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平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院 趙 斌,輸 血 安 全 管 理,,輸血在現(xiàn)階段（暫無法替代）醫(yī)療救治過 程中起到非常重要的作用。但是同樣也可能產(chǎn)生相關(guān)的輸血副反應(yīng)，這是由于血液本身的生物結(jié)構(gòu)和采集制備過程中的諸多因素造成的，為此，如何避免和解決這些因素所存在的問題，就給我們臨床輸血工作者一個十分嚴(yán)峻的研究課題。雖然這些年國家出臺了相關(guān)的法規(guī)政策，以解決輸血安全問題，而在具體實施過程中，還有待進一步地加強。,一、提高認(rèn)識，改變觀念,輸血安全問題除了采供血機構(gòu)對血液從源頭上篩選及對血液進行嚴(yán)格檢測以外，臨床輸血更要倡導(dǎo)科學(xué)、安全、有效的輸血方法，并推廣成分輸血，積極探索開發(fā)應(yīng)用輸血新技術(shù)，從觀念上有一個飛躍式的轉(zhuǎn)變,1．轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員的觀念，就是要使廣大的醫(yī)務(wù)人員對輸血工作樹立嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度。輸血工作不單純是簡單的治療手段，輸血工作反映了臨床工作的技術(shù)、也反映了醫(yī)院科學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，更是體現(xiàn)在醫(yī)院管理水平的高低。不能看作是簡簡單單地給病人輸幾百毫升血的問題。從醫(yī)院到醫(yī)務(wù)人員個人都要樹立科學(xué)態(tài)度，轉(zhuǎn)變那種輸血工作無所謂的錯誤觀念。臨床醫(yī)生要對輸血能講出點道理。因此，醫(yī)院對本單位工作人員的輸血知識應(yīng)進行全員培訓(xùn)工作。,一、提高認(rèn)識，改變觀念,一、提高認(rèn)識，改變觀念,2．轉(zhuǎn)變病人的觀念。轉(zhuǎn)變病人認(rèn)為輸血有百利而無一害的觀念，通過輸血前談話，醫(yī)院內(nèi)健康教育等途徑，把輸血的潛在危險性告訴病人。醫(yī)院的醫(yī)護人員對需要輸血的病人都有進行輸血前健康教育的責(zé)任，建立輸血前與病人談話制度，簽定輸血協(xié)議或合同，將有關(guān)問題和注意事項向病人交代清楚，以取得病人的密切配合，這樣醫(yī)院用血量相應(yīng)地就會降低，這樣做是有效地節(jié)流措施，不需要高額投入，簡單易行。,一、提高認(rèn)識，改變觀念,3．轉(zhuǎn)變輸全血的觀念，這就是說要推行成分輸血、一血多用來節(jié)約血源。成分輸血已經(jīng)成為衡量輸血技術(shù)發(fā)展的一個重要標(biāo)志，也是衡量臨床醫(yī)生水平的標(biāo)志之一，成分輸血不但能有效地節(jié)約用血，而且增加了用血的安全性。首先，醫(yī)務(wù)人員要提高認(rèn)識，糾正傳統(tǒng)的舊觀念，掌握現(xiàn)代(成分)輸血的新技術(shù)，真正做到一血多用，堅持“缺什么，補什么”的輸血原則，不輸多余成分，以減少不必要的血液浪費，也可避免一些副作用(由于輸全血一方面加重負(fù)荷，一方面相對成分血而言，傳染機率也較高。比如紅細(xì)胞含漿少，傳染因子含量相對低，因為成分血經(jīng)分離加工，傳染因子有可能降低，故成分血比全血安全系數(shù)高)。,一、提高認(rèn)識，改變觀念,4．轉(zhuǎn)變輸“人情血、安慰血”的觀念。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，這即是觀念問題，也是技術(shù)問題 全面的去分析，根據(jù)病情及患者的個體差異，代償能力的不同而作決定輸血的指癥。 實際臨床上“人情血、安慰血”是輸給病人家屬看的，對搶救治療基本沒有多大意義，可以叫做“無效血”。,5 ．轉(zhuǎn)變輸“新鮮血”的觀念．甚至個別還強調(diào)提出“輸熱血和溫血”，這些觀念都是不科學(xué)的。因為新鮮血存在微量有傳染疾病的活性因子，不提倡使用新鮮血,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,1 ．血液資源的合理應(yīng)用。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)（成分輸血和自體輸血）。堅持輸血原則：“缺什么補什么；能少輸就少輸；能用成分血的決不用全血；能用庫存血的不用新鮮血；能自體輸血的避免異體輸血”，而大量臨床輸血實踐證明，80％的病人不需輸注全血，而只需血液的一到兩種成分。同時免疫學(xué)也提示我們，人類血型也十分復(fù)雜，有1017種之多，濫用必然會導(dǎo)致不可避免的免疫反應(yīng)。另外，輸血相關(guān)的傳染病更是不可忽略的一個大問題。這就需要從工作人員素質(zhì)（在職培訓(xùn)）、操作程序、使用設(shè)備諸多方面給以高度的保障。,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,2 ．