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1、護(hù)理工作制度培訓(xùn),核心制度 主講人,2,,,,,,、,1、首接負(fù)責(zé)制度,3、患者身份識(shí)別制度,2、分級(jí)護(hù)理制度,,4、查對(duì)制度,6、 護(hù)理人員交接班制度,7、危重癥患者搶救制度,8、 護(hù)患溝通制度,9、 疑難病例護(hù)理討論制度,10、 護(hù)理會(huì)診制度,11、護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度,12、護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,13、 臨床輸血護(hù)理管理制度,14、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度,5、手術(shù)安全核查制度,,首接負(fù)責(zé)制度,1、對(duì)來(lái)院就診的急、門(mén)診和住院患者， 首接護(hù)理人員須熱情接待， 認(rèn)真處 理，不得以任何理由推諉。 2、首接人員積極作為，主動(dòng)聯(lián)系，妥 善安排。 3、首接人員認(rèn)真準(zhǔn)確履行相關(guān)告知

2、義 務(wù)，不得出現(xiàn)拖延。,,4、對(duì)新入院患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)需在患者入院4小時(shí)內(nèi)到患者床前做自我介紹并了解患者需求。 5、遇搶救患者，首接人員負(fù)責(zé)安置患者，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，同時(shí)做好協(xié)調(diào)、配合等工作。 6、首接對(duì)象不僅是患者、家屬，還包括來(lái)醫(yī)院辦事的其它人員。 7、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,,分級(jí)護(hù)理制度,按照綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)護(hù)理要求，將護(hù)理分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基

3、礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。,,,依據(jù)： 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。,特 級(jí) 護(hù) 理,特級(jí)護(hù)理,要求： 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān) 科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道 護(hù)理及管路

4、護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。,2020/9/30,,,依據(jù)： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,一 級(jí) 護(hù) 理,一級(jí)護(hù)理,要求： 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變 化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理 和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù) 理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施 安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,,,,依據(jù)： 1、病

5、情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 要求： 1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病 情變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給 藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理 措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,二 級(jí) 護(hù) 理,,,依據(jù)： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 要求： 1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情 變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措 施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,三 級(jí) 護(hù) 理,,患者身份識(shí)別制度,1、身份識(shí)別應(yīng)依據(jù)腕帶、床頭卡等途徑

6、使用兩種或兩種以上（姓名、性別、住院號(hào)等）方法識(shí)別，不得僅以床號(hào)、房號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 2、意識(shí)障礙、小兒、手術(shù)、急診、監(jiān)護(hù)、病危、病重患者必須進(jìn)行腕帶標(biāo)識(shí)管理。 3、在為患者使用腕帶進(jìn)行標(biāo)識(shí)時(shí)，須由兩名護(hù)士共同核對(duì)，必要時(shí)與患者或家屬有效溝通方可作為確認(rèn)依據(jù)。,2020/9/30,4、腕帶內(nèi)容（包括科室、姓名、 性別、床號(hào)、診斷、住院號(hào) 等） 準(zhǔn)確、規(guī)范。 5、手術(shù)患者除標(biāo)識(shí)常規(guī)內(nèi)容外 ，須標(biāo)注手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部 位。 6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清 潔 、完整、無(wú)擦傷，手、 足部血運(yùn)良好。,2020/9/30,7、護(hù)士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、 護(hù)理等治療操作前，須嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制

7、度，識(shí)別患者身份。 8、質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理部落實(shí) 督導(dǎo)職能，有記錄。 9、關(guān)鍵流程危重癥、手術(shù)、急 診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接識(shí)別患者身份 的具體措施：,,查對(duì)制度,查對(duì)工作要求嚴(yán)肅、認(rèn)真、客觀、按時(shí)、準(zhǔn)確。各項(xiàng)操作均遵守三查十對(duì)即： 三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、 注射、處置時(shí)查：擺藥、注射、 處置后查。 十對(duì)：床號(hào)及住院號(hào)，姓名，性別，年齡， 藥名，劑量，濃度，時(shí)間，用法， 有效期。,,一、醫(yī)囑查對(duì)制度,1、每日處置治療前進(jìn)行三查十對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。 2、護(hù)士班班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容及執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤。登記查對(duì)結(jié)果，簽全名。 3、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑及執(zhí)行，查對(duì)結(jié)果記錄在

