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1、第七章 創(chuàng) 傷,蔣忠勇,創(chuàng)傷概況,創(chuàng)傷是目前全球死亡和殘疾的首要原因，在美國(guó)，創(chuàng)傷致殘人數(shù)達(dá)110萬(wàn)人/年，死亡20萬(wàn)人/年，住院醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)100億美元/年 我國(guó)繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因 死亡及傷殘人群75%是青壯年 最主要的原因交通傷 1990年全球每年因交通事故致傷約1500萬(wàn)，致死約70萬(wàn)， 而在汽車(chē)發(fā)達(dá)的美國(guó)平均每天有115人死于交通事故 我國(guó)1960年的致傷18637人，致死5762人 2002年致傷56萬(wàn)，致死11萬(wàn)，相當(dāng)于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！ 社會(huì)發(fā)展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷的分類(lèi),1,,創(chuàng)傷后的病理

2、生理變化,2,,創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng),3,7,第一節(jié) 概 述,概 論,,,創(chuàng) 傷,創(chuàng)傷急救,是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙,是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求,創(chuàng)傷分類(lèi) 依據(jù)致傷原因,銳器傷：刺傷、切割傷 鈍器傷：挫傷、擠壓傷 切線動(dòng)力：擦傷 、切割傷(laceration) 火器傷： 子彈、彈片 沖擊傷： 高壓、高速氣浪,創(chuàng)傷分類(lèi)按損傷類(lèi)型分類(lèi),（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi) 1閉合傷(closed injury) 傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無(wú)體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部

3、傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,創(chuàng)傷分類(lèi)按損傷類(lèi)型分類(lèi),（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi) 2開(kāi)放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開(kāi)放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。,,創(chuàng)傷分類(lèi)按損傷類(lèi)型分類(lèi),（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi) 2開(kāi)放傷 按有無(wú)穿透體腔分： (1)非穿透?jìng)?： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。 (2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。,,創(chuàng)傷分類(lèi)按損傷程度分類(lèi),按傷情輕重和需要緊急救治先后

4、分類(lèi) 1 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。生命體征平穩(wěn)，一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2重傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)，但須嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)在12h內(nèi)處理。 3危重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷。隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者。,,四、病理生理,1致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,1致傷因素與臨床特征 較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器

5、傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。 但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車(chē)跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,,急性炎癥平時(shí)具有紅、腫、熱、痛、機(jī)能掩藏等變化，同隨時(shí)常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身反應(yīng)。 致炎因子作用于機(jī)體后，一方面引發(fā)組織細(xì)胞的損壞，使局部組織細(xì)胞顯現(xiàn)變性、壞死；另一方面，誘導(dǎo)機(jī)體抗病機(jī)能增加，以益于清除致炎因子，使受損組織得到修復(fù)，從而使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境以及內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間達(dá)到新的均衡。,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是因

6、感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。 SIRS指的是由感染、燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、胰腺炎以及缺血一再灌注等多種因素引起的一種全身性炎癥反應(yīng)，并具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體癥：體溫38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO24.3kPa；白細(xì)胞數(shù)12.010.9L或4.010.9/L或幼稚細(xì)胞10%。它不一定均由致病菌引起，許多非感染因素也可以引起SIRS。其中伴有微生物存在或侵入正常活體組織而引起炎癥者能稱(chēng)為感染，SIRS伴有嚴(yán)重感染時(shí)稱(chēng)之為膿毒癥。,2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于多發(fā)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通

7、過(guò)中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進(jìn)水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，并使細(xì)胞外液量增加,升高血壓。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利，但如失血量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

8、失血得不到及時(shí)糾正，上述保護(hù)性措施減弱和血管收縮延長(zhǎng)，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于缺氧，ATP減少， 鈉泵衰竭，又使細(xì)胞內(nèi)液增加，因此造成嚴(yán)重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動(dòng)力學(xué)受損。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,3免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯

9、下降。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,3免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌穿過(guò)腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層，侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身，這個(gè)過(guò)程叫“細(xì)菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,4高代謝狀態(tài) 創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)1

