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,,病理生理學(xué)教研室 blshl@,休克,shock,Chapter 12,本章主要內(nèi)容,,大綱要點(diǎn),,掌握休克的概念、休克的發(fā)病機(jī)制,,熟悉MODS、休克的病因分類,,了解防治的病理生理基礎(chǔ),主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,案 例,案 例,治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,思考題 1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？,2.為什么入院時(shí)血壓基本正常？屬于哪一期？,3.為什么手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 4.該患者為什么神志模糊？ 屬于休克哪一期？ 5.為什么后期給縮血管藥物血壓不回升？ 6.上述治療過(guò)程還有改進(jìn)的方面嗎？,是暈過(guò)去嗎？,第一節(jié) 概 述,What is shock？,是血壓下降？,休克研究的發(fā)展史,1731年－法國(guó)醫(yī)生 Dran首次用法語(yǔ)secousseuc描述因創(chuàng)傷引起的臨床危重狀態(tài)，英國(guó)醫(yī)生Clare譯成英語(yǔ)shock。并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 1895年－Waren作了經(jīng)典描述：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。低血壓。 40年代－認(rèn)為休克時(shí)血壓下降是血管擴(kuò)張導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭，應(yīng)使用血管收縮藥物---“休克腎” 60年代－觀察到休克是血管痙攣導(dǎo)致微循環(huán)缺血、灌流障礙，應(yīng)使用血管擴(kuò)張藥物--- “休克肺” 80年代－休克研究進(jìn)入到細(xì)胞、分子水平階段，認(rèn)為多種體液因素和休克因子起重要作用，應(yīng)使用保護(hù)細(xì)胞藥物,,,休克臨床表現(xiàn),,concept of shock,休克是各種強(qiáng)烈的致病因素引起的急性循環(huán)障礙，使組織血液灌流量嚴(yán)重不足以及某些休克動(dòng)因直接損傷細(xì)胞，導(dǎo)致重要器官的功能和代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程。,,第二節(jié) 休克的病因與分類,失血與失液：發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少25%. 燒傷：發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛、感染. 創(chuàng)傷：發(fā)病環(huán)節(jié)：失血、疼痛、組織損傷. 感染(內(nèi)毒素性、敗血癥性休克)：發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)（如TNF?等）有重要作用. 過(guò)敏：發(fā)病環(huán)節(jié)：抗原抗體反應(yīng)、血管容積增大. 心源性休克--心梗、心包填塞; 發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，CO? ，Bp在早期即明顯?. 強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（神經(jīng)源性）--劇烈疼痛、脊髓損傷;發(fā)病環(huán)節(jié)：交感縮血管功能降低.,一、休克的病因(Etiology),,(七),,過(guò)敏性休克 (Anaphylactic Shock),,,組胺等 ? 血管擴(kuò)張、通透性 ?外周阻力 ?、血漿外滲、心輸出量?、Bp ?,,二、分類(Classification),,,,創(chuàng)傷性,燒傷性,感染性,過(guò)敏性,神經(jīng)源性,,（一）按病因分類,,,,,正常血液循環(huán),,（二）按始動(dòng)環(huán)節(jié)分類,,血容量? ? 低血容量性休克,,共同發(fā)病環(huán)節(jié)：有效循環(huán)血量、灌流量↓,低血容量性休克,失血 失液 燒傷,血容量減少 靜脈回流不足 心輸出量減少 血壓下降,壓力感受器負(fù)反饋減弱 交感神經(jīng)興奮 外周血管收縮 組織灌流減少,,,血管源性休克,血管活性物質(zhì)→小血管擴(kuò)張→血管床容積↑、血液淤滯→有效循環(huán)血量↓ →休克 感染性、過(guò)敏性、神經(jīng)性休克,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病，嚴(yán)重的心律失常等 非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,,血容量減少,血管床容積增加,心泵功能障礙,有效循環(huán)血量減少,失血 失液,,過(guò)敏 強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激,感染,,,,,,,,,,,心臟 大血管異常,,創(chuàng)傷燒傷,,微循 環(huán)障礙,,SHOCK,,,,,,,（三）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,,暖休克,冷休克,主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？