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1、醫(yī)護一體化合作研究 醫(yī)護一體化合作研究 2017/01/19 《華南國防醫(yī)學雜志》2016年第12期 關(guān)鍵詞： 醫(yī)護一體化；合作；溝通 醫(yī)護合作模式為醫(yī)護之間一種可靠的合作過程，醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，能保護雙方利益和有共同實現(xiàn)的目標［１］。在診療過程中，護士、醫(yī)生通過實施多專業(yè)協(xié)作，共同解決復雜的醫(yī)療問題［２］。近年來醫(yī)護一體化合作被逐步應用于臨床護理服務(wù)、質(zhì)量管理、社區(qū)居家護理服務(wù)和醫(yī)護聯(lián)合教科

2、研等工作中，現(xiàn)將醫(yī)護一體化合作的實施現(xiàn)狀綜述如下。 １醫(yī)護一體化合作的應用現(xiàn)狀 １．１臨床科室的醫(yī)護一體化合作模式 臨床科室醫(yī)護一體化合作的常見模式為科室組建數(shù)個醫(yī)護協(xié)同小組，科主任和護士長負責組織、指導、監(jiān)督和評價。醫(yī)護協(xié)同小組由上級醫(yī)生、管床醫(yī)生和責任護士組成，管床醫(yī)生相對固定分管患者［３－５］，責任護士與管床醫(yī)生負責同一組患者的醫(yī)療和護理。醫(yī)護協(xié)同小組通過共同實施醫(yī)護共同參與培訓，醫(yī)護聯(lián)合查房，復雜病例及個案討論，治療護理相結(jié)合，臨床路徑規(guī)范化，綜合心理干預和縮短搶救時間等方式為患者自入院到出院提供整體的醫(yī)療護理服務(wù)。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)護一體

3、化的工作模式縮短了患者的平均住院日，增加了科室的工作效益，不僅加快了床位的周轉(zhuǎn)，還減輕了患者的住院費用［６］。 １．２專科疾病治療的醫(yī)護一體化合作模式 由醫(yī)學專家和?？谱o士組成的醫(yī)院特色醫(yī)療服務(wù)的專病醫(yī)護一體化模式正在逐步推廣，并取得滿意的效果。如華西醫(yī)院通過采取基線調(diào)研、成員培訓和科室試點等方式，組建了由護理管理專家和國際傷口治療師組成的傷口治療專家組，為住院傷口患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。調(diào)查顯示：患者對醫(yī)護一體化傷口治療模式的效果評價明顯提高，在舒適度、認可度和滿意度３個方面，皆得到了較高的肯定［６］。聊城市人民醫(yī)院組建了醫(yī)護一體化糖尿病專業(yè)管理團隊，人

4、員由糖尿病?？茦I(yè)務(wù)主管副主任、護士長、副主任醫(yī)師和?？谱o士組成，團隊成員均經(jīng)過相關(guān)知識與技能的培訓和考核，通過醫(yī)院會診系統(tǒng)對分散在醫(yī)院各科室的高血糖患者實施會診，指導各病區(qū)完成科學整體的糖尿病治療和護理，調(diào)查結(jié)果顯示：進行糖尿病會診后，專科護士進行了為期３天的指導和跟蹤，患者在糖尿病知識和疾病認識方面有了一定提高，增強了治療和護理的依從性，有效的達到了控制血糖的效果［７］。 １．３醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)護一體化合作模式 臨床科室成立醫(yī)護專項質(zhì)量管理小組，由主任、副主任或護士長擔任小組正副領(lǐng)導職務(wù)，挑選工作經(jīng)驗豐富、溝通管理能力強及高年資的醫(yī)生和護士為組員。管理小組制定

5、工作目標與計劃，通過醫(yī)護協(xié)作針對問題進行現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析及制定整改措施，各司其職實施科室醫(yī)療質(zhì)量改進［８－１２］。近年來，醫(yī)護共同參與的質(zhì)量管理模式被廣泛應用于疼痛管理、合理用藥、感染控制和門急診住院流程改進等方面，這種合作模式既調(diào)動了醫(yī)生與護士的積極性，又通過全方位深度合作提高了醫(yī)療管理質(zhì)量，減少了不良事件的發(fā)生［８－１０］。研究表明，通過疼痛的一體化管理后，與入院時相比，中、重度疼痛患者轉(zhuǎn)為輕度疼痛的比例大幅增加，疼痛狀況得到有效減輕和控制。根據(jù)患者感受顯示，患者對疼痛的感覺較前減輕，增加了其早期功能康復的信心，縮短了其平均住院日［１１］。 １．４居家服務(wù)的醫(yī)護一體化合作