8、查對(duì)醫(yī)囑本上，簽全名。 4、當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑，需經(jīng)另一名護(hù)士查對(duì)后方可執(zhí)行。 5、搶救患者時(shí)，醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，注射安瓿等物，須經(jīng)過(guò)兩人核對(duì)方可棄去。,,二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度,1、服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行三查十 對(duì)。 2、檢查藥品質(zhì)量。除查對(duì)批號(hào)等標(biāo)識(shí)， 水劑、片劑檢查有無(wú)變質(zhì)發(fā)霉；針 劑檢查瓶身有無(wú)裂痕，藥液有無(wú)渾 濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處 不符合要求不得使用。 3、擺好的藥品必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后 方可使用。,2020/9/30,4、對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前 詢問(wèn)過(guò)敏史，使用中加強(qiáng)觀察。 5、使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，雙人核 對(duì)，用后保留安瓿。 6、用多種藥

9、物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。 7、發(fā)出藥物或注射時(shí)，如患者提出疑 問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。 8、觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時(shí) 做好記錄。,,三、輸血制品查對(duì)制度,1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標(biāo)本時(shí)，需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至患者處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本號(hào)、血型、輸血史，無(wú)誤后才能采血并由醫(yī)務(wù)人員送交血庫(kù)，有記錄，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中采集標(biāo)本。 2、取血時(shí)與血庫(kù)人員共同核對(duì)受血人的科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、血型，輸血通知單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)是否相符。,,四、飲食查對(duì)制度,1、床頭飲食卡與醫(yī)囑相符(床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi))，并向患者宣教治療飲

10、食的臨床意義。 2、患者就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與患者飲食（含自備飲食）種類(lèi)是否相符。 3、特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)落實(shí)。 4、禁食患者，應(yīng)在床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食時(shí)限。,,五、供應(yīng)室物品查對(duì)制度,1、一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標(biāo) 識(shí)、包裝無(wú)破損。 2、滅菌物品外包裝清潔、干燥、無(wú)破 損，消毒標(biāo)識(shí)3M標(biāo)簽長(zhǎng)度適宜、 項(xiàng)目填寫(xiě)齊全（名稱(chēng)、失效日期、 滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒 員、鍋號(hào)、鍋次等)。 3、清潔消毒物品清潔無(wú)垢。 4、各類(lèi)消毒包品名與卡片內(nèi)容相符。,手術(shù)安全核查制度,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術(shù)部護(hù)士三方

11、，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)潔凈手術(shù)部前，共同查對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、手術(shù)患者均應(yīng)配戴患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 三、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。,2020/9/30,,四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤 后方可進(jìn)行下一步操作，不得 提前填寫(xiě)表格。 五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻 醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由潔凈手術(shù)部護(hù)士與麻醉醫(yī)師 共同核查。,,護(hù)理人員交接班制度,1、書(shū)面寫(xiě)清，口頭交清，床頭看清。 2、交接人員共同查看護(hù)理站、治療室

12、、搶救室等，共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。 3、日間護(hù)理人員應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護(hù)士工作。 4、交班中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即追查，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，由接班者負(fù)責(zé)。 5、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、特殊患者等實(shí)行床頭交接。 6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。,,危重癥患者搶救制度,1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。 2、遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情制定搶救護(hù)理方案，并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。 3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存。工 4、參加搶救的人員，必須堅(jiān)守崗位，聽(tīng)從指揮。 5、嚴(yán)

13、密觀察病情變化，搶救記錄有時(shí)間、有內(nèi)容、有簽名符合文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。 6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班和查對(duì)制度，依據(jù)病情及醫(yī)囑設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥詳細(xì)記錄，使用后藥品安瓿等，經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止差錯(cuò)事故。 7、各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。用過(guò)的藥物安瓿等，經(jīng)查對(duì)后棄去，房間進(jìn)行終末消毒。,,護(hù)患溝通制度,為提高患者對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理等全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，增加患者健康知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，維護(hù)良好醫(yī)療秩序，確保護(hù)理安全，化解護(hù)患矛盾，提升護(hù)理質(zhì)量，特制訂本制度。,,疑難病例護(hù)理討論

