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1、1 第十章 腹 膜 一、腹膜概述 二、腹膜的功能 三、腹膜與腹盆腔臟器的關系 四、腹膜形成的各種結構 內(nèi)臟學 2 第十章 腹膜 一、 概述 腹膜為覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的 一層薄而光滑的漿膜 ，由間皮和少量結締組織構成， 呈半透明狀。 襯于腹、盆腔壁的腹膜稱為 壁腹膜 ，由壁腹膜返折并 覆蓋于腹、盆腔臟器表面的腹膜稱為 臟腹膜 。 壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的 潛在性腔隙，稱為 腹膜腔 。 男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則借輸卵管 腹腔口，經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。壁腹膜 較厚，與腹、盆腔壁之間有一層疏松結

2、締組織，稱為 腹膜外組織。 臟腹膜緊貼臟器表面，從組織結構和功能方面都可視 為臟器的一部分，如胃和腸壁的臟腹膜即為該器官的 外膜。 3 腹膜具有分泌、吸收、保護、支持、修復等功能。 分泌少量漿液（正常情況下維持約 100 200ml），可潤滑 和保護臟器，減少摩擦。 支持和固定臟器。 吸收腹腔內(nèi)的液體和空氣等。一般認為，上腹部，特別是 膈下區(qū)的腹膜吸收能力較強，這是因為該部的腹膜面積較大， 腹膜外組織較少，微血管較豐富，腹膜孔（為淋巴孔的一種） 較多，以及呼吸運動的影響較明顯。所以腹膜炎癥或手術后 的病人多采取半臥位，使有害液體流至下腹部，以減緩腹膜 對有害物質(zhì)的吸收

3、。 防御功能。腹膜和腹膜腔內(nèi)漿液中含有大量的巨噬細胞， 可吞噬細菌和有害物質(zhì) 。腹膜有較強的修復和再生能力，所分泌的漿液中含有纖 維素，其粘連作用可促進傷口的愈合和炎癥的局限化。但若 手術操作粗暴，或腹膜在空氣中暴露時間過久，也可因此作 用而造成腸袢纖維性粘連等后遺癥。 4 5 一、概述 定義： 為覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑 的漿膜，由間皮和少量結締組織構成，呈半透明狀。 腹腔 是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之間的腔。 腹膜腔 則指臟腹膜和壁腹膜之間的潛在性腔隙，腔內(nèi)僅含少量漿液。 壁腹膜 襯于腹、盆腔壁的腹膜。 臟腹膜 由壁腹

4、膜返折并覆蓋于腹、 盆腔臟器表面的腹膜。 腹膜腔 壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、 移行，共同圍成不規(guī)則的潛 在性腔隙。 6 二、腹膜與腹盆腔臟器的關系 根據(jù)臟器被腹膜覆蓋的范圍大小，可將腹、盆腔臟器 分為三類，即腹膜內(nèi)位、間位和外位器官。 （一） 腹膜內(nèi)位器官 表面幾乎都被腹膜所覆蓋的器官為腹膜內(nèi)位器官 ， 有胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫 結腸、乙狀結腸、脾、卵巢和輸卵管。 （二） 腹膜間位器官 表面大部分被腹膜覆蓋的器官為腹膜間位器官 ，有 肝、膽囊、升結腸、降結腸、子宮、充盈的膀胱和直 腸上段。 7 （三） 腹膜外位器官

5、 僅一面被腹膜覆蓋的器官為腹膜外位 器官 ，有腎、腎上腺、輸尿管、空虛的 膀胱、十二指腸降部、下部和升部、直 腸中、下段及胰。這些器官大多位于腹 膜后間隙，臨床上又稱腹膜后位器官。 了解臟器與腹膜的關系，有重要的臨 床意義，如腹膜內(nèi)位器官的手術必須通 過腹膜腔，而腎、輸尿管等腹膜外位器 官則不必打開腹膜腔便可進行手術，從 而避免腹膜腔的感染和術后粘連。 8 二、腹膜與腹盆腔臟器的關系 （一）腹膜內(nèi)位器官 表面幾乎都被腹膜所覆蓋 胃、十二指腸上部、空腸、回 腸、盲腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸、 脾、卵巢和輸卵管。 （二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜覆

6、蓋 肝、膽囊、升結腸、降結腸、 子宮、充盈的膀胱和直腸上段。 （三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜覆蓋 腎、腎上腺、輸尿管、空虛的 膀胱、十二指腸降部、下部和升部、 直腸中、下段及胰。 腹膜內(nèi)位器官 腹膜壁層 腹膜臟層 腹膜間位器官 腹膜外位器官 9 三、 腹膜形成的結構 壁腹膜與臟腹膜之間，或臟腹膜之間互相 返折移行，形成許多結構，這些結構不僅對 器官起著連接和固定的作用，也是血管、神 經(jīng)等進入臟器的途徑。 10 （一） 網(wǎng)膜 網(wǎng)膜是與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞，其 間有血管、神經(jīng)、淋巴管和結締組織等。 l小網(wǎng)膜是由肝門向下

7、移行于胃小彎和十二指腸 上部的雙層腹膜結構。從肝門連于胃小彎的部分稱 肝胃韌帶 ，其內(nèi)含有胃左、右血管、胃上淋巴結及 至胃的神經(jīng)等。從肝門連于十二指腸上部的部分稱 肝十二指腸韌帶，其內(nèi)有進出肝門的三個重要結構 通過，膽總管位于右前方，肝固有動脈位于左前方， 兩者之后為肝門靜脈。上述結構周圍伴有淋巴管、 淋巴結和神經(jīng)叢。小網(wǎng)膜的右緣游離，其后方為網(wǎng) 膜孔，經(jīng)此孔可進入網(wǎng)膜囊。 11 三、腹膜形成的結構 （一）網(wǎng)膜 與胃小彎和胃大彎相連的雙層腹膜皺襞 l小網(wǎng)膜 肝左葉 肝胃韌帶 膈 胃 脾 十二指腸 肝十二指腸韌帶 肝右葉 膽囊 肝圓韌帶 大網(wǎng)膜 胃結腸

8、韌帶 橫結腸 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶 右前 :膽總管 左前 :肝固有動脈 后 :肝門靜脈 12 2大網(wǎng)膜 形似圍裙覆蓋于空、回腸和橫結腸的 前方，其左緣與胃脾韌帶相連續(xù)。構成小網(wǎng)膜的 兩層腹膜分別貼被胃和十二指腸上部的前、后兩 面向下延伸，至胃大彎處互相愈合，形成大網(wǎng)膜 的前兩層，后者降至臍平面稍下方，然后向后返 折向上，形成大網(wǎng)膜的后兩層，連于橫結腸并疊 合成橫結腸系膜，貼于腹后壁。大網(wǎng)膜前兩層與 后兩層之間的潛在性腔隙是網(wǎng)膜囊的下部，隨著 年齡的增長，大網(wǎng)膜前兩層和后兩層常粘連愈合， 致使其間的網(wǎng)膜囊下部消失，而連于胃大彎和橫 結腸之間的大網(wǎng)膜前兩層則形成胃結腸韌帶

9、。 13 大網(wǎng)膜前兩層或后兩層的腹膜間含有許多血管分支， 胃大彎下方約 1cm處有胃網(wǎng)膜左、右血管，它們分別 向胃大彎和大網(wǎng)膜發(fā)出許多分支。大網(wǎng)膜中含有豐 富的脂肪和巨噬細胞，后者有重要的防御功能。大 網(wǎng)膜的長度因人而異，活體上大網(wǎng)膜的下垂部分常 可移動位置，當腹膜腔內(nèi)有炎癥時，大網(wǎng)膜可包圍 病灶以防止炎癥擴散蔓延，故有腹腔衛(wèi)士之稱。小 兒的大網(wǎng)膜較短，一般在臍平面以上，因此當闌尾 炎或其它下腹部炎癥時，病灶區(qū)不易被大網(wǎng)膜包裹 而局限化，常導致彌漫性腹膜炎。大網(wǎng)膜的血管常 用作心冠狀動脈搭橋術中的供體血管。整形外科常 使用帶血管蒂的大網(wǎng)膜片鋪蓋胸、腹壁或顱骨創(chuàng)面， 作為植皮的基礎。

10、 14 2、大網(wǎng)膜 胃結腸韌帶 肝左葉 肝胃韌帶 膈 胃底 脾 大網(wǎng)膜 膀胱 小腸 盲腸 升結腸 肝十二指 腸韌帶 肝右葉 膽囊 肝圓韌帶 橫結腸 胃結腸 韌帶 15 3網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔 網(wǎng)膜囊是小網(wǎng)膜和胃 后壁與腹后壁的腹膜之間的一個扁窄間隙， 又稱小腹膜腔，為腹膜腔的一部分。網(wǎng)膜 囊的前壁為小網(wǎng)膜、胃后壁的腹膜和胃結 腸韌帶；后壁為橫結腸及其系膜以及覆蓋 在胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜；上壁 為肝尾狀葉和膈下方的腹膜；下壁為大網(wǎng) 膜前、后層的愈合處。網(wǎng)膜囊的左側為脾、 胃脾韌帶和脾腎韌帶；右側借網(wǎng)膜孔通腹 膜腔的其余部分。 16 網(wǎng)膜囊（小腹膜腔）

