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1、四棉臨床檢驗管理與持續(xù)改進 時間： 地點： 負責人： 質(zhì)控人員：

2、 一、 檢驗質(zhì)量與安全管理 （（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度） （一）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施；服務(wù)項目；急診檢驗 1、設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》；合作單位服務(wù)協(xié)議； （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 2、定期網(wǎng)絡(luò)通

3、報細菌耐藥、臨床標本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 3、臨床合理性建議、新項目設(shè)置合理性及急診檢驗滿意度調(diào)查表（2次/年）； （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 4、急診項目報告時間對外公示（急性心肌標志物、凝血和感染） （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 5、檢驗項目、設(shè)備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項目（外送）；應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備；方法學驗證及評價記錄 （1）以前存在的問題及改進

4、情況 （2）目前存在的問題及對策 6、新項目審批及實施流程：步驟；新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設(shè)置合理性的意見，改進項目管理 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 （二）實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄 1、《實驗室安全管理制度和流程》、科主任負責、記錄、培訓；實驗室生物安全分區(qū)、實驗室生物安全等級標志、工作流程避免交叉污染； （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材、警示標識、《實驗室工作人員健康檔案》； （1）

5、以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 3、《傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》培訓演練；《標本溢灑處理流程》消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負責、記錄、整改 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 4、《微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程》專人負責、應(yīng)急預(yù)案、記錄；《化學危險品的管理制度》《化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表》儲存、記錄《化學危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案》 （1）以前存在的問題及改進情況 （2） 目前存在的問題及對策 （三）具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果4.15.3 1、生

6、化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(zhì)（副高以上）、《實驗室上崗、輪崗、定期培訓及考核》、檢驗全程質(zhì)量控制授權(quán)及動態(tài)管理 （1）以前存在的問題及改進情況 （2） 目前存在的問題及對策 （四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度 1、量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 2、檢驗報告時限（ＴＡＴ）：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；時限符合率≥90%；《檢驗結(jié)果報告時間定期評估》 （1）以前存在的問題

7、及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 3、《檢驗報告雙簽字制度》及審核《復檢制度》及記錄；《檢驗報告單書寫制度》書寫規(guī)范、統(tǒng)一，檢查內(nèi)容：格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考范圍、患者信息、標本類型、標本采集時間、結(jié)果報告時間、雙簽名等 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 4、《實驗室與臨床溝通機制》宣傳、咨詢、溝通、記錄；《檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度》每年1-2次 （1）以前存在的問題及改進情況 （2） 目前存在的問題及對策 （五） 試劑與校準品管理：《試劑與校準品管理制度》 （1）以前存在

8、的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 (六) 檢驗質(zhì)量與安全管理小組 1、《檢驗質(zhì)量與安全管理小組名冊》及組織結(jié)構(gòu)圖 2、《檢驗質(zhì)量與安全管理工作計劃》并組織實施（工作記錄、佐證材料） 3、《檢驗質(zhì)量與安全監(jiān)控指標》、定期量化評估 4、質(zhì)量體系包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 (七) 《標本采集運輸指南》：標本接收、拒收標準與流程及記錄；標本全程跟蹤、檢驗結(jié)果回報時間（ＴＡＴ）查詢；標本處理、保存專人負責 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前

9、存在的問題及對策 （八）室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控項目一覽表、質(zhì)控記錄、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控報告負責人簽字、 質(zhì)控重點項目流程和記錄及評價 1、《臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程》 2、《血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程》 3、《細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程》 4、《尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程》 5、《采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果》 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 (九) 參加室間質(zhì)評或能力驗證活動：室間質(zhì)評記錄、室間質(zhì)評項目一覽表、無室間質(zhì)評檢驗項目的替代評估方案； （1）以前

10、存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 (十）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；ＰＯＣＴ項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評； （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 （十一）實驗室信息管理 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 (十二) 新技術(shù)準入制度（★） （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 （十三）專項督查 1、 患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★） （1） 以前存在的問題及改進情況 （2）

11、目前存在的問題及對策 2、危急值（★）（★） （1）以前存在的問題及改進情況 （2） 目前存在的問題及對策 3、不良事件（★）（★） （1）以前存在的問題及改進情況 （2） 目前存在的問題及對策 4、培訓 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 （十四）補充項目： （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 三、其 它 1、急救設(shè)施、設(shè)備、藥品管理 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 2、人員配備與培養(yǎng) （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 3、病人投訴及醫(yī)療糾紛 （1）以前存在的問題及改進情況 （2）目前存在的問題及對策 五、統(tǒng)計（檢驗質(zhì)量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等） 16