10、421天。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,病理生理,4高代謝狀態(tài) 高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類(lèi)、脂類(lèi)和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動(dòng)員，血糖升高；肌肉蛋白嚴(yán)重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負(fù)氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。,5易發(fā)生多器官功能衰竭 多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后，在治療過(guò)程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。,二、創(chuàng)傷后的病理生理變化,二、創(chuàng)傷

11、評(píng)分系統(tǒng),院前評(píng)分,（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,59分為輕傷；1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院,創(chuàng)傷評(píng)分,,,,,,,,,,,1昏迷評(píng)分,2呼吸頻率,3呼吸困難,5.毛細(xì)血管充盈,4收縮血壓,上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低,GSC評(píng)分 1415為5分 1113為4分 810為3分 57為2分 34為1分,2024為4分 2535為3分 35為2分 10為1分 無(wú)為0分,無(wú)為1分 有為0分,90mmHg為4分 7089mmHg為3分 5069mmHg為2分 049mmHg為1分 無(wú)脈搏為0分,正常為2分 延遲2秒以上為1分 無(wú)為

12、0分,院前指數(shù)（PHI）,CRMAS評(píng)分法,總分910為輕傷，78為重傷，6分為極重度傷,,應(yīng)用舉例 120救護(hù)車(chē)到達(dá)某事故現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)：某患者，男，36歲，自3m高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂，血壓85/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸頻率18次/分；枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂口，胸部有皮膚擦傷，呼吸幅度正常。腹部查體無(wú)異常，胸部有壓痛，骨盆擠壓征及分離征（+），脊柱查體無(wú)異常，四肢多處挫擦傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。 請(qǐng)應(yīng)用PHI（院前指數(shù)）和CRAMS評(píng)分法分別對(duì)其進(jìn)行評(píng)分？,,答：PHI=2（收縮壓）+0（脈搏）+0（呼吸）+5（意識(shí)）=7分，可初步判斷為重傷。

13、 CRAMS評(píng)分=1（毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部壓痛）+1（指對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)）+1（言語(yǔ)錯(cuò)亂）=6分，為極重傷。,第二節(jié) 多發(fā)傷、復(fù)合傷,多發(fā)傷VS復(fù)合傷VS聯(lián)合傷,多發(fā)傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷 復(fù)合傷：指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷 聯(lián)合傷：指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱(chēng)胸腹聯(lián)合傷,傷情評(píng)估,盡快實(shí)施一問(wèn)、二看、三測(cè)、四摸、五穿刺等檢測(cè)程序。 問(wèn)：?jiǎn)柾鈧贰⑼饬Φ姆较颉⑹軅课?、著地部位、傷后的表現(xiàn)及處理。 看：看呼吸、面色、瞳孔、傷部情況、有無(wú)開(kāi)放性傷口、有無(wú)活動(dòng)性出血。 測(cè)：測(cè)血壓、脈搏、血氧

14、飽和度，初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。 摸：摸應(yīng)從頭到腳，檢查患者頸椎有無(wú)壓痛及氣管位 置、顱骨有無(wú)塌陷、行胸部擠壓試驗(yàn)，檢查腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，檢查骨盆擠壓試驗(yàn)和四肢有無(wú)異常活動(dòng)、骨擦音、壓痛，摸脈搏的強(qiáng)弱和皮膚的溫度、濕度及異常感覺(jué)。 穿刺：疑有胸、腹部損傷者立即進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺，并行床邊B超檢查。,,頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷,,胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂,多發(fā)傷,,復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克),多發(fā)傷,,脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,,上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,,下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷,,

15、四肢廣泛皮膚撕脫傷,多發(fā)傷,,,,,,,,,急 救,,,轉(zhuǎn) 送,院內(nèi)急診室,救治與護(hù)理,1、現(xiàn)場(chǎng)急救,,脫離危險(xiǎn)環(huán)境、保持呼吸道通暢,,,維持有效循環(huán)血量、心肺復(fù)蘇,,,處理創(chuàng)傷性氣胸、保持好離斷肢體,,,傷口處理、抗休克、現(xiàn)場(chǎng)觀察,,原則：先救命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩,2、轉(zhuǎn)運(yùn),,病人轉(zhuǎn)運(yùn)方法轉(zhuǎn)運(yùn)要求,1.動(dòng)作輕巧、安全、有效、減輕痛苦，減少損傷。 2.先作好止血、包扎、固定后，再轉(zhuǎn)運(yùn)。3.移動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)受傷部位的，要注意托好病人頭、肩、背、腰、臀及下肢。4.做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作，對(duì)各種導(dǎo)管、急救儀器保護(hù)好并固定安全放置。5.轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中隨時(shí)觀察病情。6.搬運(yùn)在平地、上下坡、上下