11、 小網(wǎng)膜和胃后壁與腹后壁的 腹膜之間的一個扁窄間隙。 3網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔 前壁 小網(wǎng)膜、胃后壁的腹膜和胃結腸 韌帶； 后壁 橫結腸及其系膜以及覆蓋在胰、 左腎、左腎上腺等處的腹膜； 上壁 肝尾狀葉和膈下方的腹膜； 下壁 大網(wǎng)膜前、后層的愈合處 左側 脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶 右側 借網(wǎng)膜孔通腹膜腔的其余部分 胃 網(wǎng)膜孔 胰 胃脾韌帶 脾腎韌帶 肝十二指 腸韌帶 第十二胸椎 網(wǎng)膜囊 17 網(wǎng)膜孔（ Winslow孔）的高度約在第 12胸椎至 第 2腰椎體的前方，成人可容 l 2指通過。其 上界為肝尾狀葉，下界為十二指腸上部，前 界為肝十二指

12、腸韌帶，后界為覆蓋在下腔靜 脈表面的腹膜。手術時，遇有外傷性肝破裂 或肝門附近動脈出血，可將示指伸入孔內(nèi)， 拇指在小網(wǎng)膜游離緣前方加壓，進行暫時止 血。 網(wǎng)膜囊是腹膜腔的一個盲囊，位置較深，毗 鄰關系復雜，器官的病變相互影響。當胃后 壁穿孔或某些炎癥導致網(wǎng)膜囊內(nèi)積液（膿） 時，早期常局限于囊內(nèi)，給診斷帶來一定困 難。晚期，或因體位變化，可經(jīng)網(wǎng)膜孔流到 腹膜腔的其它部位，引起炎癥擴散。 18 網(wǎng)膜孔（ Winslow孔） 約平 T12 L2椎體高度 上界、下界、前界、后界 上界 肝尾狀葉 下界 十二指腸上部 前界 肝十二指腸韌帶 后界 覆蓋在下腔靜脈

13、表面的腹膜 網(wǎng)膜孔 胰 肝十二指 腸韌帶 下腔靜脈 第十二胸椎 肝 網(wǎng)膜囊 19 （二） 系膜 由于壁、臟腹膜相互延續(xù)移行，形成了將器官系連 固定于腹、盆壁的雙層腹膜結構稱為系膜，其內(nèi)含有 出入該器官的血管、神經(jīng)及淋巴管和淋巴結等。主要 的系膜有腸系膜、闌尾系膜、橫結腸系膜和乙狀結腸 系膜等。 1腸系膜是將空腸和回腸系連固定于腹后壁的雙 層腹膜結構，面積較大，整體呈扇形，其附著于腹后 壁的部分稱為腸系膜根，長約 15cm，起自第 2腰椎左 側，斜向右下跨過脊柱及其前方結構，止于右骶髂關 節(jié)前方。 腸系膜的腸緣系連空、回腸，長達 5 7m，由于腸系 膜根和腸緣的

14、長度相差懸殊，故有利于空、回腸的活 動，對消化和吸收有促進作用，但活動異常時也易發(fā) 生腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等急腹癥。腸系膜的兩層腹膜間含 有腸系膜上血管及其分支、淋巴管、淋巴結、神經(jīng)叢 和脂肪等。 20 2闌尾系膜呈三角形，將闌尾系連于腸系膜 下方。闌尾的血管走行于系膜的游離緣，故闌 尾切除時，應從系膜游離緣進行血管結扎。 3橫結腸系膜是將橫結腸系連于腹后壁的橫 位雙層腹膜結構，其根部起自結腸右曲，向左 跨過右腎中部、十二指腸降部、胰頭等器官的 前方，沿胰前緣達到左腎前方，直至結腸左曲。 橫結腸系膜內(nèi)含有中結腸血管及其分支、淋巴 管、淋巴結和神經(jīng)叢等。通常以橫結腸系膜為 標志將腹膜腔

