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1、醫(yī)院一景,,,醫(yī)學倫理學知識講座,自貢市第三人民醫(yī)院 余劍平,,,第一章 醫(yī)學倫理學的基本原則、規(guī)范與范疇,,正確理解和踐行醫(yī)學倫理基本原則、規(guī)范與范疇，是全面培養(yǎng)醫(yī)務人員醫(yī)學倫理素質(zhì)的根本課題。,一、前言,世界醫(yī)學大會起草的赫爾辛基宣言，是人體醫(yī)學研究倫理準則的聲明，用以指導醫(yī)生及其他參與者進行人體醫(yī)學研究。人體醫(yī)學研究包括對人體本身和相關(guān)數(shù)據(jù)或資料的研究。,,世界醫(yī)學大會的日內(nèi)瓦宣言：“病人的健康必須是我們首先考慮的事”這樣的語言對醫(yī)生加以約束。 醫(yī)學倫理的國際準則宣告：“只有在符合病人的利益時，醫(yī)生才可提供可能對病人的生理和心理產(chǎn)生不利影響的醫(yī)療措施”。,,人體醫(yī)學研究的主要目的是改

2、進預防、診斷和治療方法，提高對疾病病因?qū)W和發(fā)病機理的認識。即使是已被證實了的最好的預防、診斷和治療方法都應不斷的通過研究來檢驗其有效性、效率、可行性和質(zhì)量。,,在目前的醫(yī)學實踐和醫(yī)學研究中，大多數(shù)的預防、診斷和治療都包含有風險和負擔。 醫(yī)學研究應遵從倫理標準，對所有的人加以尊重并保護他們的健康和權(quán)益。有些受試人群是弱勢群體需加以特別保護。,,必須認清經(jīng)濟和醫(yī)療上處于不利地位的人的特殊需要。要特別關(guān)注那些不能做出知情同意或拒絕知情同意的受試者、可能在脅迫下才做出知情同意的受試者、從研究中本人得不到受益的受試者及同時接受治療的受試者。,,研究者必須知道所在國關(guān)于人體研究方面的倫理、法律和法規(guī)的要求

3、，并且要符合國際的要求。任何國家的倫理、法律和法規(guī)都不允許減少或取消本宣言中對受試者所規(guī)定的保護。,,在醫(yī)學研究（和疾病診療）中，保護受試者（和病人）的生命和健康，維護他們的隱私和尊嚴是醫(yī)生的職責。 每項人體試驗的設計和實施均應在試驗方案中明確說明，并應將試驗方案提交給倫理審批委員會進行審核、評論、指導，適當情況下，進行審核批準。委員會有權(quán)監(jiān)督進行中的試驗。,,研究人員有責任向倫理委員會提交監(jiān)查資料，尤其是所有的嚴重不良事件的資料。研究人員還應向委員會提交其他資料以備審批，包括有關(guān)資金、申辦者、研究機構(gòu)以及其它對受試者潛在的利益沖突或鼓勵的資料。,,每項人體試驗（和治療）的設計和實施均應在試驗

4、（和治療）方案中明確說明，并應將試驗方案提交給倫理審批委員會進行審核、評論、指導，適當情況下，進行審核批準。倫理委員會有權(quán)監(jiān)督進行中的試驗（和治療）。,,對于在法律上沒有資格，身體或精神狀況不允許給出知情同意，或未成年人的研究受試者，研究者必須遵照相關(guān)法律，從其法定全權(quán)代表處獲得知情同意。只有該研究對促進他們所代表的群體的健康存在必需的意義，或不能在法律上有資格的人群中進行時，這些人才能被納入研究。,,在取得研究項目的知情同意時，應特別注意受試者（和病人）與醫(yī)生是否存在依賴性關(guān)系或可能被迫同意參加。在這種情況下，知情同意的獲得應由充分了解但不參加此研究與并受試者也完全無依賴關(guān)系的醫(yī)生來進行。,

5、,醫(yī)生可以將醫(yī)學研究與醫(yī)療措施相結(jié)合（臨床科研），但僅限于該研究已被證實具有潛在的預防、診斷和治療價值的情況下。當醫(yī)學研究與醫(yī)療措施相結(jié)合時，病人作為研究的受試者要有附加條例加以保護。,,新方法的益處、風險、負擔和有效性都應當與現(xiàn)有最佳的預防、診斷和治療方法作對比。這并不排除在目前沒有有效的預防、診斷和治療方法存在的研究中，使用安慰劑或無治療作為對照。,,在研究結(jié)束時，每個入組病人都應當確保得到經(jīng)該研究證實的最有效的預防、診斷和治療方法。 醫(yī)生應當充分告知病人其接受的治療中的那一部分與研究有關(guān)。病人拒絕參加研究絕不應該影響該病人與醫(yī)生的關(guān)系。,,在對病人的治療中，對于沒有已被證明是（有效）的預