16、樓梯應(yīng)趨于水平狀態(tài) 7.多人搬運(yùn)或抬起擔(dān)架時(shí)要注意統(tǒng)一口令統(tǒng)一行動(dòng),傷病患者體位,一般創(chuàng)傷病患者取仰臥位；顱腦傷、頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，避免分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克患者取中凹位，以增加回心血量。,,院內(nèi)救護(hù),,保持呼吸道通暢,1,,胸部創(chuàng)傷的處理,6,1生命支持,救治原則（1）,2急救,,,,,3,將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從全局的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立地隔離開(kāi)來(lái),,,救治原則（2）,3進(jìn)一步處理 多發(fā)傷患者在得到初步的

17、復(fù)蘇和生命支持后，生命體征相對(duì)趨于平穩(wěn)，可行進(jìn)一步的檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理 4營(yíng)養(yǎng)支持 5防止感染,救治原則（3）,6多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療,,顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的原則進(jìn)行處理,,胸腹聯(lián)合傷：同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。多數(shù)情況下可先作胸腔閉式引流,再行剖腹探查術(shù),救治原則（4）,,腹部傷伴其它其他臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它其他部位損傷,救治原則（5）,二、復(fù)合傷,是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等,臨

18、床特征及診斷,救治原則,,1迅速而安全地使傷員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng) 2保持呼吸道通暢 3心跳和呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇術(shù) 4其它其他部位或臟器損傷參照多發(fā)傷的處理原則,,,復(fù)合傷急救,,5給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、度冷丁哌替啶 6放射性損傷 盡早給予抗放射性藥物 盡早消滅創(chuàng)面或傷口,,一、復(fù)合傷,放射損傷 射線可用幾種不同的單位計(jì)量。倫琴（R）是空氣中輻射量的計(jì)量單位。戈瑞（Gy）是受輻射的機(jī)體組織或物質(zhì)實(shí)際吸收能量的計(jì)量單位。 輻射損害程度與照射劑量、持續(xù)時(shí)間以及照射速率有關(guān)。在日常生活環(huán)境中的輻射劑量率是很低的，大約每年12mGy（1mGy1/1000Gy），對(duì)身體沒(méi)有什么影響。

19、輻射效應(yīng)有累積性；每次照射加上以前的累計(jì)劑量決定總劑量，累積量很可能對(duì)身體有影響。 例如，當(dāng)超過(guò)6的射線輻射整個(gè)身體表面時(shí)，常常引起死亡；然而，如果照射面積很小，如放射治療癌癥，用34倍這樣大的劑量照射也不會(huì)造成身體嚴(yán)重?fù)p害。,放射損傷的癥狀,大腦綜合征 大腦綜合征是在受到很高劑量（大于30Gy）輻射時(shí)引起的。常常危及生命。最初的癥狀是惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)疲倦、昏睡，甚至昏迷。這些癥狀很像腦炎。在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)震顫、痙攣，共濟(jì)失調(diào)直至死亡。 胃腸綜合征 胃腸綜合征是在受到比上述劑量小但仍然較高的（4以上）輻射引起的。癥狀有嚴(yán)重惡心、嘔吐和腹瀉，導(dǎo)致嚴(yán)重失水。最初，癥狀是由胃腸道粘膜細(xì)胞壞死引起的