,案 例,,,,,案 例,治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,第三節(jié) 休克的發(fā)病機(jī)制 一、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō),微循環(huán)結(jié)構(gòu),微循環(huán)結(jié)構(gòu)：微動(dòng)脈→后微動(dòng)脈→毛細(xì)血管前括約肌→真毛細(xì)血管→直捷通路→微靜脈→小靜脈,后微動(dòng)脈,,,,,,,,分閘門,后閘門,↑,↓,,,,,,,三個(gè)閘門,,微循環(huán)組成:,三條通路,,↑,前閘門,? 直捷通路,? 動(dòng)靜脈短路(A-V短路),? 營(yíng)養(yǎng)通路(真毛細(xì)血管通路),七個(gè)部分,cap前阻力,,,cap后阻力,微循環(huán)開(kāi)放和關(guān)閉的調(diào)節(jié),? 體液因素： 縮血管：兒茶酚胺，ADH，AngⅡ，ET，MDF等 擴(kuò)血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽等,? 神經(jīng)因素: 交感神經(jīng)興奮→關(guān)閉,Cap前括約肌 與后微A收縮,Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié),,以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過(guò)程分為三期：,休克代償期,休克進(jìn)展期,休克難治期,（一）休克代償期 （缺血性缺氧期、休克早期）,1. 微循環(huán)的變化,,? 毛細(xì)血管前阻力↑↑后阻力↑,? 血液經(jīng)A-V短路和直捷通路迅速流入微V,? 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,? 開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)減少,特點(diǎn)：,后微動(dòng)脈,灌流特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流 組織細(xì)胞缺血性缺氧,,2.微循環(huán)缺血機(jī)制,兒茶酚胺,AngⅡ,,,,MDF,,,,ET,,ADH,,（ 1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→CA↑,微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮（α受體密度大）→毛細(xì)血管前阻力↑→微循環(huán)灌流↓. 腦血管無(wú)明顯改變（α受體密度?。? 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（β受體密度大，腺苷↑),失血、創(chuàng)傷等,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮,CA大量釋放,α受體興奮,微血管顯著收縮,β受體興奮,動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放,,v,,,v,,1.兒茶酚胺的作用,（2）其他血管活性物質(zhì)作用,AngⅡ ：腎素－血管緊張素系統(tǒng)釋放，收縮血管 ， 休克早期有代償意義. 血管加壓素（ADH）：收縮內(nèi)臟血管、抗利尿作用，在休克早期保鈉保水，增加循環(huán)血量. 內(nèi)皮素（ET）：血管收縮及正性心肌肌力作用. 血栓素A2（TXA2）：血管收縮，血小板聚集. 心肌抑制因子（MDF）：來(lái)源于缺血、壞死胰腺，抑制心肌收縮性、收縮腹腔內(nèi)臟血管.,兒茶酚胺、內(nèi)毒素,,整體代償意義：,(1) 血液重新分布，有利于心腦血供.,① 腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏； α受體密度低.,② 冠狀動(dòng)脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng).,3. 微循環(huán)改變的代償意義,皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟等器官組織 缺血、缺氧.,（2）促回心血量增加，維持動(dòng)脈血壓,①快速自身輸血:肌性小靜脈收縮、肝脾儲(chǔ)血庫(kù) 緊縮、A-V短路開(kāi)放增加回心血量. 休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線” ②緩慢自身輸液:毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管. 休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線” ③心肌收縮力增強(qiáng)，外周阻力增加：交感神經(jīng)的興奮和兒茶酚胺的作用。 ④鈉水潴留---循環(huán)血量增加: 由醛固酮和ADH增多而引起。,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,,脈搏細(xì)速,,,尿量減少,神志清楚,,,血壓略降 脈壓減小,,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,,出冷汗,BP (–) 脈搏細(xì)速 脈壓差↓,,煩躁 不安,心率↑ 心肌收縮力↑ “自身輸血” “自身輸液”,,,,盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量 ，防止向休克淤血性缺氧期發(fā)展。,治療原則：,主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,2.為什么入院時(shí)血壓基本正常？屬于哪一期？,案 例,,,,治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,案 例,（二）淤血性缺氧期（可逆性失代償期、休克進(jìn)展期、休克中期）,1.微循環(huán)的改變,? 