6、防、診斷和治療方法，或在使用無效的情況下，若醫(yī)生判定一種未經(jīng)證實或新的預防、診斷和治療方法有望挽救生命、恢復健康和減輕痛苦，在獲得病人的知情同意的前提下，應不受限制地應用這種方法。,二、我國醫(yī)學倫理學的基本原則,1981年，在上海舉行的“全國第一屆醫(yī)德學術(shù)討論會”，首次明確提出了我國的“社會主義醫(yī)德基本原則”，其內(nèi)容表述為：“防病治病，救死扶傷，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務?！?0年代中期，經(jīng)修改，把上述提法確定為：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務?！?我國醫(yī)學倫理學基本原則的內(nèi)容,1防病治病 2救死扶傷 3實行社會主義人道主義 4全

7、心全意為人民身心健康服務,三、 生命倫理學的基本原則 尊重原則（principle of respect） 狹義的尊重原則醫(yī)務人員尊重患者及其家屬的獨立而平等的人格與尊嚴。 廣義的尊重原則除尊重患者人格外，還包括對患者自主性的尊重。,自主原則（principle of autonmy） 自主原則的實質(zhì)是對患者自主（自主知情、自主同意、自主選擇等）權(quán)利的尊重和維護。,醫(yī)方做主,,全權(quán)做主,半權(quán)做主,醫(yī)方做主的合理性情況： 1. 患者昏迷，病情十分危急，需要立即進行處置和搶救，來不及獲取患者家屬知情同意者。 2.患者患“不治之癥”，本人或其家屬將治療權(quán)全權(quán)授予醫(yī)生。 3.“無主”（身邊沒

8、有任何人代行其自主權(quán)）患者需要急診急救，而本人不能行使自主權(quán)。 4.患者患有對他人、社會有危害的疾病而又有不合理要求和做法。,,,不傷害原則 （principle of nonmalefice） 不傷害原則的真正意義即在實踐中努力避免使患者免受不應有的醫(yī)療傷害。 不傷害原則對醫(yī)方的具體要求是： 1.強化以患者為中心的動機和意識，堅決杜絕有意 和責任傷害。 2.恪盡職守，千方百計防范無意但卻可知的傷害以 及意外傷害的出現(xiàn)，不給患者造成本可避免的身 體上、精神上的傷害和經(jīng)濟上的損失。,公正原則（principle of justice） 即具有同樣醫(yī)療需要以及同等社會貢獻和條件的患

9、者，則應得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的患者則分別享受有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上要求做到絕對公正，即應人人同樣享有，在特殊醫(yī)療保健需求上要求做到相對公正，即對有同樣條件的患者給予同樣滿足。,正確處理審慎與膽識的關(guān)系，經(jīng)過風險/治療、傷害/受益的比較評價，選擇最佳診治方案，并在實施中盡最大努力，把不可避免但可將傷害控制在最低限度之內(nèi)。 不傷害與有利有著密切關(guān)系。,,,公正原則,人際交往公正,資源分配公正,,宏觀分配,微觀分配,臨床上，公正原則針對微觀醫(yī)藥衛(wèi)生資源分配，要求醫(yī)方依次按醫(yī)學標準社會價值標準家庭角色標準科研價值標準余年壽命標準綜合權(quán)衡，在比較中進行優(yōu)化篩選，以確定稀缺醫(yī)藥衛(wèi)生資

10、源優(yōu)先享用者資格。,醫(yī)學道德規(guī)范的基本內(nèi)容 （一）救死扶傷，忠于職守 （二）鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精 （三）平等交往，一視同仁 （四）舉止端莊，語言文明 （五）廉潔行醫(yī)，遵紀守法 （六）誠實守信，保守醫(yī)密 （七）互尊互學，團結(jié)協(xié)作,,醫(yī)務人員的權(quán)利,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務人員的權(quán)利與義務。,義務（Obligation） （1）醫(yī)務人員的義務 醫(yī)學法律義務 醫(yī)學道德義務 （2）患者的義務,榮譽（honour） （1）醫(yī)學道德榮譽 （2）醫(yī)學道德榮譽中的矛盾 榮譽感與虛榮心的矛盾 職業(yè)榮譽與個人榮譽的矛盾 社會毀譽與自我褒貶的矛盾 （3）正確對待名譽,重視名譽不

11、唯名譽 求名有道,情感與理智 醫(yī)學道德情感是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中對自 己和他人行為之間關(guān)系的內(nèi)心體驗和自然流露。 同情感 醫(yī)學道德情感 責任感 事業(yè)感,,膽識與審慎 （1）膽識的含義 （2）膽識的價值 （3）首診負責,急診急救患者優(yōu)先；敢于負責，必須負責，除本院確無該專科或病情允許時可以轉(zhuǎn)院外，必須就地診治和搶救；凡遇急救患者，依病情需要，可先行搶救，再補辦有關(guān)手續(xù)和交款事宜；借故推委或者不千方百計創(chuàng)造急救條件者，追究當事者、領導人的責任。,審慎 （1）審慎的含義 （2）審慎的作用 審慎，能保障患者的身心健康和生命安全 審慎，能保證及時做出正確的診斷