20、。由于腸壁進(jìn)行性損傷和細(xì)菌感染，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。最后，吸收營(yíng)養(yǎng)的細(xì)胞完全破壞，損傷部位大量滲血。通常在輻射后46天新細(xì)胞再生。但即使這樣，病人也很可能在23周后，因骨髓衰竭死亡。 造血系統(tǒng)綜合征 造血系統(tǒng)綜合征射線損傷骨髓、脾和淋巴結(jié)等生成血細(xì)胞的造血器官，210Gy的輻射后可出現(xiàn)癥狀，開(kāi)始時(shí)，有食欲不振、淡漠、惡心和嘔吐，受輻射后612小時(shí)癥狀最明顯，2436小時(shí)后癥狀可完全消失。癥狀相對(duì)穩(wěn)定期間，淋巴結(jié)、脾和骨髓中造血細(xì)胞開(kāi)始減少，致紅細(xì)胞和白細(xì)胞嚴(yán)重不足。抵抗感染的白細(xì)胞減少可能引起嚴(yán)重感染。,,,,,臨,床,特,點(diǎn),休克 發(fā)生率高,感染 發(fā)生率高,造血系統(tǒng)功能破壞嚴(yán)重,創(chuàng)傷愈合過(guò)程延緩,

21、（一）放射性復(fù)合傷,,有放射性物質(zhì)接觸史,1,,難以解釋病因的休克、感染等,2,,放射檢測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在,3,診 斷,,（1）即刻現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù) （2）污染傷口處理,,,放射傷處理,,（3）自救互救 迅速?gòu)姆派湮廴緟^(qū)救出；局部洗消皮膚暴露部位的沾染；用水洗鼻孔及口腔,并戴上防護(hù)面罩；催吐；用力把痰吐出,,處 理,二、燒傷復(fù)合傷,燒傷（burn）主要指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、粘膜、甚至深部組織的損害。 九分法(成人) 頭頸9%（1個(gè)9%），雙上肢18%（2個(gè)9%），軀干 （含會(huì)陰1%） 27%（3個(gè)9%），雙下肢（含臀部）為46%（5個(gè)9%+1%），共為11X9%+

22、1%=100%。 九分法(小兒) 小兒頭大四肢小，隨年齡而不同，計(jì)算如下：頭頸部體表面積（%）=9%+（12-年齡）%,雙下肢體表面積（%）=46%-(12-年齡)。 燒傷分類(lèi)：化學(xué)燒傷、電燒傷、燙傷 燒傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織的范圍和深度，燒傷深度可分為度、度和度。,燒傷復(fù)合傷的診斷較為容易,根據(jù)受傷史及全面查體,不難做出正確診斷。但應(yīng)注意考慮到復(fù)合傷存在的可能性,并且不應(yīng)滿(mǎn)足一種復(fù)合傷的診斷,診 斷,治 療,,,1臨床特點(diǎn),2診斷,3處理,（1）中毒史 （2）查體 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查 （4）毒劑檢驗(yàn),（1）如傷口位于四肢,急救時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶,以減少毒劑吸收 （2）清洗殘余毒物 （3）

23、清創(chuàng)處理,并注意做好防護(hù) （4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同,,（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時(shí),中毒程度明顯加重。 （2）創(chuàng)傷傷口染毒后,依據(jù)其毒劑種類(lèi),各有其特殊表現(xiàn),（三）化學(xué)性復(fù)合傷,第三節(jié) 顱腦與胸腹部創(chuàng)傷,,顱腦創(chuàng)傷 是暴力直接或間接作用于頭部引起。顱腦傷后具有病情變化快、傷情重、并發(fā)癥多、護(hù)理量大等的特點(diǎn)。,（一）傷情評(píng)估,分類(lèi)及臨床特點(diǎn) 頭皮損傷：分為頭皮下血腫、頭皮裂傷和頭皮大面積撕脫傷。 顱骨損傷：顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折與顱底骨折。 顱底部骨折根據(jù)其發(fā)生部位不同有以下臨床特點(diǎn)： 顱前窩骨折常損傷視神經(jīng)、嗅神經(jīng)表現(xiàn)為失明、眼眶出血，呈“熊貓眼”外觀、鼻腔出血 顱中窩骨折