15、劃分為結腸上區(qū)和結腸下區(qū)。 21 4乙狀結腸系膜是將乙狀結腸固定于左 下腹的雙層腹膜結構，其根部附著于左 髂窩和骨盆左后壁。該系膜較長，故乙 狀結腸活動度較大，因而易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。 系膜內(nèi)含有乙狀結腸血管、直腸上血管、 淋巴管、淋巴結和神經(jīng)叢等。 22 （二） 系 膜 1、腸系膜 2、闌尾系膜 3、橫結腸系膜 4、乙狀結腸系膜 左腎 食管 左三角韌帶 胰 橫結膜 系膜根 空腸 輸尿管 乙狀結 腸系膜根 直腸 膀胱 子宮 小腸系膜根 腹主動脈 十二指腸降部 肝門靜脈 右三角韌帶 冠狀韌帶 肝靜脈 網(wǎng)膜囊上隱窩 23 肝胃韌帶 肝十二

16、指腸韌帶 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 冠狀韌帶 左、右三角韌帶 1、肝的韌帶 肝左葉 肝胃韌帶 膈 胃 脾 十二指腸 肝右葉 膽囊 肝圓韌帶 肝裸區(qū) 下腔靜脈 冠狀韌帶 肝右葉 下緣 膽囊 肝圓韌帶 鐮狀韌帶 肝十二指 腸韌帶 （三）韌帶 24 2 脾的韌帶 胃脾韌帶 脾腎韌帶 膈脾韌帶 脾結腸韌帶 胃脾韌帶 脾腎韌帶 胃 左腎 脾 肝 網(wǎng)膜囊 小網(wǎng)膜 25 肝胃韌帶 胃脾韌帶 胃結腸韌帶 胃膈韌帶 3、胃的韌帶 膈結腸韌帶 肝左葉 肝胃韌帶 膈 胃底 脾 肝右葉 膽囊 肝圓韌帶 橫結腸 胃結腸 韌

17、帶 肝十二指 腸韌帶 胃 網(wǎng)膜孔 胰 胃脾韌帶 脾腎韌帶 肝十二指腸韌帶 第十二胸椎 網(wǎng)膜囊 26 1腹后壁的腹膜襞和隱窩 十二指腸上襞 十二指腸上隱窩 十二指腸下隱窩 盲腸后隱窩 乙狀結腸間隱窩 肝腎隱窩 （四）腹膜襞、腹膜隱窩和陷凹 27 2、腹前壁的皺襞和隱窩 臍正中襞（臍尿管） 臍內(nèi)側襞（臍動脈） 臍外側襞（腹壁下動靜脈） 膀胱上窩 腹股溝內(nèi)側窩（淺環(huán)） 腹股溝外側窩（深環(huán)） 股凹 壁腹膜 臍正中襞 臍外側襞 臍內(nèi)側襞 腹股溝外側窩 腹股溝內(nèi)側窩 膀胱上窩 輸精管 腹壁下動靜脈 腹直肌 膀胱 精囊 前列腺

18、 28 女性： 膀胱子宮陷凹 直腸子宮陷凹 （ Douglas腔） 男性：直腸膀胱陷凹 3腹膜陷凹 直腸子宮陷凹 膀胱子宮陷凹 直腸膀胱陷凹 29 腹膜腔借橫結腸及其系膜分為結腸上、下區(qū) 四、腹膜腔的分區(qū)和間隙 （一）結腸上區(qū)（膈下間隙） 1肝上間隙 左肝上間隙 左肝上前間隙 左肝上后間隙 右肝上前間隙 右肝上后間隙 肝裸區(qū) 為腹膜外間隙。 右肝上間隙 30 2.肝下間隙 左肝下間隙 左肝下前間隙 左肝下后間隙 (網(wǎng)膜囊 ) 右肝下間隙 (肝腎隱窩 ) 31 1.結腸旁溝 2.腸系膜竇 右結腸旁溝 左結腸旁溝 右腸系膜竇 左腸系膜竇 （二）結腸下區(qū) 32 練習題 1 試述肝和胃的韌帶。 2 試述網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔的毗鄰。 3 試述肝上、下間隙。 4 試述肝十二指腸韌帶的構成。 5 名詞解釋： 腹腔、腹膜腔、腹膜、腹膜內(nèi)位器官、 腹膜間位器官、腹膜外位器官 33 重點和難點 重點： 1 肝的韌帶。 2 網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔的毗鄰。 3 胃與脾的韌帶。 4 腹膜與腹盆腔臟器之間的關系。 難點： 1 腹腔與腹膜腔的區(qū)別。 2 腹膜襞、腹膜隱窩和陷凹。