12、 審慎，能選擇最優(yōu)化的治療方案 審慎，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系 “膽欲大而心欲小”的統(tǒng)一,“用藥如用兵”、“用藥如用刑”,,四、幾個醫(yī)學倫理問題,,超說明書用藥或自行擴大藥物適應癥 近年來醫(yī)生以超適應癥用藥或創(chuàng)新診療為主要 內(nèi)容開展的臨床研究逐漸增加，并且常以研究者或 企業(yè)資助研究者名義進行， 超說明書用藥臨床研究 中有超適應癥、超劑量、三線藥作一線藥選用或改 變途徑因部分醫(yī)生對常規(guī)診療和試驗性診療的界限 把握不嚴將患者的診療置于自己的認識之中。一項 臨床新療法未作任何申報或經(jīng)醫(yī)院或倫理委員會形 式審查批準后便開始常規(guī)使用，一但產(chǎn)生風險研究 者得不到法律保護，醫(yī)院及倫理委員會信譽亦會受損

13、。,,行政法規(guī)及科學監(jiān)管體系的風險 目前我國臨床研究和臨床診療新技術(shù)的倫理審 查處于頭重腳輕、監(jiān)管不力的狀態(tài)。機構(gòu)倫理委員 會的運行和管理機制很容易使其成為附屬于醫(yī)院的 角色即其工作只是圍著醫(yī)院領導的指揮棒開展或起 著某種裝飾的作用， 倫理委員會很容易受醫(yī)院決策 者權(quán)力和意志的影響，從而無法保證公正、及時、 有效地開展倫理審查工作。倫理監(jiān)管落空甚至出現(xiàn) 倫理審查在研究之后進行。,,臨床試驗（診療）知情同意書設計 臨床試驗知情同意書是受試者表示自愿參加臨 床試驗的文件證明。知情同意書必須符合完全告知 的原則，并采用受試者能夠理解的文字和語言從而 使其能夠充分理解、自主選擇。 知情同

14、意書不應包含要求或暗示受試者放棄他 們獲得賠償?shù)臋?quán)利。撰寫知情同意書不應故意漏寫 一些比較關(guān)鍵的涉及安全性的問題。關(guān)鍵詞語不應 采用晦澀難懂的文字和語言，不應采用具有誘導性 的文字和語言。,,,,,,,,,,,,,,,藥物器械臨床試驗倫理審查 近年，四川省人民醫(yī)院倫理委員會通過召開倫 理例會的形式審查了94 個新立項的藥物器械臨床 試驗項目，其中29 個項目的初始審查結(jié)論為同意。 其余均有針對方案或知情同意書的具體修改意見， 會議審查一次性通過率僅有31% 。其中，方案中出 現(xiàn)最頻繁的問題包括：試驗背景和立題依據(jù)、試驗 設計、試驗風險與受益三方面；知情同意書的主要 問題集中于知情同意書

15、的內(nèi)容、語言和簽署方面。,,兒童藥物臨床試驗的倫理審查 兒童用藥現(xiàn)狀 兒童藥物臨床試驗開展困難 開展兒童臨床試驗的建議,,兒童用藥現(xiàn)狀 兒童用藥面臨許多問題，如“無藥可用”或“用藥 不當”。調(diào)查顯示，在藥品注冊信息中明確標注小兒 或兒童的僅為2.27%，用于兒科患者的藥物2/3 以 上未進行臨床研究。由于缺乏臨床療效和安全性數(shù) 據(jù)，很多藥物沒有針對兒童的劑型，未獲得許可 （unlicenced）或超處方（offlabel）用藥情況多。 兒童劑量多簡單地以成人劑量折算。在藥物的 藥效和藥動力學規(guī)律方面，兒童與成人不同，2010 年，我國兒童藥物不良反應率平均高達12.9%，其中 新生

16、兒為24.4%，分別是成人的2 倍和4 倍。,,因不良反應致死者約1/3為兒童。此外，兒童“用 藥不當”也極為普遍和嚴重，尤其是抗生素、激素和 靜脈輸液的濫用，導致兒童耐藥和藥源性疾病的發(fā) 生，影響兒童的健康和發(fā)育。除外特征明顯的兒童 疾病，越來越多的兒童患有以往成人常見的疾病， 如高血壓、高血脂、糖尿病、抑郁癥等，而治療這 些疾病的藥物多為成人藥物，缺乏兒童臨床試驗數(shù) 據(jù)。 開展以兒童為目標人群的藥物臨床試驗極其重 要，也迫切需要。未經(jīng)兒童臨床試驗的藥物用在兒 童身上是不人道的。,,開展兒童臨床試驗的建議 建立針對兒童群體藥物臨床試驗的法規(guī)政策、 激勵機制和監(jiān)察體系。 建立完善

17、的倫理審核、知情同意流程、補償機 制。 建立高效的信息交流和共享平臺。,第二章,醫(yī)學倫理案例分析,案例1,一臨產(chǎn)婦女腹部疼痛難忍，醫(yī)生診斷為：臨產(chǎn)且慢性闌尾炎急性發(fā)作。決定行剖腹產(chǎn)，并經(jīng)患者家屬簽字同意。產(chǎn)科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中，為產(chǎn)婦的健康利益著想，根據(jù)其實際情況，切除了產(chǎn)婦體內(nèi)已發(fā)生病變的闌尾。事后產(chǎn)婦家屬認為醫(yī)生未經(jīng)患者家屬同意就擅自切除患者闌尾，侵犯了患者的知情同意權(quán)，并擔心產(chǎn)科醫(yī)生所做外科手術(shù)質(zhì)量不高，傷口愈合不好。 你認為醫(yī)生的做法有無不妥之處，為什么？,返回,案例2,一位婦女度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對患