24、顱后窩骨折,,腦損傷 腦震蕩：是一過(guò)性的腦功能障礙。受傷時(shí)，病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈微弱、呼吸減慢，多有頭痛頭暈、疲乏無(wú)力、惡心嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可消失，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 腦挫裂傷：指腦組織、神經(jīng)和血管的器質(zhì)性損傷。傷后病人立即出現(xiàn)昏迷，絕大多數(shù)在半小時(shí)以上，重癥者持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。并伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐。 原發(fā)性腦干損傷：傷后立即昏迷，昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。延髓損傷時(shí)，則出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能紊亂，傷情重，死亡率高。,,顱內(nèi)血重：顱內(nèi)血腫是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥，其嚴(yán)重性在于引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝。根據(jù)血腫發(fā)展速度分為： 特急型，傷后 3 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者； 急性

25、型，傷后 3 日內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者； 亞急性型，傷后 3 日至 3 周內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者； 慢性型，傷后 3 周以上才出現(xiàn)癥狀者；,,臨床表現(xiàn)有： 意識(shí)障礙 瞳孔變化 偏癱 生命體征變化,,傷情判斷 輕型顱腦傷 中型顱腦傷 重型顱腦傷 特重型顱腦傷,,急救護(hù)理 在密切監(jiān)護(hù)的同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)木戎畏椒ā?手術(shù)治療 開(kāi)放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷,,非手術(shù)處理 頭位與體位：頭部抬高 15，身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,,氣管管理： 保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物； 維持正常呼吸功能，行持續(xù)低流量吸氧； 在血?dú)夥治龊秃粑δ鼙O(jiān)測(cè)下，爭(zhēng)取盡早氣管切開(kāi)，盡快施

26、行機(jī)械通氣； 保持吸入空氣的溫度和濕度，氣管切開(kāi)應(yīng)注意無(wú)菌操作，定期作呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，防止呼吸道感染。,,嚴(yán)密觀察病情變化 顱內(nèi)壓（ ICP ）監(jiān)護(hù)：顱內(nèi)壓是顱腦損傷病人最基本的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。 對(duì)抗腦水腫 脫水治療 激素：其治療原則：給藥宜早，劑量宜大，療程宜短，停藥宜緩。 過(guò)度換氣：借助呼吸機(jī)作控制性過(guò)度換氣，使血 PaCO2 降低、 PaO2 升高，促使腦血管適度收縮，腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓。 對(duì)抗高熱：主要應(yīng)用物理降溫。 支持治療、預(yù)防合并癥,胸部創(chuàng)傷,胸部創(chuàng)傷分為鈍性傷和穿透?jìng)?（一）傷情評(píng)估 胸痛是胸部創(chuàng)傷的主要癥狀。,,,張力性氣胸又稱(chēng)高壓性氣胸，屬胸外科，常見(jiàn)于較大肺氣

27、泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。,,,呼吸困難 胸痛使胸廓呼吸受限； 氣體交換量減少； 加重缺氧和二氧化碳潴留； 呼吸運(yùn)動(dòng)異常,,咯血 肺、支氣管損傷者，痰中常帶血或咯血。 大支氣管損傷者，傷后即刻咯出大量鮮血。 肺挫傷或肺爆震傷后，多為泡沫樣血痰。 休克 血胸、氣胸、創(chuàng)傷性膈疝、急性心包填塞或大血管損傷等，可引起血容量急劇下降或嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙，使病人很快陷入休克狀態(tài)。,（二）急救護(hù)理,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 保持氣道通暢 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸 浮動(dòng)胸壁 胸骨骨折傷員，應(yīng)過(guò)伸仰臥位搬運(yùn)

28、，防止繼發(fā)性損傷。 有出血性休克應(yīng)立即建立靜脈通道，盡快補(bǔ)血補(bǔ)液。 傷情未明之前，均應(yīng)暫時(shí)禁食禁水。,,連枷胸的救護(hù) 迅速糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)，可采取以下救護(hù)措施： 胸壁加壓包扎固定法：適用于范圍較小的軟化胸壁，用敷料、棉墊等，置于胸壁軟化區(qū)，適當(dāng)加壓包扎固定，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 牽引固定法：適用于大范圍連枷胸的治療和固定。 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：適用于合并有胸內(nèi)臟器損傷。 控制性機(jī)械通氣：適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴(yán)重肺挫傷。 止痛 保持氣道通暢 限制輸液量。慎用晶體液，多用膠體液，注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、防止肺水腫。,,血?dú)庑氐木茸o(hù) 胸部創(chuàng)傷引起胸腔積血，稱(chēng)血胸。 心包填塞的救護(hù)，其急救措施主