醫(yī)療機構(gòu)，尤其二級以上醫(yī)院要設(shè)立輸血管理委員會及獨立的輸血科（血庫），委員會由分管院長、醫(yī)務(wù)科、輸血科以及大科主任組成，負(fù)責(zé)本單位臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)（落實衛(wèi)生部（96）31號文精神），開展合理用血，科學(xué)用血的全員教育和培訓(xùn)工作，審查用血計劃并監(jiān)督實施。 輸血科負(fù)責(zé)制定用血計劃，保障臨床用血的供給、確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。原則上參與臨床有關(guān)疾病的診斷，對合理用血情況進行檢查和監(jiān)督，并給以必要的指導(dǎo)，特別是成分血的使用，以及推廣自體輸血的一些具體工作,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,3 ．醫(yī)院要加強輸血管理工作的落實，對本單位用血量做一個正確評估，按期反饋供血機構(gòu)。同時要加大安全、合理、科學(xué)用血，節(jié)約血液資源，降低傳染病等知識的宣傳力度，通過宣傳，使全體醫(yī)務(wù)人員以及患者充分認(rèn)識輸血安全工作的重要性，從而提高輸血整體水平。從實際反映出醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展?fàn)顩r。使得取信于民、造福人民，保障人民的健康事業(yè)順利發(fā)展。,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,4 ．做好開源節(jié)流工作，是安全輸血的必然環(huán)節(jié)，也是落實《獻血法》的基石，更是避免供血矛盾的根本保障。開源和節(jié)流是同行并舉的兩個方面： ⑴.開源工作；開源工作的內(nèi)容和實質(zhì)，就是動員廣大適齡健康的公民積極參加無償獻血，這也是施行《獻血法》的基本內(nèi)容。這項工作的重點是在政府領(lǐng)導(dǎo)下，動員全社會參與而完成，那么，醫(yī)療機構(gòu)一方面是宣傳，一方面應(yīng)該作好以下工作：,①、患者本人及親屬和同事的獻血動員工作 《獻血法》第十五條規(guī)定：“為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血”。 醫(yī)院為了執(zhí)行“三統(tǒng)一’’不能采血，這就要配合采供血機構(gòu)，開展這部分的并源工作。 ②、臨床用血新技術(shù)的推廣應(yīng)用工作。 《獻血法》第十六條第三款規(guī)定：“國家鼓勵臨床用血新技術(shù)的研究和推廣”。 血液的成分十分豐富，目前沒有得到充分的利用，比如治療性血液單采（血漿置換和血細(xì)胞單采），以及近期開展的機采成分使用甚少，為此醫(yī)院應(yīng)加大力度推廣使用，以作好開源工作。 ③、自體輸血工作。自體輸血是開源工作的最佳舉措，一方面可以減少異體輸血的應(yīng)用，節(jié)約用血，一方面減少經(jīng)輸血感染疾病的機會。當(dāng)前推行的自體輸血技術(shù)主要有三種：一是擇期手術(shù)病人自身儲血(保存式)；二是急性稀釋性自身輸血；三是自身血液回輸(回收血液，要求嚴(yán)格，不易操作)。前者采血工作要到血站，后二者在醫(yī)院進行，必要時和血站配合進行。,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,⑵.“節(jié)流”工作，就是臨床醫(yī)生必須對寶貴的血液精打細(xì)算，大力搞好節(jié)約用血。否則，就不能做好輸血工作，具體要做好以下方面的工作： ①．用正確的指導(dǎo)思想(節(jié)約血液資源)去克服不正確的輸血方法。比如“人情血、營養(yǎng)血”，新鮮血等等，一定堅持輸血原則：“缺什么，補什么“，不輸多余成分，不該輸血的不輸血，可輸可不輸?shù)牟惠敚撚贸煞盅牟皇褂萌撚脦齑嫜牟挥眯迈r血。 ②．開展成分輸血，一血多用，節(jié)約血源。衛(wèi)生部（1996）31號文規(guī)定：“成分使用三級醫(yī)院在80％以上，二級醫(yī)院在70％以上”，而且作為醫(yī)療機構(gòu)達標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)，這無疑是“節(jié)流”工作的最根本的途徑。這就是說，要最大限度地發(fā)揮血液的功效，既充分利用，又減少浪費，科學(xué)合理使用。目前，在我們臨床有的醫(yī)院根本就不用或者甚少，這樣就無法節(jié)約用血。,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,5. 執(zhí)行行業(yè)法規(guī)，保障安全輸血。 執(zhí)行法規(guī)并建立必要的規(guī)章制度，是保障安全輸血的重要手段，為此，必須按章辦事，嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)政策，按照《中華人民共和國獻血法》搞好輸血工作： ⑴、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由地方人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給，不得使用非指定血站提供的血液，這是從“三統(tǒng)一”管理的角度，并本著對患者安全負(fù)責(zé)而言。