18、者負有保密義務，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設法將患者送進精神病院，但沒有成功。被該男子殺害。 問題： （1）這位醫(yī)生做得對不對？ （2）如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？ （3）如何評價這位醫(yī)生？,案例3,有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學生，同時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。 請問醫(yī)生應該給哪一位病人開住院單？其醫(yī)學倫理依據(jù)是什么？ 答題要點：醫(yī)生應該給10歲的小學生開住院單。,,這是因為： （1）從生命質(zhì)量看，小學生的生命質(zhì)量比老工程師的生命質(zhì)量高。七旬老工程師身患絕癥，沒有治愈希望

19、，預期壽命短，而10歲小學生有治愈希望，能夠恢復健康預期壽命長。,,（2）從生命價值看，小學生的潛在社會價值比老工程師的潛在社會價值大。盡管老工程師曾為社會作出過很大的貢獻，但由于身患絕癥，年事已高，現(xiàn)已失去了繼續(xù)創(chuàng)造社會價值的條件，如果治愈了小學生，培養(yǎng)其成才，將來將給社會創(chuàng)造很大的價值。,,（3） 從有效地利用衛(wèi)生資源來看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無法使其康復，只會是浪費很多資源，而收治小學生，則可能收到理想的效果，是對衛(wèi)生資源的有效利用。,案例3,患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟困難，示意

20、醫(yī)生隨便給一些處置并聽任其死亡，但卻拒絕簽字。此時，醫(yī)生應如何處理？并從倫理學上進行分析。,,案例分析 從醫(yī)學的角度分析，病人的疾病診斷明確，應馬上手術(shù)。但是病人家庭經(jīng)濟困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度。此時，醫(yī)生應對手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應動員親屬克服經(jīng)濟上的困難而手術(shù)，,,醫(yī)生也應盡量采取醫(yī)療費用較低的措施，如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會或院領導協(xié)助決策。然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見而給一些支持治療，但仍應說服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔責任。,案例4,廣告“一對

21、不孕夫婦征求卵子，要求捐獻卵子者的年齡在20到29歲，學歷大本以上、無家族病史、五官端正、婚否不限，并有萬元以上的重謝?！?征求者是名老人。他說自己是為女兒征求卵子的。老人說，他的女兒已經(jīng)40多歲，去醫(yī)院檢查過，已經(jīng)不能生育，他很著急，想要個小外孫。 醫(yī)生告訴他，可以征求健康的卵子為女兒人工授精。 老人稱，他之所以不去醫(yī)院征求卵子，而是到北大征求，是想看到提供卵子者本人，確定她是否身體健康、五官端正。 老人稱，他最高可出資1.5萬元。,,請對這種做法作出倫理分析： 1、實驗目的 2、受試者的健康 3、實驗者的尊嚴、權(quán)利 4、實驗的科學性 5、實驗者的全面的利益保證如經(jīng)濟利益 依據(jù)赫爾辛基宣言

22、6、表述 7、有助于解除不孕癥患者的煩惱 實行人工輔助生殖技術(shù)應遵循倫理原則包括生物性原則和社會性原則適應癥、自主、自愿捐贈、雙盲、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作以及醫(yī)療條件、醫(yī)務人員的資格等。,案例5,患者趙X X，男，72歲。因突然失去知覺由親屬送往某醫(yī)院急診。急診科醫(yī)生診斷為腦溢血，并建議馬上手術(shù)。然而，親屬表示家庭經(jīng)濟困難，示意醫(yī)生隨便給一些處置并聽任其死亡，但卻拒絕簽字。 此時，醫(yī)生應如何處理？并從倫理學上進行分析。,,案例分析從醫(yī)學的角度分析，病人的疾病診斷明確，應馬上手術(shù)。 但是病人家庭經(jīng)濟困難，親屬可能還考慮到病人年齡較大和手術(shù)效果，因而拒絕手術(shù)，而且基本上采取放棄治療的態(tài)度

23、。 此時，醫(yī)生應對手術(shù)慎重權(quán)衡，如果手術(shù)的效果是利大于弊，應動員親屬克服經(jīng)濟上的困難而手術(shù)，醫(yī)生也應盡量采取醫(yī)療費用較低的措施。,,如果病人親屬仍拒絕手術(shù)，醫(yī)生應將病人的情況提交醫(yī)院倫理委員會或院領導協(xié)助決策。 然而，如果手術(shù)的效果弊大于利，可以接受病人親屬的意見而給一些支持治療，但仍應說服病人親屬簽字，否則醫(yī)生不承擔責任。,案例6,某尿毒癥患兒，張某某，男，15歲，靠腎透析維持生命，需要進行腎移植。 孩子的父母都愿意為其孩子捐獻自己的腎臟，雙方進行組織適合性和淋巴球交叉配合試驗。 結(jié)果孩子的父親適合移植，但此時，這位父親突然改變主意，不愿承擔摘除一個腎臟的風險，而且自己的工資是這個家庭的來源