6、模式 居家服務(wù)的醫(yī)護一體化合作模式主要體現(xiàn)為基本照護模式［１３］，是以專業(yè)照護團隊為核心，由全科醫(yī)師、護士、治療師、非專業(yè)照護人員整合而成。隨著科學發(fā)展，醫(yī)護團隊可通過電話隨訪、電子監(jiān)護和遠程會診等方式跨越居家－社區(qū)－醫(yī)院三級界限實施疾病篩查、治療和健康指導等。吉林大學第一醫(yī)院腫瘤中心組建了由癌痛治療醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、心理咨詢師、心理醫(yī)生、癌痛專業(yè)護士等組成的腫瘤中心癌痛隨訪團隊、寧養(yǎng)院癌痛居家訪視團隊和多學科隨防支持團隊，通過電話隨訪、短信咨詢、居家訪視和網(wǎng)絡(luò)互動等方式建立了多學科隨訪管理體系，幫助出院的癌痛患者進行疼痛管理和心理支持。調(diào)查結(jié)果顯示，在４５６名癌痛

7、患者的１５６１次隨訪中，互動詢問１１６人次；在醫(yī)護團隊指導下，其中４７人因疼痛控制良好均做到安全停藥，６９人感受疼痛加重，干預后其中４４人疼痛控制良好，其余１５人出現(xiàn)難以控制的復雜混合性疼痛，經(jīng)多學科隨訪支持團隊會診后均得到了相應的處理；５人感受無生存意義，通過多學科隨訪心理干預后，患者心理狀況也得到了一定的改善［１４］。 １．５科教研工作的醫(yī)護一體化合作模式 傳統(tǒng)的科教研僅限培訓單專業(yè)的知識和技能，實施醫(yī)護一體化后可整體提高團隊知識、技能和科研水平，使醫(yī)護合作更加融洽，醫(yī)生和患者對護理工作的滿意度提高［１５－１７］。如南開大學口腔醫(yī)學系組織醫(yī)護一體化口腔專業(yè)培

8、訓，通過教學內(nèi)容整合、教師整合、教學標準整合、實踐整合和考核整合等方法創(chuàng)新教學形式，在實踐整合培訓過程中，指定一名護士和一名醫(yī)生配組練習，每組均有醫(yī)護教學指導老師，使得醫(yī)護技能配合更加默契［１５］。 ２影響醫(yī)護一體化合作的主要因素 ２．１管理模式的差異醫(yī)護行業(yè)管理模式和資源分配的差異 將直接影響醫(yī)護合作的團隊建設(shè)。有研究表明，護士管理者可將護士分成不同責任組，責任護士可按照排班對一定數(shù)量病人實施整體護理，但醫(yī)生卻不同，要同時負責２０個或者更多的病人，使得一名醫(yī)生的合作對象可能覆蓋所有護士，復雜的團隊人員結(jié)構(gòu)導致難以確定人員職責和分工［１８］。

9、 ２．２文化和教育背景的差異 性別、文化和教育背景會影響醫(yī)護溝通和協(xié)作。男人傾向于清晰、快速、以事實為基礎(chǔ)的談話，而女性卻喜歡更深入的討論，嘗試挖掘問題的根源［１９］。不同的教育背景也會造成醫(yī)護專業(yè)思想和實踐理念的差異。有研究顯示，在傳統(tǒng)培訓中，醫(yī)生專注于培訓疾病治療和技術(shù)進展；護士則專注于培訓與患者人際交往的水平和提供護理服務(wù)的能力，調(diào)查顯示，醫(yī)生普遍對傳統(tǒng)培訓效果表示滿意，但護士卻認為護理的價值不應局限如此，還應積極參與治療和決策［２０］。同時，醫(yī)學培訓的不足會導致護士在緊急情況下無法作出正確的判斷。有研究指出，在一些緊急搶救中，護士有時不理解必須優(yōu)先執(zhí)行醫(yī)囑的