過去，有人把輸血比作吃糧食，沒細(xì)糧雜糧也可以，血站供不上血，就到處找血，只要是血就成，對安全輸血和“三統(tǒng)一”管理很不負(fù)責(zé)，應(yīng)當(dāng)制止。,二、綜合安全措施，科學(xué)合理輸血,⑵、醫(yī)療機構(gòu)不得自行亂采血液，《獻血法》中規(guī)定：“為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液”，這主要是指：①邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；②危及病人生命體征急需輸血，而其他質(zhì)量措施不能替代以及嚴(yán)把血液質(zhì)量檢測關(guān)等的情況。而且應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)療機構(gòu)不是血站，不能將采血作為自一的一項日常工作。若遇特殊情況，必須報衛(wèi)生主管部門和獻血辦同意，不得隨意以急診、血緊張為由，把采血當(dāng)作輸血科的工作，自行采血。 ⑶、建立醫(yī)療機構(gòu)用血核查制度。這是確保用血者身體健康，預(yù)防和控制經(jīng)血液途徑傳播疾病的重要環(huán)節(jié)。《獻血法》第十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定的血液用于臨床“。這就是供血機構(gòu)把符合國家規(guī)定的血液供給臨床，醫(yī)療機構(gòu)對其血液不再進行檢測，但必須進行核查，核查的內(nèi)容包括：,①.病人的資料包括病人姓名、住院號、病房病床號、核對病歷、核對血型配型以及定血單等是否相符。 ②.核查血液 檢查外包裝上有無國家規(guī)定的內(nèi)容，即血品名稱、血型、血袋編號、供血者姓名、裝量、采血日期、有效期、采供血機構(gòu)名稱、采供血許可證號等，并檢查血品外觀有無污染、破袋、脂血等情況。 ③.做好登記記錄及病歷輸血記錄，應(yīng)該記錄輸血日期，輸血時間，輸注的血液(血液成分)的單位數(shù)，輸注的血品編號，以備查對。 ④.在病歷上簽字，核對無誤后，工作完備，簽字負(fù)責(zé)。減少不必要的輸血和非法采集血液流入臨床，臨床用血必須報批（申請）用血，輸血科依據(jù)病情按量供血。平診或擇期手術(shù)病人用血，先動員自身儲血，親屬、親友、同事互助獻血，確有困難者，申請用血指標(biāo)。,⑤.臨床用血收費，將執(zhí)行國家統(tǒng)一價格，費用包括：血液的采集、儲存、分離、檢測、運輸?shù)荣M用，總稱工本費用。血液本身沒有價格。各醫(yī)療機構(gòu)在收取這部分費用時，須另開收費發(fā)票，以便無償獻血者報銷這部分費用，真正落實無償獻血，免費用血之規(guī)定。 ⑥.醫(yī)務(wù)人員直接面對臨床需要輸血的患者，為了保證臨床用血的安全，避免患者因輸血而感染疾病，必須嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度，履行用血報批手續(xù)，不得使用不符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液。在用血時，嚴(yán)把用血核查關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前的檢驗、核對制度，對臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)記錄，及時協(xié)調(diào)處理。對違反《獻血法》規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者，視情節(jié)和危害后果，給予必要的處罰，承擔(dān)相應(yīng)行政責(zé)任、民事責(zé)任和刑事責(zé)任。,三、減少輸血反應(yīng)，提高輸血水平,輸血反應(yīng)（病人輸注血液或血液制品導(dǎo)致的任何以外的反應(yīng)，或者說任何輸血前不能預(yù)見的副反應(yīng)或并發(fā)癥）是安全輸血的一個重大環(huán)節(jié)，在輸血過程中或輸血后病人發(fā)生了新的癥狀或體征，而又不能由原來的疾病做解釋的現(xiàn)象，可視為輸血不良反應(yīng)。輸血反應(yīng)按發(fā)病機理分為免疫性、非免疫性二類，每一類包括立即和遲緩反應(yīng)。 1 ．反應(yīng)分類： 免疫性輸血反應(yīng)。通常指由血液的抗體－抗原不相溶性引起的反應(yīng)(溶血性輸血反應(yīng))，有兩種形式：血管內(nèi)溶血、血管外溶血，另有過敏反應(yīng)。 非免疫性輸血反應(yīng)，通常有高熱反應(yīng)等。,三、減少輸血反應(yīng)，提高輸血水平,2．輸血反應(yīng)的預(yù)防 首先是采供血機構(gòu)嚴(yán)格工作程序，避免出現(xiàn)差錯，在血型上要保障“零”差錯，給臨床服務(wù)好，使輸注的血液及血制品與患者在免疫血液學(xué)方面相容，使輸注的血液在體內(nèi)存活，無不良反應(yīng)，達到安全輸血，提高療效之目的。而臨床也應(yīng)做好輸血相關(guān)的檢查。 患者的病史和標(biāo)本檢查，核對及處理。 血液和患者血標(biāo)本ABO和Rh定型。 紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選，特異性鑒定。 交叉配合試驗。 血小板免疫學(xué)檢查。 IgA缺乏供者及抗IgA抗體篩選。,輸血反應(yīng),1、輸血反應(yīng)的種類 溶血性輸血反應(yīng) 變態(tài)輸血反應(yīng) 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI） 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 其他輸血反應(yīng),輸血反應(yīng),2、輸血反應(yīng)的預(yù)防 A ．溶血性輸血反應(yīng) 主要由紅細(xì)胞抗體引起的輸血反應(yīng) 預(yù)防：減少人員失誤和檢測差錯 檢查病史 B ．變態(tài)輸血反應(yīng) 主要由蛋白類抗體引起的輸血反應(yīng) 預(yù)防：患者病史、是否IgA缺乏 洗滌血液成分和提前用藥,輸血反應(yīng),C．非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 是臨床最常見的輸血反應(yīng)。 受血患者血漿中的白細(xì)胞抗體是引起絕大多數(shù)紅細(xì)胞輸血非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的原因，這些抗體和所輸紅細(xì)胞制品中存在的白細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致熱原質(zhì)的釋放，引起發(fā)熱． 血液(特別是血小板制品)存儲過程中，白細(xì)胞生成的細(xì)胞因子(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素6等)的不斷積累，則是引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的另一個原因． 預(yù)防：去白細(xì)胞和提前給藥,輸血反應(yīng),D ．輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI） 主要由HLA抗體、粒細(xì)胞抗體（90％來自供者）形成抗原抗體反應(yīng)、激活補體、使中性粒細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集滯留、釋放蛋白酶等，致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、液體外滲進入肺間質(zhì)和肺泡，造成肺水腫或呼吸窘迫綜合癥。 預(yù)防：有HLA免疫史的患者需輸血時，最好做HLA抗體測定，輸相容的血液；有HLA免疫史供者的血液，只用作洗滌細(xì)胞成分。,輸血反應(yīng),E ．輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 主要由輸入的活性淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植入、增殖，并攻擊受者組織細(xì)胞所致。 多見于免疫缺陷的受血者，是最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)之一，死亡率高 預(yù)防：對高危病人提供照射的血液成分，或經(jīng)其他方法去除或滅活淋巴細(xì)胞處理的血液成分。,輸血反應(yīng),F ．輸血相關(guān)的免疫抑制 20世紀(jì)70年代，觀察到輸血提高腎移植的存活其后，觀察到輸血阻礙患者對腫瘤和感染的免疫應(yīng)答提示輸血導(dǎo)致免疫抑制。實驗證明： (1)輸血導(dǎo)致非特異性免疫抑制 增強免疫功能的白細(xì)胞介素2(IL一2) ↓ 抑制免疫的前列腺素B2(PGE2) ↑ (2)輸血導(dǎo)致抗原特異性免疫抑制 I. 輸血誘導(dǎo)封閉性抗體和抗個體基因型抗體 主要是針對HLA抗原的抗個體基因型抗體的產(chǎn)生 II.抑制性淋巴細(xì)胞的生成 輸血引入的外來性抗原經(jīng)巨噬細(xì)胞抗原遞呈 啟動巨噬細(xì)胞對外來抗原的耐受性處理,輸血反應(yīng),輸血的免疫抑制作用，無論是特異性的，還是非特異性的，都涉及到白細(xì)胞或白細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子 因此輸注去除白細(xì)胞的血液成分，應(yīng)能減輕輸血的免疫抑制作用。,輸血反應(yīng),四、輸血過程的人為差錯 1 不恰當(dāng)?shù)妮斞獩Q定 由于不少醫(yī)務(wù)人員缺乏合理輸血的正規(guī)訓(xùn)練，作出過時的、甚至錯誤的輸血決定時有發(fā)生。如片面地強調(diào)使用“新鮮全血”，以及新鮮冰凍血漿的濫用，增加輸血反應(yīng)的發(fā)生率。 預(yù)防措施：在嚴(yán)格的臨床研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，重新確定各種主要血液成分的臨床適應(yīng)癥，并對處方醫(yī)生開展系統(tǒng)的合理用血的培訓(xùn)。,輸血反應(yīng),2．患者血樣采集的差錯 輸血前采錯血樣會直接導(dǎo)致ABO錯配的輸血，造成溶血性輸血反應(yīng)。 