14、制度,疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)是指應(yīng)用常規(guī)護(hù)理內(nèi)容和常規(guī)操作有困難的病例或技術(shù)。 一、疑難病例、高難度護(hù)理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進(jìn)行，特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時(shí)之內(nèi)討論。 二、討論由護(hù)士長(zhǎng)或副主任護(hù)師職稱(chēng)以上人員主持，必要時(shí)可邀請(qǐng)醫(yī)療、醫(yī)技專(zhuān)家、護(hù)理部及兄弟科室相關(guān)人員參加。 三、參加人員需圍繞護(hù)理措施可行方案認(rèn)真討論，積極發(fā)言，提出具體解決措施，為護(hù)理人員、患者解決實(shí)際問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。,,護(hù)理會(huì)診制度,為確保病人安全，最大限度為病人提供方便，解除病人痛苦，增強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能，特規(guī)定護(hù)理會(huì)診工作做如下： 1.本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需要請(qǐng)其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診

15、協(xié)助解決。 2.凡參加護(hù)理會(huì)診工作的護(hù)理人員必須是護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士或主管護(hù)士。 3.院內(nèi)單科會(huì)診：由護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系被邀請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)，應(yīng)邀科室在接到會(huì)診通知后48小時(shí)內(nèi)安排人員完成會(huì)診。 4.院內(nèi)多科會(huì)診：需組織兩個(gè)以上科室去會(huì)診時(shí)，由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)（附請(qǐng)求會(huì)診通知單），由護(hù)理部審批后，確定會(huì)診時(shí)間，通知相關(guān)人員參加會(huì)診。 5.院內(nèi)急會(huì)診：急會(huì)診以電話通知，各科接通知后，在10分鐘內(nèi)到達(dá)。如因工作暫不能離開(kāi)時(shí)，請(qǐng)與護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，協(xié)商解決。,,6.無(wú)論何種會(huì)診，會(huì)診前應(yīng)準(zhǔn)備好與會(huì)診的有關(guān) 材料，會(huì)診中要充分討論，做好記錄。 7.考核護(hù)理會(huì)診落實(shí)情況：護(hù)理部、質(zhì)控小組或

16、 護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查當(dāng)班護(hù)士，查看會(huì)診意見(jiàn)的落 實(shí)情況。若由于科室未及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 ，責(zé)任由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與護(hù)士長(zhǎng)素質(zhì)考核掛鉤 8.各科室可以將會(huì)診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或 護(hù)理查房對(duì)待，以便院內(nèi)互幫互學(xué)，提高全院 護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。 9.會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。 10.做好會(huì)診登記：會(huì)診的內(nèi)容、時(shí)間、住院號(hào) 、邀請(qǐng)科室。,護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度,查房目的：,學(xué)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的概念、理論更新業(yè)務(wù)知識(shí) 能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)和護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。 通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高。,查房要求：,有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、的查房 主要是對(duì)重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例

17、、手術(shù)、新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。 專(zhuān)業(yè)性每月進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次,2020/9/30,查房程序：,一、由護(hù)士長(zhǎng)或查房科室選擇適宜的病例。 二、選擇護(hù)理人員查 閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。 三、提前通知參加人 員護(hù)理查房?jī)?nèi)容。 四、查房時(shí)責(zé)任護(hù)士 報(bào)告。 五、做好查房記錄。 病歷。,2020/9/30,護(hù)理技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,1、護(hù)理新項(xiàng)目、新技術(shù)申請(qǐng)必須具備科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性的特點(diǎn)。 2、開(kāi)展前應(yīng)對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后以點(diǎn)帶面開(kāi)展工作，確?；颊甙踩?。 3、必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,定期總結(jié)，評(píng)估，建立技術(shù)損害處理預(yù)案 效果得到充分肯定后，積極推