24、，但又擔心讓孩子及其母親知道，會影響家庭關(guān)系，讓他人知道，會使自己非常被動，故要求醫(yī)師給予保密。,,如果你是這位患兒的醫(yī)師，怎樣處理這一系 列問題，為什么？ 醫(yī)生“說謊”是保護其父的自主權(quán)，為了維護家 庭關(guān)系的和諧，是可以理解的。但最好是讓家 庭內(nèi)部商量，以遵守醫(yī)生的誠實原則。 從倫理學的理論基礎出發(fā)，有兩種理論并存， 一是義務論，另一個是效果論。由于理論起點 不同，對此案例可得出不同結(jié)論。,,從義務論出發(fā)，父親對其子女有撫養(yǎng)的責任，當患兒生命處于危機之中，父親為了 保全自己，連親骨肉也“視死不救”，在道 德上是有缺陷的，為中國的傳統(tǒng)道德所不容，會受到人們的譴責，也影響家庭的和睦，在

25、個人良心上也是一件憾事。,,從目的論即效果論出發(fā)，男孩的生命質(zhì)量已很 低，即便移植成功生命質(zhì)量也難以保障，以一 方的器官喪失來挽救成活未卜的15歲孩子，從 效用上未必有價值。況且，其父是中年人，還 有扶養(yǎng)另一子女的責任，正是干事業(yè)的最佳年 齡，從代價效應分析，他不做供體也是有理由 的。,案例7,患者李某，男，76歲，離休干部。因喉癌住院。住院后他告訴醫(yī)生“如果腫瘤已到晚期，不要告訴我任何關(guān)于我將要死亡的消息，只要能讓我舒適即可。也不要做更多的搶救?！辈⑶伊⑾伦謸?jù)，交給醫(yī)生。 因此，當患者病情垂危時，醫(yī)生未給其使用呼吸機等搶救措施，只給予足夠減輕疼痛的藥物。 但家屬希望盡量延長病人的生命，并使用

26、一切搶救、治療手段。 此時，患者神智已不清醒，面對家屬的強烈要求醫(yī)生感到無所適從。,,試問，此時醫(yī)生應該怎么辦？ 病人在清醒時立下的字據(jù)具有法律意義，應該受到尊重。 但家屬希望盡量延長病人的生命，這也是可以理解的。 考慮到衛(wèi)生資源的缺乏，患者既然已到癌癥晚期，搶救、治療只是延長病人的痛苦，不進行搶救和治療，對患者、他人均是有益的，這也是對病人自主人性的尊重。 醫(yī)生應向家屬解釋清楚，必要時可以出示病人立下的字據(jù)。,案例8,一對農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅決不同意。這時患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。 醫(yī)生反復解釋勸導，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，

27、不同意氣管切開。 急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實施手術(shù)。患兒得救了，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。,,請對此案例進行倫理分析。 此案例涉及如何對待監(jiān)護人選擇權(quán)問題。一般 情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人或監(jiān) 護人的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不 僅是倫理要求也是法律要求。 通常醫(yī)生的愿望與病人或監(jiān)護人的選擇是一致 的，但本案例中監(jiān)護人的選擇給醫(yī)生帶來棘手 的倫理難題。對此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：,,以監(jiān)護人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護人的意 見，免得引來麻煩。 向監(jiān)護人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，

28、最后 聽其自然。 醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護人作 主盡職盡責。 醫(yī)生對患兒生命負責，既尊重監(jiān)護人選擇權(quán)， 又敢于在關(guān)鍵時刻以患兒利益為重而采取行動。,,以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德 原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)了醫(yī)德基本 原則：“救死扶傷、防病治病，實行社會 主義的醫(yī)學人道主義，全心全意為人民 健康服務”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷 害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。,案例9,患者李，女65歲。因胃潰瘍合并大出血， 由其夫護送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信 仰認為輸了別人的血是一種罪惡終生不得安 寧。 盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會 有生命危險，但她仍拒絕輸血。 此

29、時，患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏快而弱 血壓低。此時其夫表示同意輸血但患者卻 用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。,,那么，醫(yī)生應如何處理？ 此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛 盾。 最佳選擇是醫(yī)生請其夫動員患者接受輸血治 療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應 立即實施。 但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的 書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰。,案例10,一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院， 她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā) 生過幾次。一位正在婦科實習的醫(yī)學生和她關(guān) 系融洽，在一次聊天時談及病情，病人說:“你能 為我絕對保密嗎？”在醫(yī)學生保證為她保密的

30、前 提下她說懷孕了，自己服了流產(chǎn)藥物后造成出 血不止。,,此時，醫(yī)學生面臨以下選擇： 遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何 人。 向她保證為其守密，然后告訴指導醫(yī)生全部實 情，但要求指導醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴 的。 不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人 真情，就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。 請問你遇到這種情況怎么辦？理由是什么？,,醫(yī)學生面臨上述選擇，任何選擇都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱私是醫(yī)務人員的義務，也是一種職業(yè)道德。 然而，當保守病人秘密的原則和病人治療的需要之間存在沖突時，如果醫(yī)學生糾纏所謂的絕對保密，置病人治療的需要于不顧，那么保守秘密就失去了它