10、意義，堅持完成自認為重要的工作，這些錯誤不只會傷害醫(yī)護合作關(guān)系，還會影響病人治療和預后［２１］。 ２．３溝通技巧的缺乏 良好的醫(yī)護溝通被證實可在減少醫(yī)療差錯，提高工作效率，提升工作滿意度等多方面促進醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展［２２］。破壞性行為及溝通不良會降低醫(yī)護合作的有效性。破壞性行為是指在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中，同事之間身體性、語言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐嚇性或分裂性行為表現(xiàn)的總稱［２３］。醫(yī)生的破壞性行為會使護士感覺到失去了自尊和信任［３］。Ｒｏｓｅｎ－ｓｔｅｉｎ等［２３］報道，部分護士與醫(yī)生溝通時，會表現(xiàn)出遲疑和害怕，這可能會延遲關(guān)鍵信息的傳遞；部分新護士，

11、由于經(jīng)驗缺乏，在溝通時無法提供全面的信息，或無法及時回答醫(yī)生提出的問題，最終可能耽誤患者的治療。 ３優(yōu)化醫(yī)護一體化合作的建議和措施 ３．１優(yōu)化醫(yī)護一體化推廣方案 實施醫(yī)護一體化合作模式可通過醫(yī)院領(lǐng)導牽頭、研討論證、學習宣傳等活動，發(fā)動全院參與，強化醫(yī)護人員服務(wù)意識，鼓勵多部門共同協(xié)商制定醫(yī)護一體化合作項目和實踐措施。但醫(yī)護一體化不宜強行推進，可采用品質(zhì)圈等形式自下而上進行試點，再從試點逐步深化到全院，最后通過ＰＤＣＡ的持續(xù)改進探索更佳的合作方法［２４］。科室可每半年或一年評估醫(yī)護合作情況，將改進過程及結(jié)果納入科室持續(xù)質(zhì)量管理體系中［１８］。無論何

12、種方式，在醫(yī)護一體化合作臨床實踐推廣中，醫(yī)護管理者只有調(diào)動醫(yī)生、護士和其他員工的積極性，使其全身心投入合作策略研發(fā)、團隊建設(shè)和運營質(zhì)量管理等工作中，方能達到整體協(xié)同發(fā)展的效果［２５］。 ３．２建立有效的醫(yī)護一體化溝通渠道 影響醫(yī)護溝通的原因有很多，國內(nèi)外研究者希望通過對溝通的方式和內(nèi)容進行規(guī)范，使其簡單、方便、有效，有利于重要信息傳遞，如管理者走訪、安全評估和標準化溝通模式等。管理者走訪是為了加強上下級溝通而設(shè)計的，其提出管理者應用８０％的時間來聆聽一線的聲音［２６－２７］。安全評估是指團隊成員共同對工作中存在的意外事件、高風險患者、需要關(guān)注的人群、重點感染控制

13、區(qū)域等，進行評估、討論和分析［２８］。標準化溝通是以現(xiàn)況、背景、評估和建議這四方面來規(guī)范信息傳遞，其主要用于患者病情出現(xiàn)變化需要及時處理時的信息傳遞［２９］，除此之外，隨著信息科技的發(fā)展，遠程會診系統(tǒng)和醫(yī)護聯(lián)合電子病歷系統(tǒng)的研發(fā)也將為醫(yī)護信息共享提供跨越時間和空間的溝通平臺，這將改變傳統(tǒng)醫(yī)護交流溝通的方式，開創(chuàng)建設(shè)性的溝通模式。 ３．３實施多樣化醫(yī)護一體化培訓模式 ３．３．１跨學科教育 ＩＰＥ是指兩種或兩種以上專業(yè)（包括護理、臨床醫(yī)學、健康相關(guān)專業(yè)和社會工作）相互學習以改善合作和服務(wù)質(zhì)量的教育過程［３０］。至今，包括美國、加拿大、中國在內(nèi)的４２個

14、國家已相繼開展了ＩＰＥ項目或研究。ＭｃＣａｆｆｒｅｙ等［３１］實施了一項由５０名醫(yī)生和６５名護士參與的為期６個月的一項跨?？平逃?，教育涵蓋的主題除專業(yè)知識外還涵蓋了溝通技巧、肢體語言和良好合作的實踐因素等，調(diào)查顯示醫(yī)護培訓有助于培養(yǎng)醫(yī)護建立良好的友誼和熟練的溝通技巧，醫(yī)生愿意采納護士意見，并積極參與護理工作。天津醫(yī)科大學護理學院選擇某院校本科二年級臨床醫(yī)學專業(yè)和護理學專業(yè)的６０名學生，通過教案設(shè)計和教學準備后，采用導入病例、組建小組討論和醫(yī)護分組訓練相的方式進行操作教學，調(diào)查顯示９８．３％學生對醫(yī)護多專業(yè)的合作態(tài)度積極，并達到了良好的培訓預期效果［３２］。ＩＰＥ由于其課程的復雜性、傳統(tǒng)理念的沖