微動(dòng)脈擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,? 毛細(xì)血管前阻力后阻力,? 開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)目增多,灌流特點(diǎn)：多灌少流，灌大于流 組織細(xì)胞淤血性缺氧,后微動(dòng)脈,特點(diǎn)：,,微循環(huán)淤血機(jī)制,酸中毒,,內(nèi)源性 阿片肽,,組胺，激肽舒血管物質(zhì)↑,內(nèi)毒素,,,,血液流變 學(xué)改變,,2.微循環(huán)淤血機(jī)制,(1) 酸中毒： 微循環(huán)缺血→缺氧→局部酸中毒→微動(dòng)脈松弛，微靜脈收縮→微循環(huán)灌大于流→微循環(huán)淤血→回心血量減少→血壓下降,,酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響,休克早期,休克期,,長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧,組織CO2 、乳酸↑,血[H+]↑,平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性↓,微A、后微A、cap前括約肌舒張,微V、小V收縮,cap前阻力＜后阻力,,,,,,,,,2. 微循環(huán)淤血性缺氧的機(jī)制 （the mechanism of microcirculatory stasis),組胺，激肽，局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積： 腺苷; Ca 2+內(nèi)流↓,血管平滑肌舒張 毛細(xì)血管擴(kuò)張,缺血 缺氧 酸中毒,肥大細(xì)胞,組 胺,,,,細(xì)胞解體,細(xì)胞外K+ Ca2+通道抑制,,,,,ATP分解,腺 苷,,,失血、創(chuàng)傷等,肥大細(xì)胞,,,NO 、 TNF-α等↑,,血管擴(kuò)張，通透性↑,,,,,,微循環(huán)淤血,內(nèi)毒素作用,包括內(nèi)啡肽和腦啡肽等 內(nèi)啡肽存在腦、交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)和消化道，具有降低血壓、CO和心率等心血管效應(yīng)。 休克時(shí)，腦組織及血中β-內(nèi)啡肽顯著↑，因而通過(guò)其擴(kuò)血管和降壓作用而加重微循環(huán)淤血。 用阿片肽受體的阻斷劑納絡(luò)酮（naloxone）治療休克大鼠，能明顯恢復(fù)血壓和提高生存率。,內(nèi)源性阿片肽,休克時(shí)血液流變學(xué)變化,紅細(xì)胞聚 集 增 多：,血小板激活、粘附、聚集： 血液粘度↑:,主要由于血流慢、比積高,血小板的激活物主要有CA、PAF、TXA2等,白細(xì)胞塞粘著和嵌塞,休克時(shí)血流緩慢，導(dǎo)致白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、粘附 于內(nèi)皮細(xì)胞，血流受阻，毛細(xì)血管后阻力增加,組胺使cap透性↑ ，血漿外滲，血粘度↑,,6血小板聚集 7紅細(xì)胞聚集 8微靜脈白細(xì)胞附壁 9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞,,,,,,微血栓形成,微循環(huán) 阻力增加,,,,,,,血液流變學(xué)的改變 ：,白細(xì)胞附壁、滾動(dòng)、嵌塞,3.微循環(huán)改變的后果,（1） “自身輸液”、“自身輸血”作用停止,流體靜壓升高 毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮，血流淤滯,靜脈系統(tǒng)容量血管 擴(kuò)張,“自身輸血”作用停止,,血管床容積增大 回心血量減少,,“自身輸液”作用停止,,,BP進(jìn)行性?,,,,酸中毒等,微循環(huán)血管床大量開(kāi)放,,,組織器官灌注量?，缺氧加重，功能障礙,,惡性循環(huán),（2）惡性循環(huán)的形成,4. 休克進(jìn)展期的主要表現(xiàn) The Symptom of Microcirculatory Stagnant Stage,微循環(huán)淤血,微循環(huán)淤血,4. 休克進(jìn)展期的主要表現(xiàn),主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,案 例,案 例,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,3.該患者為什么手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？ 4.該患者為什么神志模糊？屬于休克哪一期？,,治療原則:,針對(duì)微循環(huán)淤滯，對(duì)癥治療,a 糾酸,b 擴(kuò)容:“ 需多少，補(bǔ)多少”,c 疏通微循環(huán),（三）休克難治期 （衰竭期、不可逆性期、休克晚期）,1.微循環(huán)的改變,微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成 灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止 組織細(xì)胞無(wú)血供,后微動(dòng)脈,特點(diǎn)：,小A,小V,血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng),（1）微血管反應(yīng)性顯著下降 嚴(yán)重缺氧酸中毒 微血管平滑肌麻痹 對(duì)任何血管活性藥物均失去反應(yīng)，加上微血管壁通透性升高，使血漿大量外滲，血液濃縮，血液淤滯，血流緩慢。 （2）DIC的發(fā)生,,,激活凝血系統(tǒng),纖維蛋白原增加 血細(xì)胞聚集 血液粘滯度高,,血液高凝 血液流速減慢,,,,,,,DIC,酸中毒,2. 