31、的意義所在。 保守秘密的目的一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。,,考慮到醫(yī)學生在醫(yī)院中的角色和病人治療的 需要，必須讓主管醫(yī)生知道病人的真情，以 便于治療。 最好是盡力勸說病人自己告訴主管醫(yī)生。 因此，第三種選擇是最佳的。,案例11,產(chǎn)婦30歲，無工作。其丈夫工人36歲月收入2000元。王某孕期一切正常，骨盆足夠大。但是，在產(chǎn)程進展過程中胎心突然降至60次/分，剖宮產(chǎn)已來不及，醫(yī)生決定行產(chǎn)鉗術(shù)。產(chǎn)鉗夾住胎兒枕部拉出一男嬰，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，體重3000g，發(fā)現(xiàn)新生兒頭部血腫，即送兒科新生兒病房。,,經(jīng)兒科醫(yī)生診斷有腦出血，頭顱B超示大腦結(jié)構(gòu) 破壞，即或搶救成功也定成為腦癱。

32、 醫(yī)生向家屬交待病情后，家屬考慮到家庭生活困難，無力扶養(yǎng)一腦癱患兒，決定放棄治療并已簽 字讓醫(yī)院處理。 兒科護士根據(jù)醫(yī)囑不再給予特殊治療，但仍給奶 水喂養(yǎng)達3個月，除吸吮功能外，其他活動均明顯 低于同齡兒，兒科幾次通知家屬接出院，家屬拒絕。,,請對此案例進行倫理分析。 在新生兒搶救時，已知會有腦癱，當家屬簽字放 棄治療時，醫(yī)務人員就該讓其自然死亡。 從生命的質(zhì)量和價值來考慮，對嚴重缺陷新生兒 的舍棄是符合人道主義的。 患兒已3個月，家屬拒絕接出院是有理由的因為 搶救時就已簽字要求放棄治療，目前只有依靠社 會福利院來協(xié)助解決。,案例12,一位三年級醫(yī)學生到某教學醫(yī)院實習，帶實習生的老師告訴他在病

33、人面前一律自稱大夫。 某天查房之后，一位病人對這位實習生說：今天我真幸運沒有遇到實習生來實習，我決不允許一個實習生來給我檢查治療。 試問: 當帶實習生的老師派這位實習生為這個病人做檢查時，這位學生是否應告訴他自己是實習生？ 教學是教學醫(yī)院的重要任務之一，在教學醫(yī)院住院的病人有接受實習生實習的義務。,,實習生應該堅持邊服務邊學習，在服務中學習和提高，雖然實習給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實習中得到益處。 當病人未詢問實習生身份時，可以不告訴病人，但一旦問起應如實告訴，或在檢查之后告訴。 只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會接受實習生，即使有個別病人拒絕實習生檢查，可以耐心解釋，但是最

34、終要尊重病人的自主性。,思考題,1.我國醫(yī)學倫理學基本原則的包括哪些內(nèi)容？ 2.簡述醫(yī)學倫理學四大基本原則。 3.醫(yī)學道德規(guī)范有哪些基本內(nèi)容？ 4.患者有哪些權(quán)利應得到尊重？ 5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)務人員有哪些權(quán)利？ 6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師的義務有哪些？,,案例13 患者鄭某，男，歲，律師：因左膝關(guān)節(jié)半月板損傷住某醫(yī)院骨科準備手術(shù)，與因外傷致截癱的王某同住一病室。鄭某的手術(shù)比較順利，但與他同屋的王某卻在鄭某的術(shù)后第二天臀部出現(xiàn)癤腫。兩天后王某的癤腫化膿，細菌培養(yǎng)為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。當鄭某的手術(shù)切口拆線時出現(xiàn)感染，于是鄭某提出是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手即檢查他的傷口造成的，并認為是醫(yī)療事

35、故。主管醫(yī)生認為手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并非罕見，并且術(shù)前已向家屬作了交待，不屬于醫(yī)療事故。故而，醫(yī)患之間發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)務科出面調(diào)查調(diào)解，并對手術(shù)切口感染進行細菌培養(yǎng)，也培養(yǎng)出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌。醫(yī)務科答應減免鄭某的一部分醫(yī)療費用和給予一次性營養(yǎng)補助，并保證傷口愈合后出院，這樣醫(yī)療糾紛才予平息。在上述案例中，請指出哪些是醫(yī)學問題，哪些是倫理問題？并進行倫理分析。,,在上述案例中，兩位同住一病房的患者先后受到了細菌感染，這是個醫(yī)學事實，患者鄭某認為是醫(yī)療事故，理由是主管醫(yī)生給王某換藥后不洗手便檢查手術(shù)切口造成的；主管醫(yī)生認為是手術(shù)切口感染是并發(fā)癥，并且術(shù)前向家屬作了交待。雙方發(fā)生了醫(yī)療糾