據(jù)美國紐約州1990年一2000年ABO錯配的溶血性輸血反應(yīng)的原因分析，采錯血樣(包括貼錯標(biāo)簽和患者身份認(rèn)錯)占15％ ISBT 2002年報告了有10個國家、62家醫(yī)院參加的一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均有1/165的貼錯標(biāo)簽，和1／1986的患者身份認(rèn)錯 預(yù)防措施：加強責(zé)任心教育+技術(shù)措施,輸血反應(yīng),3．臨床輸血的差錯 在臨床輸血過程中，輸錯病人是最多發(fā)生的嚴(yán)重危險。 由于在床邊靠人工書寫核對患者身份的方式50年來幾乎沒有改變，輸錯病人也一直居于AB0不配輸血致溶血性反應(yīng)造成死亡報告病例中的首位原因。其發(fā)生率為l/12,000～13,000，臨床真實的輸錯病人發(fā)生率可能還要高得多，甚至達到1／400。 預(yù)防措施：加強責(zé)任心教育+技術(shù)措施,輸血不良反應(yīng)的檢查步驟,立即記錄好相關(guān)信息 采集標(biāo)本送輸血科（血庫）進行檢查 只要可疑出現(xiàn)輸血反應(yīng)的癥狀，應(yīng)立即停止輸血 寫出輸血反應(yīng)書面報告 確定為輸血反應(yīng)后，采集輸血反應(yīng)后12h、24h血標(biāo)本和24h尿標(biāo)本送輸血科（血庫）做實驗室檢查 詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，需要時進一步重復(fù)檢查,輸血不良反應(yīng)的處理原則,輕度輸血反應(yīng)的處理 減慢輸血速度 肌肉注射抗組胺藥物，例如：撲爾敏0.1mg/kg 如果30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)不改善，或繼續(xù)惡化，則按中度輸血不良反應(yīng)處理,輸血不良反應(yīng)的處理原則,中度輸血不良反應(yīng)的處理 停止輸血、除去輸血袋和輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道 立即通知病人主治醫(yī)生和血庫 采集血、尿標(biāo)本送檢查 肌肉注射抗組胺藥（撲爾敏0.1mg/kg），口服或直腸給予退熱藥（撲熱息痛10mg/kg,成人500mg-1g），對于血小板減少的病人，避免使用阿司匹林,輸血不良反應(yīng)的處理原則,中度輸血不良反應(yīng)的處理 如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，可以給予靜脈注射皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑 收集下一個24小時的尿送檢，查找溶血的證據(jù) 如果臨床癥狀改善，病人仍然需要輸血時，可用新鮮血緩慢輸注并嚴(yán)密觀察 如果15分鐘內(nèi)癥狀無改善，甚至惡化，應(yīng)按嚴(yán)重輸血反應(yīng)處理,輸血不良反應(yīng)的處理原則,重度輸血不良反應(yīng)的處理 立即停止輸血、拔出輸血袋，用生理鹽水維持靜脈通道 如果出現(xiàn)低血壓，可抬高患者肢體，輸注生理鹽水維持收縮壓（開始時劑量為20-30ml/kg） 用面罩給高流量的氧，保持氣道通暢 給予1：1000腎上腺素0.01mg/kg緩慢肌肉注射 如果出現(xiàn)支氣管痙攣性哮喘，則可靜脈注射皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑,輸血不良反應(yīng)的處理原則,重度輸血不良反應(yīng)的處理 給予利尿劑，例如速尿1mg/kg，靜脈注射 觀察尿的顏色，是否紅色或粉紅色，醬油色尿，檢查血紅蛋白尿 記錄24小時出入量，維持體液平衡 注意傷口或穿刺部位出血現(xiàn)象，如果臨床和實驗室檢查懷疑DIC，應(yīng)輸注血小板（1單位）、或冷沉淀（12單位）、或新鮮冰凍血漿（3單位），如不行可輸注濃縮凝血因子制品 如血壓不升，則繼續(xù)輸注生理鹽水，20-30ml/kg超過5分鐘，必要時，可給升壓藥,輸血不良反應(yīng)的處理原則,重度輸血不良反應(yīng)的處理 如果尿量下降或出現(xiàn)無尿，實驗室檢查符合急性腎功能不全的表現(xiàn)（如血鉀、尿素和肌肝升高），則按急性腎功能衰竭處理：維持水、電解質(zhì)平衡；進一步利尿；可給予多巴胺靜脈滴注；必要時，予血液透析 如果懷疑菌血癥（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、虛脫、無溶血反應(yīng)的證據(jù)），可用廣譜抗生素靜脈注射治療 隨時送檢病人血、尿標(biāo)本，觀察病人變化，同時取得病人和輸血科（血庫）醫(yī)生的密切配合，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案,輸血不良反應(yīng)的預(yù)防,詳細(xì)做好輸血觀察處理記錄 應(yīng)用白細(xì)胞濾器 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，選擇最佳輸血治療方案 嚴(yán)格進行血型血清學(xué)檢查 認(rèn)真核對檢查血液,結(jié) 束 語,和輸血傳染病相比，輸血反應(yīng)和輸血過程的人為差錯更易于預(yù)防，且花費低得多。