29、要是： 抗休克 心包穿刺減壓 緊急手術(shù) 術(shù)后監(jiān)護(hù)及對(duì)癥處理,三、腹部創(chuàng)傷,腹部創(chuàng)傷分為閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷。 （一）傷情評(píng)估 了解受傷史 觀察生命體征 腹痛 惡心嘔吐 腹脹 胃腸道出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 腹腔穿刺 腹腔灌洗 其他輔助檢查視傷情選擇性作 X 線、 B 超、 CT 、腹腔鏡檢查,急救護(hù)理,術(shù)前處理 積極處理威脅生命的合并傷，維持呼吸循環(huán)功能，充分給氧。 積極抗休克：快速輸血、輸液、保持收縮壓 90mm Hg ，脈率在 120 次 /min 以下。 體位：不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情，應(yīng)采用半臥位或斜坡臥位。 嚴(yán)密觀察：每 1530 分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變，

30、必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹穿或灌洗術(shù)。 放置胃管：持續(xù)胃腸減壓。禁食水，以免加重腹腔感染，為手術(shù)做準(zhǔn)備。 留置尿管，記錄尿量。 診斷未明確者禁用止痛劑、瀉藥和灌腸。以免掩蓋或加重傷情。 及早應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌的甲硝唑以控制感染。,剖腹探查術(shù),適應(yīng)癥： 腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者； 疑有腹腔內(nèi)出血者； 疑有腹腔內(nèi)臟器穿孔者； 腹腔穿刺及腹腔灌洗結(jié)果陽(yáng)性者。 手術(shù)探察的原則是 “ 先查出血，后探穿孔 ”,,術(shù)后護(hù)理 術(shù)后體位：無(wú)休克者，宜采用半臥位。 半臥位有利于改善呼吸、循環(huán) 減輕腹痛、腹脹 有利于腹腔滲液流入盆腔，便于局限、吸收、引流，控制感染。 生命體征的觀察，術(shù)后測(cè)量脈搏、呼

31、吸、血壓一次，以后定時(shí)觀察，直至病人清醒或病情平穩(wěn)，術(shù)后 3 天輕度發(fā)熱，一般為吸收熱，若體溫逐漸升高或持續(xù)高熱不退，說(shuō)明感染未控制或有繼發(fā)感染。,,觀察出血情況，觀察傷口及各種引流管有無(wú)出血，若持續(xù)多量出血，應(yīng)考慮手術(shù)所致，應(yīng)及時(shí)處理。 觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)需 72 小時(shí)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定后應(yīng)指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 注意保持靜脈輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)速度，并觀察記錄出入量，肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食。,,引流的監(jiān)護(hù)，妥善固定，防止滑脫，扭曲折疊，保持引流通暢，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色。 鎮(zhèn)靜止痛，適當(dāng)應(yīng)用止疼藥，采用鎮(zhèn)痛泵止痛，效果最好。 預(yù)防感染，做背部護(hù)理，鼓勵(lì)和

32、幫助患者咳嗽、排痰，防止肺部感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防褥瘡,第四節(jié) 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷,,關(guān)節(jié)損傷是指構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨、關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織的損傷。 一、傷情評(píng)估 （一）外傷史 （二）局限表現(xiàn),,一般表現(xiàn) 骨與關(guān)節(jié)損傷部位感疼痛、壓痛、局部腫脹、皮下瘀斑、傷肢功能障礙等。,,特有的體征 骨折部位出現(xiàn)畸形 關(guān)節(jié)完全性脫位 （三）輔助檢查 X 現(xiàn)檢查 CT 檢查,,（四）傷情特點(diǎn) 傷情危重 并發(fā)癥發(fā)生率高 休克 截癱 感染 大血管周?chē)窠?jīng)損傷 并發(fā)癥多,二、急救護(hù)理,（一）傷情觀察 立即觀察生命體征、全身情況及意識(shí)狀況，有無(wú)危機(jī)生命的并發(fā)癥和顱腦、胸腹部臟器傷。 觀察損傷部位的血運(yùn)、感覺(jué)、肌力，有