18、廣。,,臨床輸血護(hù)理管理制度,一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部管理臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 二、確實(shí)做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。 三、血標(biāo)本送檢和取血管理。 四、取回的血液不得放置過(guò)久和自行貯血 五、醫(yī)生下達(dá)輸血醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。,2020/9/30,,六、輸血前必須兩人核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血，并由兩人在輸血登記本上簽名。 七、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度如血型有疑問(wèn)重新采血做血型鑒定，無(wú)誤后方可輸血。 八、輸血完畢，應(yīng)保存血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。,2020/9/30,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度,護(hù)理文書(shū)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分。

19、 護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄。 各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)記錄應(yīng)遵循“病歷書(shū)寫(xiě)基本要求”，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書(shū)均可以采用表格式。書(shū)寫(xiě)時(shí)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 一、體溫單填寫(xiě)繪制要求 體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫(xiě)為主。按照體溫單項(xiàng)目分為： （一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）； （二）一般項(xiàng)目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、時(shí)間； （三）體溫

20、、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；4042之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間及手術(shù)等項(xiàng)目； （四）特殊項(xiàng)目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過(guò)敏藥物、頁(yè)碼（住院周數(shù)）等。,2020/9/30,2020/9/30,1楣欄、一般項(xiàng)目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫(xiě)，數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。 2一般項(xiàng)目欄： 日期：住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫(xiě)年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月--日（如05-03），其余只填寫(xiě)日期。 住院日數(shù)：用

21、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，自住院日起為“1”連續(xù)寫(xiě)至出院。 手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填寫(xiě)至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。 3體溫、脈搏繪制欄： 在4042之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其它一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)時(shí)分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)入時(shí)間，格式為“轉(zhuǎn)入時(shí)分”。死亡時(shí)間應(yīng)以“死亡時(shí)分”的方式表述。,2020/9/30,一般患者每日測(cè)一次體溫；新入院和手術(shù)后患者每日測(cè)體溫四次，連測(cè)三天；手術(shù)患者術(shù)前一日，每日測(cè)體溫四次；體溫在39以上者，每四小時(shí)

22、測(cè)一次體溫，37.5以上者，每日測(cè)四次體溫；待體溫正常三天后恢復(fù)每日測(cè)一次。脈搏和呼吸測(cè)量次數(shù)一般同體溫測(cè)量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。 體溫、脈搏、呼吸的繪制 體溫：口腔溫度（口溫）以藍(lán)點(diǎn)“”表示，直腸溫度（肛溫）以藍(lán)圈“”表示，腋下溫度以藍(lán)叉“”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連。 物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 患者臨時(shí)外出檢查等2小時(shí)內(nèi)，一律補(bǔ)測(cè)。體溫不升時(shí)，在體溫描述欄35以下寫(xiě)“T不升”，不與相鄰的溫度相連。 脈搏 脈率以紅點(diǎn)“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短

23、絀時(shí)，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“”。 呼吸 呼吸用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示。,2020/9/30,4特殊項(xiàng)目欄： 血壓（mmHg） 用數(shù)字表示。新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次血壓并記錄；若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80） 出入量（ml） 記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足 24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。

24、小便（次/日或毫升/日）記錄前一日24小時(shí)的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時(shí)尿量的記錄方式為小時(shí)數(shù)：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“*”表示。 大便次數(shù) 記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無(wú)大便記為“0”，灌腸以“E”表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2E”表示灌腸后大便2次；“32E”表示灌腸兩次后大便3次；“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門(mén)用“*”表示。 體重（kg） 新入院當(dāng)日和每周測(cè)一次體重并記錄。因病情等原因不能測(cè)體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“平車(chē)”或“臥床”。 身高（cm） 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量身高并記錄。 藥物過(guò)敏 用黑藍(lán)筆

25、寫(xiě)藥名及括號(hào)，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)“+”表示。如有過(guò)敏史應(yīng)用紅筆記錄過(guò)敏的藥物。 特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫(xiě)。 5. 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。 6住院周數(shù)用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,2020/9/30,病重（病危）患者護(hù)理記錄 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。,謝謝,2020/9/30,