15、擊和決策層的關(guān)注缺失等原因，推廣仍需大量的研究及實踐。 ３．３．２高仿真模擬教學 ＨＦＳ是在真實的場景中，利用真人大小、有實際生理和病理反應，并能與他人進行簡單交流的模擬人來實施臨床實踐教學的一種新型教學方法［３３］。ＨＦＳ在醫(yī)護多學科教學中，有利于優(yōu)化醫(yī)護護理團隊建設(shè)，增強醫(yī)護溝通，特別是護生和臨床醫(yī)學生受益會更加明顯［３４］。現(xiàn)階段，ＨＦＳ被廣泛應用于手術(shù)合作、急救技能、產(chǎn)科分娩和心肺復蘇等培訓中。有研究顯示，學員經(jīng)培訓后心肺復蘇術(shù)能力明顯提高，９９．５％的學員認為在ＣＰＲ和危重病搶救的培訓中，高仿真模擬人可起到非常大的作用，９７．６％的學員認為通過高仿真模

16、擬人培訓，可為團隊積累良好的合作精神［３５］。除了實物模擬人以外，１９９７年由美國佛羅里達州２４名護理和健康教育工作者自發(fā)組織成立的模擬病人網(wǎng)絡(luò)平臺已成為目前全球最大的醫(yī)學模擬教育培訓和交流平臺［３６］。隨著高仿真模擬技術(shù)的不斷推廣，將為醫(yī)護合作提供更貼合實戰(zhàn)的高效率教學體驗。 ３．４建設(shè)多學科協(xié)作的創(chuàng)新病房 美國麻省總醫(yī)院設(shè)立了創(chuàng)新病房，其建立在“關(guān)系護理”的基礎(chǔ)上，該模式強調(diào)護士與患者、家屬、醫(yī)生、其他護士及其他醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系［３７］。創(chuàng)新病房通過設(shè)立高學歷主管護士制作患者及家屬聯(lián)系手冊、床頭信息牌、多學科共同查房和電話隨訪等方式構(gòu)建了龐大而成熟完整的醫(yī)

17、療護理體系，為患者提供全程的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)［３７］。蘇維等［３８］指出通過多學科協(xié)作有計劃、有組織地對骨科患者進行系統(tǒng)、針對性地健康教育，彌補了護士健康教育知識掌握不全面的缺陷，減少了護士對健康教育的盲目性，增強了患者對疾病的認知及自我管理能力，提高了患者的健康教育知曉率，對促進患者康復具有重要意義。 ４小結(jié) 本文通過回顧大量文獻，從醫(yī)護一體化合作的應用現(xiàn)狀、影響因素等方面進行了陳述并提出了建議?，F(xiàn)有的研究表明有效的醫(yī)護一體化可為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，最終改善患者的預后［３９－４０］。醫(yī)護一體化治療模式能體現(xiàn)“以人為本”“以患者為中心”的服務(wù)理念，具有進

18、一步推廣和應用的價值和必要性［６］。隨著醫(yī)護合作政策和實踐的深入，醫(yī)護一體化合作將隨著更全面的研究不斷優(yōu)化和前進。 參考文獻： ［３］劉容，付功莉，唐敏．醫(yī)護一體化疼痛管理模式的實踐及效果［Ｊ］．中國社區(qū)醫(yī)師，２０１５，３１（２６）：１３４－１３５ ［４］韋榕颯，潘冬梅，廖金蓮，等．放射性口腔黏膜炎患者醫(yī)護一體化疼痛護理干預［Ｊ］．護理學雜志，２０１５，３０（６）：７－１０ ［５］謝小敏，梁亞紅，張玉，等．醫(yī)護一體化對兒科患者平均住院日及住院費用的影響［Ｊ］．護理實踐與研究，２０１５，１２（４）：８５－８６ ［６］

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