33、無(wú)骨折移位損傷或壓迫大血管、神經(jīng)或脊髓損傷。,,（二）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù) 搶救生命：迅速使傷員脫離危險(xiǎn)環(huán)境，緊急進(jìn)行心肺復(fù)蘇，若病人處于休克狀態(tài)，應(yīng)以抗休克治療為首要任務(wù)，立即輸血、輸液，對(duì)有顱腦復(fù)合傷處于昏迷的病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢。 創(chuàng)口處理：一般創(chuàng)口出血用繃帶加壓包扎即可，如肢體有活動(dòng)性大出血，可用止血帶止血。 妥善固定：臨時(shí)外固定是骨折急救的重要措施： 固定后疼痛減輕，有利于防止休克。 避免骨折端在搬運(yùn)時(shí)因移動(dòng)而損傷軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟。 便于傷員轉(zhuǎn)送。,,（三）傷員的轉(zhuǎn)送 （四）開(kāi)放性骨、關(guān)節(jié)傷的清創(chuàng)術(shù) 作好術(shù)前準(zhǔn)備 清創(chuàng)術(shù) 創(chuàng)口清洗 傷口的閉合 清創(chuàng)后將患肢外固定于功能位或采用持續(xù)牽引

34、。,,（五）骨折復(fù)位 手法復(fù)位 切開(kāi)復(fù)位,,（六）骨折固定及護(hù)理 外固定 小夾板固定：注意抬高患肢，密切觀察患肢血運(yùn)，如有劇痛、嚴(yán)重腫脹、青紫、麻木或者水皰等，應(yīng)及時(shí)處理。 石膏繃帶固定： 石膏未干之前最好不搬運(yùn)患者，注意勿使石膏折斷或變形，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓。 抬高患肢，觀察肢端血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、腫脹、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止糞、尿浸濕石膏，保持床鋪平整、干燥、清潔；防止褥瘡。 患者臥床時(shí)，協(xié)助翻身，指導(dǎo)患者作石膏內(nèi)的肌肉收縮活動(dòng)，情況許可時(shí)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。 骨外支架固定 內(nèi)固定,,（七）持續(xù)牽引及護(hù)理 牽引方法 皮牽引 骨牽引,,,,護(hù)理重點(diǎn) 患者臥硬板

35、床：床腳抬高作反牽引。頭部稍墊高，腰下可墊小枕。保持患者舒適。 將肢體置于功能位，如下肢保持外展正中位。 保持牽引的有效性： 牽引重錘應(yīng)懸空 牽引繩與被牽引的肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成一直線 不隨便改變患者的位置及牽引重量，經(jīng)常檢查皮膚牽引繃帶有無(wú)松動(dòng)、滑脫。 注意牽引部皮膚有無(wú)炎癥、水皰。牽引針眼處應(yīng)保持清潔干燥，以防感染。 預(yù)防褥瘡及呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。鼓勵(lì)病人利用床架上拉手抬起上身、臀部，按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。 指導(dǎo)患者做有規(guī)律的功能鍛煉。如手趾、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌等運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬及萎縮。,,（八）功能鍛煉 講解功能鍛煉的重要意義，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性。 制定功能鍛煉的護(hù)理計(jì)劃，按一定的方法

36、循序漸進(jìn)。 指導(dǎo)和教會(huì)患者功能鍛煉的方法。,急救護(hù)理,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn) A：Airway control with cervical spine immobilization ( 氣道處理并頸椎制動(dòng)） B: Breathing control （呼吸處理） C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血） D: Disability （評(píng)估神經(jīng)功能） E: Exposure （暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查）,急救護(hù)理,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn) F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫） G: Get a history （采集病史） H: Head-to-Toe （從頭到腳的全身檢查） I: Inspect back （檢查背部） J: Jot down a note （記錄）,急救護(hù)理,1 保持呼吸道通暢及充分供氧 2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術(shù)前準(zhǔn)備 7 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) 8 心理護(hù)理,,,張力性氣胸又稱(chēng)高壓性氣胸，屬胸外科，常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。,,內(nèi)臟及肢體傷,手指、腳趾擠壓傷,