常,保證心輸出量在正常范圍,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,組織灌注正常。 同時(shí)進(jìn)行抗炎、利尿,必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。毛細(xì)血管滲漏綜合征病因不清,病死率高,如果及時(shí)診斷、合理治療,可有效地阻止病情惡化,從而達(dá)到治愈的目的。,CLS的防治,改善毛細(xì)血管的通透性: 烏司他丁（UTI）是一種高效廣譜的水解酶抑制劑，研究表明UTI可改善毛細(xì)血管的通透性，可用于CLS的臨床治療。 Aosasa等揭示UTI通過抑制單核細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶

30、C(PKC)及核因子-B(NF-B)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來直接抑制TNF-的翻譯和分泌。TNF-可刺激單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎細(xì)胞因子，并可因“級聯(lián)放大”作用引起組織損傷；另外，TNF-直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使其受損，所以可增加毛細(xì)血管通透性。,CLS的防治,UTI可抑ICAM- 1和CD11b的表達(dá)，減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，明顯減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。 UTI還是彈性蛋白酶的抑制物，減少彈性蛋白酶對上皮彈性蛋白及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白質(zhì)的分解，從而減輕毛細(xì)血管通透性。 在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用

31、。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小劑量腎上腺皮質(zhì)激素即可達(dá)到上述效果,同時(shí)可避免大劑量應(yīng)用所誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。,CLS的防治,呼吸支持:在CLS的滲漏期,肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低,通氣阻力增高,換氣效率降低,此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此,機(jī)械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則,采用肺保護(hù)性通氣策略。,CLS的防治,CLS的防治,連續(xù)腎臟替代治療:患者明顯少尿或無尿時(shí)，在明確存在肺水腫、較嚴(yán)重低氧血癥后可采用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。該療法能迅速減輕全身水腫和肺水腫、改善機(jī)體缺氧狀況，還能調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)及酸堿代謝平衡、排除代謝毒物，有效防止CLS導(dǎo)致多器官功能衰竭。及時(shí)應(yīng)

32、用CRRT能減少或避免應(yīng)用機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)，這對移植病人尤其有意義，因應(yīng)用及時(shí)可避免移植患者的進(jìn)一步損傷及感染。,CLS的防治,細(xì)胞因子的應(yīng)用:有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典途徑的補(bǔ)體激活在CLS 發(fā)病中起作用，并觀察到CLS 病人體內(nèi)補(bǔ)體C1 酯酶抑制物（CI INH）的活性相對低下。腺苷是調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞滲透性的重要內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子，而5-核苷酸酶（5- NT，CD73）能將ATP脫磷酸最終形成腺苷。,CLS的防治,Jan Kiss 等體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IFN -能夠靶向作用于CD73，誘導(dǎo)CD73 的表達(dá)和增強(qiáng)CD73 的活性，使其合成腺苷增多，增強(qiáng)了血管的屏障功能，調(diào)節(jié)了內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性，同時(shí)IFN-還能抑制炎性反應(yīng)，最終減少了血管滲漏的發(fā)生。因前列腺素E1（PGE1）可抑制炎性反應(yīng)，可在CLS試用，同時(shí)PGE1還可減輕中性粒細(xì)胞及血小板在肺內(nèi)聚集、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少全身炎性反應(yīng)，并減輕由此引起的肺損傷。,謝謝！,