應(yīng)當(dāng)積極推進教育、質(zhì)量控制和方法學(xué)發(fā)展，以降低輸血反應(yīng)和輸血過程人為差錯的發(fā)生率。 降低輸血風(fēng)險的一項最有效措施，是減少非必需輸血的次數(shù)，即使是臨床需要輸血，也應(yīng)當(dāng)減少同種異體基因供者暴露的機會，提倡自身輸血。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,1. 可經(jīng)血傳播的病原微生物，主要是病毒：肝炎病毒、艾滋病病毒；細(xì)菌也可經(jīng)血傳播，此外螺旋體（如梅毒螺旋體）、寄生蟲（如瘧疾原蟲）等。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,2．輸血傳播病毒性疾病危險性因素。 . 流行病學(xué)因素 一是免疫狀況（個性差異與抵抗力和易感性有關(guān)）。二是人群分布（職業(yè)獻血者、高危人群、以及假陰性導(dǎo)致的漏檢率問題）。 . 病毒學(xué)因素 一是病毒經(jīng)血傳播的感染力，如HIV、HBV感染力極強，帶微量陽性血的針頭劃破人皮膚就會導(dǎo)致傳染。二是感染窗口期，被感染者血中已帶病毒，但抗體檢測陰性而獻血，就會因此而造成漏檢而威脅輸血安全。那么窗口期的長短除與病毒特性有關(guān)外，還與抗體檢測試劑的特異性和敏感度有關(guān)，為此建議用高質(zhì)量試劑，以縮短窗口期，及早發(fā)現(xiàn)病情，以達到安全輸血之目的。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,3．預(yù)防和控制輸血傳染病的措施。 、加強輸血管理，推行無償獻血。 嚴(yán)格實行三統(tǒng)一。即統(tǒng)一設(shè)置采供血機構(gòu)，統(tǒng)一管理采供血，統(tǒng)一管理臨床用血，這是衛(wèi)生部頒布的血液管理辦法的基本精神，實踐證明這一方針是保證我國血液安全的重要措施。推行無償獻血，這是保證血液質(zhì)量的根本措施。只有去除獻血工作中的經(jīng)濟因素，獻血不是為了錢，而是獻愛心，這樣獻血者才能配合采供血機構(gòu)嚴(yán) 格按標(biāo)準(zhǔn)挑選獻血員，盡可能將不適于獻血的病毒感染者排除出去， 從而保證血液安全。而目前威脅血液安全的因素，包括隱瞞病史參 加獻血，不按規(guī)定頻繁獻血，血頭血霸雇人冒名頂替獻血等，都和獻血中的經(jīng)濟因素有關(guān)。《中華人民共和國獻血法》的實施，將一步到位實行無償獻血，禁止個人賣血。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,、嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)挑選合格的獻血員。 ①. 嚴(yán)格進行血液篩選檢測，按照衛(wèi)生部《獻血員體健標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，檢測項目包括Hb、HBsAg、抗--HIV、抗--HCV、ALT、梅毒、血型，并在獻血前和采血后兩次檢測。 ②. 嚴(yán)格把好試劑質(zhì)量關(guān)，必須選用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)檢測通過的靈敏度高，特異性好的試劑。 ③. 實行篩選檢測的全面質(zhì)量管理。 ⅰ.確保人員素質(zhì)、設(shè)備質(zhì)量完好，符合要求的設(shè)備儀器，此為保證測定結(jié)果可靠的重要因素。 ⅱ.嚴(yán)格實行質(zhì)量控制，化驗室每天進行室內(nèi)質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時分析原因，采取改進措施。 ⅲ.參加室間質(zhì)量評估，定期測定統(tǒng)一發(fā)放檢測評估的未知樣品，以此督促檢查化驗室的質(zhì)量。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,、大力推行成分輸血。 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)(1996)31號文件規(guī)定，三級醫(yī)院成分血使用率達70％以上，二級醫(yī)院要達到50％以上，一律納入等級醫(yī)院評審屬一票否決。這無形對開展成分血創(chuàng)造了極為有利的條件。為什么要如此規(guī)定呢?由于病毒在血液的各種成份中不是均勻分布的，因此各種成分的病毒危險性并不一樣，就血液有形成分及血漿而言，白細(xì)胞最危險，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板較安全，就血漿蛋白制品而言，凝血因子最危險(分離過程中原料血漿中80％以上的病毒被濃縮到凝血因子組分中)，丙球有一定的危險，白蛋白則較安全，因此，必須大力提倡成分輸血。例如，當(dāng)病人只需要紅細(xì)胞時，絕對不應(yīng)輸全血，因為相對全血而言紅細(xì)胞傳播病毒的機率要小得多。 另外，全血分離成各種成分也為病毒滅活創(chuàng)造了條件，因為全血成分復(fù)雜，不可能對全血作病毒滅活處理，而同時保持其中各種有效成分的功能，但對某些成分制品完全有可能進行病毒滅活處理。如最危險的凝血因子制品，已能通過病毒滅活處理而保證病人輸注安全。