36、紛，這屬倫理問題，即根據(jù)醫(yī)學事實該不該行動和如何行動的理由。對鄭某的手術(shù)切口感染進行細菌培養(yǎng)，證實兩位患者同為金黃色葡萄球菌感染，但未作細菌的基因分型（一般醫(yī)院此項檢查有困難），醫(yī)務科既沒有認定為醫(yī)療事故，又沒有簡單地視為并發(fā)癥，這樣維護了醫(yī)患雙方的利益，從而平息了這場糾紛。 從倫理上分析這場醫(yī)療糾紛，主管醫(yī)生應負主要責任，他沒有嚴格遵守消毒隔離制度，并簡單地將交叉感染視為醫(yī)學問題，并有推倭責任之意?；颊哙嵞硰木S護自己的權(quán)益出發(fā)，雖開始認定是醫(yī)療事故，但后來又服從了醫(yī)務科的裁決，因此是無可指責的。,,案例1 患者，男，歲，工人，公費醫(yī)療。因腸梗阻和梗阻性黃疸急診住某醫(yī)院。體檢：鞏膜及皮膚黃染，

37、右下腹輕壓痛和肌緊張，左下腹觸及一個直徑圓形質(zhì)韌腫物，邊界不清且隨呼吸上下移動。綜合、超及胃鏡檢查結(jié)果，臨床疑診結(jié)腸癌，但不能完全排除淋巴瘤及十二指腸腫瘤，行開腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸近端壁上有直徑的腫物，腸系膜上有直徑的淋巴結(jié)腫大，空腸遠端壁上有直徑的腫物，胰頭附近有多個淋巴結(jié)腫大，膽總管擴張。術(shù)中冰凍切片為惡性腫瘤，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而腫瘤已達晚期，不能根治，故行姑息性手術(shù)。 術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、左心衰竭，繼之又發(fā)生應激性潰瘍而致上消化道出血，雖經(jīng)搶救，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)。醫(yī)生下病危通知，告知患者家屬并勸其放棄治療。此時，患者已欠下醫(yī)院醫(yī)療費萬元，而家屬仍要求輸血等搶救措施。醫(yī)務

38、人員為避免與家屬發(fā)生糾紛，繼續(xù)搶救半個月直至死亡，患者醫(yī)療費用總共為多萬元。,,倫理分析 從上述案例中看出，患者因晚期腫瘤而導致腸梗阻和梗阻性黃道，醫(yī)務人員為解除患者痛苦和延長其生命時間進行姑息性手術(shù)是正確的選擇。但是，當患者處于多器官能衰竭、明知無望而怕與家屬發(fā)生糾紛，醫(yī)務人員仍不惜一切代價地搶救，這不符合生命質(zhì)量、價值及公益論的倫理要求。如果進行有限的搶救，既滿足了家屬不愿放棄搶救的愿望，也能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，這樣不失為最佳選擇。 家屬缺乏醫(yī)學知識，雖醫(yī)生告知病人無望，但仍抱著一線生還的希望而要求不惜一切代價地搶救，這是可以理解的。但是，如出于其他動機，不惜公費醫(yī)療，那便是缺乏社會責任感

39、的表現(xiàn)。,,案例15 患者，男，歲。因慢性腎炎、腎功能不全準備進行腎移植，因腎源緊張，其父考慮動員其兄供腎。其兄，歲，因幼年患腦炎留下智力障礙后遺癥，未能參加正常學習而待業(yè)。當父親提出上述想法后，母親不同意，認為對長子的智力障礙已內(nèi)疚，不忍心再將其腎供給次子，但經(jīng)丈夫說服最后表示同意。此時，醫(yī)務人員能否讓患者之兄供腎呢？ 倫理分析 雖然父母均已同意讓其兄供腎；但是醫(yī)務人員應讓父母征求其兄的意見。其兄為殘疾 人，更應尊重其自主權(quán)。如果其兄不同意供腎，其父母應放棄他們的考慮，對患者改用透析等治療措施。,,案例16 女36歲，高齡孕婦，產(chǎn)前行羊膜腔穿刺術(shù)，B超監(jiān)測下羊 水穿刺成功抽出淡紅色羊水2

40、5ml。術(shù)后B超監(jiān)測胎心146次/分， 術(shù)后20分鐘，胎心音弱慢，立即進行搶救，2小時后胎心搏動消 失，診斷“G1P1+418+3”周孕單死胎。后自然分娩 一死男嬰，心臟 處可見明顯針眼2個?；挤綄︶t(yī)方提出質(zhì)疑，經(jīng)調(diào)解最終醫(yī)方承 擔相應經(jīng)濟賠償。 羊膜腔穿刺術(shù)（產(chǎn)前診斷）要求，難度較大，手術(shù)成功與否 與孕婦及胎兒密切相關(guān)，存在不可控因素和術(shù)后并發(fā)癥的可能。 一是要做好充分的告知和溝通；二是要提高自身業(yè)務技術(shù)水平， 增強風險責任意識，特殊穿刺盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。,,案例17 女26歲，停經(jīng)18+1周，腹痛1+小時入院，4月前在某醫(yī)院行 胚胎移植術(shù)，入院診斷G1P018+1周孕先兆流產(chǎn)、雙胎，

