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1、Ercp的護(hù)理 概述 內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ ERCP）是在 十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸 乳頭部的膽胰管開口處，通過內(nèi)窺鏡的 管道直接注入造影劑，使膽胰管在 X線 下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方 法 歷史 1968年 首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù) (ERCP),不久即被公認(rèn)為診斷胰膽疾病安全 而直接的方法 1974年內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)的出現(xiàn) ,胰膽疾病 內(nèi)鏡治療技術(shù)隨之得到蓬勃發(fā)展 ,現(xiàn)已廣泛用 于臨床 近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步， ERCP成功率逐年提高，目前已達(dá) 90左右， 成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段

2、 優(yōu)點 1 除能作膽胰管造影外，還能直接檢查 上消化道，故 ERCP比間接膽道造影（口 服或靜脈膽道造影）好，尤其在阻塞性 黃疸時， ERCP不受肝功能或肝細(xì)胞分泌 的影響。 2 ERCP比 PTC的損傷小，還可作十二指 腸內(nèi)窺鏡檢查和胰腺造影術(shù) 優(yōu)點 3通過內(nèi)窺鏡將帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管； 打脹氣囊后可堵住氣囊下方的膽總管， 注入造影劑后，因造影劑不流入膽總管 遠(yuǎn)端，能清晰地顯示肝內(nèi)膽管樹。如將 氣囊放到膽囊管水平，同樣可以防止造 影劑向下流入膽囊，不使膽囊顯影，能 更清楚地顯示出肝內(nèi)膽管。這種造影方 法稱為 ERCP的阻斷式膽管造影術(shù) 適應(yīng)癥 十二指腸乳頭、壺腹、肝內(nèi)外

3、膽管、膽囊及胰 腺疾病的診斷與治療 1膽囊結(jié)石 :ERCP對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一 般在 60%左右 ,其價值是在膽囊切除術(shù)前 ,臨床 不能排除同時存在膽管結(jié)石時 ,了解膽管狀況 2膽總管結(jié)石 :ERCP診斷準(zhǔn)確率在 90%以上 3肝內(nèi)膽管結(jié)石 :ERCP可作為確診的最重要檢 查方法。當(dāng) ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影 ,或 肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi) 有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的異常征象時 , 應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石 適應(yīng)癥 4肝外膽管癌 :ERCP顯示有 3種形態(tài) ,即膽管狹窄 型、充盈缺損型及膽管梗阻型 ,并可見病變部 位以上的膽管明顯擴(kuò)張 ,或病變部

4、位以上的膽 管顯影困難 5壺腹癌 (或壺腹周圍癌 ):內(nèi)鏡下壺腹癌的大體 形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并黏膜表面糜爛或 潰瘍?？尚芯植炕顧z。 ERCP顯示膽總管壺腹 部狹窄、膽系擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張。能較好地了解 病變累及范圍 適應(yīng)癥 6慢性胰腺炎和胰腺囊腫 : 慢性胰腺炎時胰實質(zhì)往往迅速顯影 ,或在胰頭、 體、尾部呈局限性實質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性 或全程性改變。 胰腺癌：胰管常呈局限改變或胰腺實質(zhì)內(nèi)可出 現(xiàn)片狀造影劑充盈腔。 胰腺囊腫：在 ERCP時可以表現(xiàn)為正常胰管 ,胰 管受壓移位或胰管呈中斷狀。胰腺囊腫并不都 能顯示 ,有 40%左右的胰腺囊腫與胰管不相通 適應(yīng)癥 7胰

5、腺癌 : 主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)支或 胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以 型 (梗阻型 )和 型 (狹窄型 )常見。胰腺癌常 引起膽總管異常改變 ,常見為“雙管征” , 表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征 是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所 致 禁忌證 1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者。 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。 3.嚴(yán)重膽道感染 4.對碘造影劑過敏 術(shù)前護(hù)理 詢問病人有無碘過敏史 ,做泛影葡胺過敏試驗 測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能 測定。 詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓情況 術(shù)前禁食水 不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查 ,除一些

6、特殊病例 ,如 有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行括約 肌切開術(shù)者 ,必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦?阻、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者 ,應(yīng)預(yù) 防性使用抗生素 術(shù)前護(hù)理 心理準(zhǔn)備 :雖操作簡便、創(chuàng)傷 輕、痛苦小 ,但仍屬于手術(shù)范疇 ,并且操作 過程在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行 ,多數(shù)病人會 產(chǎn)生恐懼心理 ,因此術(shù)前向病人詳細(xì)解釋 說明術(shù)的特點 ,診治過程中可能 出現(xiàn)的不適 ,使病人了解檢查和治療的必 要性 ,以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài) , 這是決定操作能否順利進(jìn)行的前提 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、腹部體 征變化，給予平臥位 建立靜脈通道，必要時行中心靜脈穿刺 置管