為此，衛(wèi)生部已正式下文明確規(guī)定未經(jīng)病毒滅活處理的凝血因子制品不能用于臨床。為了病人的安全，我們必須嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,.嚴(yán)格執(zhí)行用血規(guī)章制度。 由于輸血和病人安全息息相關(guān)，因此必須嚴(yán)格制定和執(zhí)行各種相關(guān)制度及記錄，如采血和血液制備工作、血液進出庫和發(fā)血工作、臨床用血、輸血反應(yīng)、信息反饋、輸血傳染病報告等工作內(nèi)容，一切應(yīng)建立制度和工作紀(jì)錄。這些制度的執(zhí)行對嚴(yán)密監(jiān)督血液質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題采取對策，正確評估血液安全的現(xiàn)狀非常重要。但目前還有許多不盡人意之處，如有的醫(yī)院用血登記不全，當(dāng)輸血病人出現(xiàn)肝炎時，由于記錄不全無法追蹤檢查所輸血液的獻血情況；有的臨床科室輸血反應(yīng)卡填不完全甚至不慎，這樣無法掌握有關(guān)血液安全的第一手資料。 在用血前，應(yīng)該告知病人輸血后可能的帶來的問題，并一定辦理用血審批手續(xù)，這樣就可能避免“安慰血”、“人情血”的輸注。這樣就能使可輸可不輸?shù)囊宦刹惠?，能輸成分血的盡量輸成分血，不輸全血，多用紅細(xì)胞、血小板、白蛋白、少用血漿，基本不用白細(xì)胞。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,.血液制品的病毒滅活 盡管用前采取各種措施已大大提高了血液的安全性，但是于窗口期，試劑靈敏度等因素的限制，以及有些可經(jīng)輸血傳播的病毒還沒有或不能做常規(guī)篩選檢測。因此，仍存在經(jīng)血傳播疾病的危險。為此，有必要對血液制品進行病毒滅活以確保血液安全。 目前在大力研究各種用于處理紅細(xì)胞和血小板的病毒滅活方法，主要有化學(xué)試劑、紫外線加光敏劑、單純紫外線照射、免疫中和法、過濾法、洗滌法等，但由于細(xì)胞對理化處理的耐受力差，盡管取得了一定的進展，仍處于實驗室研究階段。而血漿蛋白制品的滅活，巴斯德法取得一定的進展，正在使用過程中。另外凝血因子制品的病毒滅活，我國已引進了滅活技術(shù)。按照衛(wèi)生部規(guī)定，嚴(yán)禁使用未經(jīng)病毒滅活的凝血因子制品，這樣就可預(yù)防疾病的傳播。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,.提倡治療性輸血和自體輸血 a. 治療性輸血：指血液成分單采和血漿置換，分離和去除病理成分，置換正常的血液成分和晶體及膠體液，以達到治療目的。另外，光量子療法，將患者少量的白體或異體血經(jīng)體外抗凝，紫外線照射和充氧后，再輸給患者，以達到治療目的。用途較廣，同時也是安全輸血的理想方法。 b. 自體輸血：這是目前輸血的發(fā)展趨勢，一方面節(jié)約血源，一方面減少傳染病的傳播。臨床多用稀釋法，用稀釋劑代替患者的部分血液，維持正常的血容量和滲透壓，病人在血液稀釋的生理狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)中流失的是稀釋的血液，細(xì)胞損失較少，到手術(shù)后期回輸自體血，從而使病人少輸或不輸異體血。減少疾病的傳播，以促進安全輸血,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,.正確合理使用血液，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床輸血工作近幾年發(fā)展較快，但發(fā)展并不平衡，仍存在著問題。 a. 正確用血問題，首先確定輸血的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)以血紅蛋白的水平來衡量(個體差異或不同疾病都有特定的最低臨界值)，應(yīng)估計患者的代償能力，來決定輸血量。一般而言失血量在人體血量的10％(400—500ML)，甚至20％以內(nèi)(800—1000ML)都不必輸血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。實踐證明，80％以上的患者不需輸全血，只需其中的1—2種成分，那么正確用血原則一成分輸血。 b. 安全輸血問題，除了加強檢測等措施外采取必要的手段，如必要的制備純化，最為簡單的不提倡用新鮮血(采集48小時之內(nèi)含有多種還檢不出的病毒和致病蛋白，但其較弱經(jīng)4—6C。存放和分離純化，致病力下降，甚至喪失能力，傳染機率減低)，那么什么是新鮮血呢?一般而言，采后72小時之內(nèi)補充紅細(xì)胞ACD方2l天之內(nèi)即可；若補充粒細(xì)胞則需24小時之內(nèi)；補充血小板，且在48小時之內(nèi)。但是全血含量在單位體積內(nèi)含量不高，效果不佳。,四、阻斷經(jīng)血傳播途經(jīng)，降低傳染病發(fā)生率,c . 同種免疫問題，同種免疫無處不在(紅細(xì)胞33個系統(tǒng)，400個抗原；白細(xì)胞7個系統(tǒng)，161個抗原，二者其表現(xiàn)型14億以上)，那么，最為安全的輸血，選擇輸注同種免疫性可能最小的血液成分。 d . 