41、予以黃體 酮注射、硫酸鎂靜滴，并與患者及家屬溝通，可保胎治療，也可 能流產(chǎn)不可避免，入院22小時后，已靜滴硫酸鎂近30g，現(xiàn)已用 至2g/h，仍有不規(guī)律宮縮。后未再與患者及家屬溝通。23小時 胎膜自破，羊水清亮，娩出兩個胎兒，因為試管嬰兒，患者及家 屬難以接受這一結(jié)果，認為護士到病房不及時，醫(yī)生處理不當， 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)多方多次調(diào)解，醫(yī)方賠償患方16萬元人民幣。 試管嬰兒，期望值高。在治療效果不滿意的情況下，未及時 與患者及家屬溝通有流產(chǎn)的可能，在夜班人少病情特珠時更應加 強溝通。,案例18,患者王某，男，歲，離休干部。因與家人爭吵過度激憤而突然昏迷，迅速送至某醫(yī)院。醫(yī)生檢查僅有微弱心跳，

42、瞳孔對光反應、角膜反射均已遲鈍或消失，血壓，大小便失禁，面色通紅，口角歪斜，診斷為腦溢血。經(jīng)三天兩夜搶救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困難，各種反射幾乎消失.面對病人，是否繼續(xù)搶救？醫(yī)護人員和家屬有不同看法和意見：醫(yī)生說：“只要病人有一口氣就要盡職盡責，履行人道主義的義務,”醫(yī)生B說：“病情這么重，又是高齡，搶救僅是對家屬的安慰。”醫(yī)生說：“即使搶救過來，生活也不能自理，對家屬和社會都是一個沉重的負擔。”但是，病人長女說：“老人苦了大半輩子，好不容易才有幾年的好日子，若能搶救成功再過上幾年好日子，作兒女的也是個安慰?！北硎静幌б磺写鷥r地搶救，盡到孝心。兒子說：“有希望搶救過來固然很好，如果確實沒

43、有希望，也不必不惜一切代價地搶救?！辈︶t(yī)護人員搶救工作是否盡職盡責提出一些疑義。,,分析： 、醫(yī)護人員履行了治病救人的職責，毫不懈怠地為這位高齡患者搶救了三天兩夜，分明已盡到了責任。至于病情未見好轉(zhuǎn)反而加重，這表明在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，病情難以逆轉(zhuǎn)。、年哈佛大學醫(yī)學院特設委員會提出了腦死亡標準即病人自主呼吸停止，無感受性和反應性，誘導反射消失，腦電波平坦，進入不可逆轉(zhuǎn)的深度昏迷狀態(tài)，并在小時內(nèi)反復測試結(jié)果無變化者，就可宣布死亡。這位患者基本符合上述標準。因此，醫(yī)護人員如實告訴病人家屬不能再改善其生命質(zhì)量，取得家屬知情同意，僅采取支持療法或撤銷救護措施而放棄對病人的搶救，是符合生命倫理學觀點，因而

44、也是道德的。但在談話中應注意方式，切忌簡單、生硬。、如果醫(yī)護人員向病人家屬講明真實病情、表明態(tài)度后，而家屬執(zhí)意堅持繼續(xù)搶救，醫(yī)護人員仍應以認真負責的態(tài)度對待，因為人們的傳統(tǒng)習俗和心理狀態(tài)不是一朝一夕能改變的，需要長期努力。,案例19,病人孫某，女，9歲。因頸部包塊來院就診，經(jīng)認真檢查確診為甲狀腺癌，并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)周密考慮，醫(yī)生同孫母談了如下內(nèi)容：根據(jù)病人所患癌癥的病理類型分析，病人對化療、放療不敏感。放療、化療只能起到短期維持作用，幾乎沒有根治作用。常規(guī)甲狀腺癌根治術(shù)有較高的五年存活率，手術(shù)的成功希望較大。但術(shù)后不可避免會造成頸部塌陷變形，肩下垂，身體外觀和功能都要受到一定損害。改進型甲

45、狀腺根治術(shù)的五年存活率無明確定論，有文獻報道效果較好，術(shù)后不會出現(xiàn)身體外觀的明顯改變。但本院只有2名醫(yī)生學習過該手術(shù)，本院尚未開展此手術(shù)，手術(shù)成功的把握較小。,,分析：1. 從生命價值論而言，孫某的外在價值，即對他人及社會的價值很低，而內(nèi)在價值其生命及健康也已基本不能保證，是沒有做放化療的必要的。從生命神圣論而言，孫某有活下去的權(quán)利，只要病人要求，醫(yī)生必須為其救治。 評價：若非病人本身有要求做放化療以延長壽命，家屬及醫(yī)生不必作出此選擇。2.以功利論角度看，此選擇的結(jié)果是孫某有較大希望得以存活，雖然有外觀功能上的缺損，但總體結(jié)果是利大于弊。況且，身體外觀可以通過后續(xù)治療得到改善，功能可以通過訓練及機體代償?shù)鹊玫綇浹a，即使外觀及功能都不能有所改善，至少9歲孫某可以活下去；以義務論看，醫(yī)生救人性命乃是天職，此行為是對的。評價：此選擇綜合看利大于弊，應被采納。3. 此選擇結(jié)果優(yōu)于前一選擇但相對的風險也大，無論從生命神圣論、生命質(zhì)量論及生命價值論哪個角度而言，都認為在改進型手術(shù)成功率較小的情況下，應當首先保證生命。若是醫(yī)院能夠請來別的醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生或讓患者轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗的醫(yī)院，能保證手術(shù)成功率不低于或接近于常規(guī)手術(shù)，則可以選用此方案。,