7、，靜脈輸注抗生素、解痙藥等治療， 補(bǔ)充營養(yǎng)及糾正水、電解質(zhì)紊亂，血壓 下降時使用升壓藥維持血壓穩(wěn)定，并正 確記錄出入液量，特別注意觀察尿量變 化，以觀察微循環(huán)和血容量改善情況 術(shù)中護(hù)理 咽喉部：術(shù)前每隔 3 5min用 1%地卡因咽部噴 霧麻醉，共噴霧 3次 按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn) 入十二指腸降段，插入導(dǎo)管 ，在透視下注射 30膽影葡胺 術(shù)前 10min肌肉注射 654-2（ 血管活性藥物） 10mg,度 冷丁 50mg,以抑制胃腸蠕動，放松 Oddi氏括約 肌。對精神較緊張的患者必要時靜脈推注安定 10mg使之能安靜地配合檢查。 術(shù)后護(hù)理 一般護(hù)理

8、 了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流； 觀察 神志、生命體征 認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心 嘔吐等； 按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及使用抗菌素 術(shù)后 2h和第 2天各查血、尿淀粉酶一次 術(shù)后淀粉酶正常時方可進(jìn)食， 由流質(zhì)、半流質(zhì)漸轉(zhuǎn) 為普食（測定血淀粉酶升高 ,嚴(yán)重感染及術(shù)中出血較 多的病人 ,根據(jù)病情延長禁食時間 有異常時及早報告醫(yī)師處理 并發(fā)癥觀察護(hù)理 急性胰腺炎的觀察與護(hù)理 急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管 ,造影 劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充 血水腫、胰液流出受阻所致。故術(shù)后 2及術(shù)后 24應(yīng)查血淀粉酶。若血淀粉酶升高 ,上腹痛

9、 ,伴 有惡心嘔吐 ,應(yīng)立即報告醫(yī)生。若診為急性胰腺 炎應(yīng)嚴(yán)格禁食并遵醫(yī)囑補(bǔ)充能量 ,維持水電解質(zhì) 平衡 ,重癥給予吸氧、靜脈高營養(yǎng)治療 ,應(yīng)用抑酸 劑、生長抑素及廣譜抗生素等 ,定時復(fù)查血尿淀 粉酶 ,對膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下 鼻膽管引流術(shù) 并發(fā)癥觀察護(hù)理 急性膽管炎的觀察及護(hù)理。 急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開不夠大 ,殘余結(jié) 石嵌頓或切開乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致主 要表現(xiàn)發(fā)病急、術(shù)后 12內(nèi)上腹痛、高熱、黃 疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大 ,重者出現(xiàn)中毒 性休克。對此 ,除嚴(yán)密觀察生命體征外 ,還應(yīng)記錄 尿量 ,檢查皮膚及粘膜是否有瘀斑 ,及時監(jiān)測出凝 血時間。給予物

10、理降溫 ,遵醫(yī)囑吸氧、應(yīng)用廣譜 抗生素等。病情不見好轉(zhuǎn)者 ,應(yīng)在十二指腸鏡下 乳頭肌切開取石或放置鼻膽引流管 并發(fā)癥觀察護(hù)理 出血的觀察及護(hù)理 如發(fā)現(xiàn)病人黑便 ,嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 ,面 色蒼白 ,四肢發(fā)冷 ,血壓下降等情況提示有 內(nèi)出血 ,應(yīng)立即通知醫(yī)生 ,快速補(bǔ)充血容量 , 靜脈應(yīng)用止血藥物及生長抑素。失血量 大 ,有休克傾向的病人 ,需及時手術(shù) 并發(fā)癥觀察護(hù)理 穿孔的觀察及護(hù)理 穿孔的發(fā)生率約為 0.5%,常見原因為乳頭切開 過大 ,切開方向錯誤 ,失控切開等。臨床表現(xiàn)是 早期出現(xiàn)上腹痛 ,持續(xù)性加重 ,可向背部放射 , 線透示可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔 , 可

11、先選擇保守治療 ,禁食 ,持續(xù)胃腸減壓 ,應(yīng)用抗 生素 ,同時行鼻膽引流 ,防止膽汁流入腹腔加重 腹膜炎 ,密切觀察病情變化 ,若癥狀加重保守治 療失敗 ,應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療 重點 1做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理 ,給病人做好 必要的解釋說服工作 ,以更好的配合治療 2嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征 ,引流液 的性質(zhì)、量等。 3掌握并發(fā)癥的常見原因、癥狀體征、對 并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療 術(shù)前要點 各項檢查 心理護(hù)理 術(shù)前禁食、禁水 碘過敏試驗 觀察生命體征 術(shù)后要點 了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流； 觀察 神志、生命體征 認(rèn)真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡 心嘔吐等； 按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及使用抗菌素 術(shù)后 2h和第 2天各查血、尿淀粉酶一次 術(shù)后淀粉酶正常時方可進(jìn)食， 由流質(zhì)、半流質(zhì)漸 轉(zhuǎn)為普食（測定血淀粉酶升高 ,嚴(yán)重感染及術(shù)中出 血較多的病人 ,根據(jù)病情延長禁食時間 有異常時及早報告醫(yī)師處理 發(fā)展 內(nèi)鏡下 十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) (EST)： 膽囊 、 膽總管 、 肝外膽管結(jié)石， 膽總管下端良性狹窄 ， 慢性胰腺炎患者 嵌頓的胰管結(jié)石 鼻膽管引流術(shù) (ENDB)： 建立膽汁的體 外引流途徑，減輕膽道梗阻 膽管內(nèi)支架置入： 多數(shù)嚴(yán)重的胰管破裂 可置入“橋樣”支架以重建胰管引流