有效用血問題，這個問題比較復(fù)雜，一方面采供血機構(gòu)控制制備條件，最終產(chǎn)品達最高效；一方面使用要對癥，即缺什么補什么，不輸無關(guān)成分，以減少副作用，增強有效性。 .過濾血液，即去除白細(xì)胞血液。,輸血安全,輸血安全是擺在我們輸血工作者面前的一項艱巨任務(wù)，有待我們各方面協(xié)同努力去完成。我們相信隨著各項措施的實施和各種新技術(shù)新方法的廣泛應(yīng)用，輸血－－這一有效救治患者生命及健康的治療手段將會更加有效、安全！ 謝謝大家 ！,,,,,五、輸血安全（無過錯）原則,為了確保用血的質(zhì)量安全，維護正常的采供血秩序，根據(jù)采供血行業(yè)法律法規(guī)等相關(guān)文件的要求，其工作人員要嚴(yán)格貫徹實施，在發(fā)生因輸血感染引起司法糾紛或訴訟時，采供血機構(gòu)應(yīng)認(rèn)定為輸血無過錯。 什么叫輸血無過錯呢？是指血站及其工作人員在采供血活動中，嚴(yán)格按照采供血行業(yè)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和血站自行制定的規(guī)章制度執(zhí)行，管理和操作無過錯。,五、輸血安全（無過錯）原則,1、血站合法性。 血站的設(shè)置必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并應(yīng)持有效的《采供血執(zhí)業(yè)許可證》。 血站不得在衛(wèi)生行政部門指定的區(qū)域外從事采供血活動。 2、合格獻血者篩選 血站應(yīng)對獻血者身份進行核實。 獻血者須經(jīng)健康情況征詢，體格檢查和血液檢查應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 血站應(yīng)按國家相關(guān)規(guī)定采集血液，嚴(yán)禁超量、頻繁采集血液。,五、輸血安全（無過錯）原則,3、設(shè)施及設(shè)備 血站地址應(yīng)合理，工作區(qū)域應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。 血站應(yīng)充分配備和維護影響血液質(zhì)量的相關(guān)儀器設(shè)備 4、重要原輔材料 血液檢測所使用的試劑必須經(jīng)國家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，批批檢合格并貼有防偽標(biāo)簽的試劑。 輸血相關(guān)病原體酶免生化檢測初復(fù)檢不得用同一試劑廠生產(chǎn)的試劑，同一標(biāo)本的初復(fù)檢化驗不得由同一人進行 采集和制備血液所使用的一次性器材等重要原輔材料必須符合相關(guān)的國家（或行業(yè)）標(biāo)準(zhǔn)，使用后必須按國家相關(guān)規(guī)定處置。,五、輸血安全（無過錯）原則,5、血站工作人員資格 工作人員必須符合相應(yīng)資格要求，并接受血液安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并考核合格。 患有經(jīng)血傳播疾病的人員，不得從事采血、供血、成分制備等相關(guān)業(yè)務(wù)工作。 6、血液質(zhì)量 血站應(yīng)當(dāng)確保供給的血液質(zhì)量、品種、規(guī)格、數(shù)量無差錯。未經(jīng)檢驗或檢驗不合格的血液，不得向醫(yī)療機構(gòu)提供。 血液的包裝、儲存、運輸必須符合國家相關(guān)規(guī)定的要求。,五、輸血安全（無過錯）原則,7、質(zhì)量管理 血站應(yīng)建立質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量管理的各項工作制度、崗位責(zé)任制及操作規(guī)程。 血源、采供血和檢測的原始記錄必須保存十年，記錄應(yīng)真實、清晰、完整，并且有可溯性。血液檢驗（復(fù)檢）的全血標(biāo)本的保存期應(yīng)當(dāng)在全血有效期內(nèi)；血清標(biāo)本的保存期應(yīng)在全血有效期后半年，并且有可溯性。 血站應(yīng)開展實驗室室內(nèi)和室間質(zhì)控工作；質(zhì)控部門應(yīng)定期對血液和重要原輔材料進行抽檢，檢驗結(jié)果應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 血站應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，制定疑似輸血不良后果的血液封存制度。,五、輸血安全（無過錯）原則,8、司法訴訟 因輸血感染引起司法糾紛或訴訟時，血站就是否存在過錯進行舉證（僅對公、檢、法） 對疑似輸血引起的不良后果的病例，涉及司法訴訟的，血站應(yīng)注意收集、保護相關(guān)證據(jù)。 對于目前科學(xué)技術(shù)水平尚不能發(fā)現(xiàn)的血液潛在的風(fēng)險（如病毒檢測窗口期等），血站無過錯。 凡是按以上八條原則執(zhí)行，可認(rèn)定輸血（安全）無過錯。,結(jié)束語,輸血安全是擺在我們輸血工作者面前的一項艱巨任務(wù)，有待我們各方面協(xié)同努力去完成。我們相信隨著各項措施的實施和各種新技術(shù)新方法的廣泛應(yīng)用，輸血－－這一有效救治患者生命及健康的治療手段將會更加有效、安全！,謝 謝!,