微循環(huán)改變的機(jī)制,,,,,感染性休克 — 單核、內(nèi)皮細(xì)胞 創(chuàng)傷性休克— TF,,循環(huán)衰竭： 血壓極度降低，甚至可為零，昏迷狀態(tài) 重要器官衰竭： 微循環(huán)淤血不斷加重，DIC的發(fā)生，使全身微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損死亡。心、腦、肺、腎、腸等臟器出現(xiàn)功能障礙或衰竭。 腎功衰竭－無(wú)尿 心功衰竭－心律紊亂、心音低弱 呼吸衰竭－呼吸困難,3.主要臨床表現(xiàn),,4. 休克難治的機(jī)制,(1)DIC形成： ①微血管阻塞，血容量減少、器官栓塞衰竭 ②凝血與纖溶系統(tǒng)產(chǎn)物增加血管通透性，致血管舒縮功能紊亂 ③DIC時(shí)出血導(dǎo)致循環(huán)血量進(jìn)一步減少，加重循環(huán)障礙,(2)全身失控炎癥反應(yīng) 休克→腸道缺血缺氧→腸粘膜屏障破壞→細(xì)菌內(nèi)毒素入血→炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)→引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS) →細(xì)胞損傷→多器官功能障礙,主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,案 例,案 例,治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,5.為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？,始動(dòng)環(huán)節(jié),低血容量 血管擴(kuò)張 心泵功能障礙,起始三環(huán)節(jié),,細(xì)胞損害 器官衰竭,,MODS,休克代償期,休克進(jìn)展期,休克難治期,,,全身炎癥反應(yīng),,,,細(xì)胞機(jī)制,,,,,微循環(huán)學(xué)說(shuō),,,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。,致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。,休克的發(fā)生機(jī)制,二、細(xì)胞機(jī)制,從微循環(huán)學(xué)說(shuō)到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展,休克時(shí)細(xì)胞膜電位變化發(fā)生在血壓降低之前 細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù) 器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù) 促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效,休克細(xì)胞（shock cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ),（一）細(xì)胞損傷的變化,細(xì)胞自溶，消化基底膜 激活激肽系統(tǒng) 促進(jìn)MDF的生成,,（二）細(xì)胞損傷的機(jī)制,1．促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用 內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的促炎細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，造成細(xì)胞損傷、死亡。 2．氧自由基的作用 內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等，產(chǎn)生大量的氧自由基。,抑制腺苷酸環(huán)化酶，cAMP生成↓→影響細(xì)胞代謝，造成細(xì)胞損傷，死亡。 4．細(xì)胞凋亡 氧化應(yīng)激、鈣穩(wěn)態(tài)失衡以及線粒體損傷，均可激活凋亡相關(guān)基因，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。 細(xì)胞凋亡既是細(xì)胞損傷的一種表現(xiàn)，也是重要器官功能衰竭的基礎(chǔ)之一。,糖酵解?,ATP?,鈉泵功能?,細(xì)胞水腫 高鉀血癥,,,,供氧不足,3．能量代謝障礙和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）↓,(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis,細(xì)胞壞死 2 細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集 3 細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶 細(xì)胞凋亡 4 細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集 5 胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個(gè)凋亡小體，并與胞體分離 6 鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體,(補(bǔ)充) 凋亡檢測(cè)方法,三、全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,1980’以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。 最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)增多。 1991年，美國(guó)胸病醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）提出SIRS：機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥.炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起SIRS. 播散性炎癥細(xì)胞活化,對(duì)休克時(shí)炎癥的認(rèn)識(shí),炎癥細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,【定義】指因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征。 炎癥反應(yīng)失控表現(xiàn)為： ▲播散性炎癥細(xì)胞活化 ▲炎癥介質(zhì)泛濫到血漿,并通過(guò)級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)引起 全身性炎癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），1991,具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可判斷為SIRS,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),1.嚴(yán)重感染： 革蘭氏陰性菌感染時(shí)由內(nèi)毒素（少見(jiàn)外毒素）刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生而引起 2.非感染性打擊 無(wú)感染時(shí)由變性壞死的組織細(xì)胞及其產(chǎn)物引起炎癥介質(zhì)釋放引起,全身炎癥反應(yīng)綜合癥的原因,,（一）炎細(xì)胞激活 炎癥啟動(dòng)的特征是播散性炎癥細(xì)胞的激活。 炎細(xì)胞激活后的共同變化為： ①細(xì)胞變形； ②細(xì)胞表面表達(dá)大量黏附分子或黏附分子激活。 中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在黏附分子介導(dǎo)下，歷 經(jīng)沿血管內(nèi)皮滾動(dòng)-與內(nèi)皮細(xì)胞黏附-穿出血管的過(guò)程， 向炎癥部位浸潤(rùn)；,③分泌大量炎癥介質(zhì)、促炎細(xì)胞因子、溶酶體酶等。 炎細(xì)胞激活后產(chǎn)生的多種促炎細(xì)胞因子可導(dǎo)致炎細(xì)胞進(jìn)一步激活，形成炎癥瀑布，使炎癥反應(yīng)不斷放大。,SIRS發(fā)病機(jī)制,（二）促炎介質(zhì)泛濫,氧自由基 溶酶體酶 花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）,炎癥細(xì)胞激活后能產(chǎn)生大量促炎介質(zhì):,內(nèi)皮細(xì)胞損害 血管壁通透性增加 微血栓形成---并可引起遠(yuǎn)隔器官的損傷。,作用,（三）抗炎介質(zhì)產(chǎn)生失控,炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和可溶性TNFα受體和內(nèi)源性IL-1受體拮抗劑,抗炎介質(zhì)過(guò)多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染,(四）促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,第四節(jié) 休克時(shí)細(xì)胞代謝障礙與器官 功能的變化,糖酵解↑ 脂肪分解↑ 蛋白質(zhì)分解↑ 合成↓,一過(guò)性高血糖和糖尿 血中游離脂肪酸和酮體↑ 尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡,,,,,物質(zhì)代謝變化,一、細(xì)胞代謝障礙,,休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧,能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,,(一) 腎功能的變化,發(fā)生率：最早易受損害的器官之一。 有腎功能衰竭者多死亡，無(wú)腎功能衰竭即使有3個(gè)器官衰竭也有希望存活。 主要表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿，伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥。,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,功能性腎衰,早期,,二、器官功能的變化,,器質(zhì)性腎衰 （ parenchymal renal failure),持續(xù)腎缺血 及微血栓形成,少尿無(wú)尿,,急性 腎小管壞死,,,晚期,呼吸中樞興奮 呼吸加快 通氣過(guò)度,低碳酸血癥 呼吸性堿中毒,早期,,間質(zhì)性肺水腫 通氣/血流失調(diào) 彌散障礙,ARDS 急性呼吸衰竭,嚴(yán)重休克后期,,,交感興奮 縮血管物質(zhì)作用,肺血管阻力升高,進(jìn)一步發(fā)展,,,發(fā)生率：83%~100%.主要表現(xiàn)：急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sydrome ARDS ）。肺部病理變化：休克肺（有肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等.）,(二)肺功能的變化,,(二)肺功能變化,發(fā)生率：83%~100%。 發(fā)生時(shí)間 ：創(chuàng)傷、感染后24~72小時(shí)。 主要表現(xiàn)：呼吸性堿中毒是其特征性血?dú)獗憩F(xiàn)， 急性呼吸窘迫綜合征*：進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO250mmHg )等。 肺部病理變化：肺泡內(nèi)毛細(xì)血管DIC、肺水腫形 成、肺泡微萎陷、肺泡內(nèi)透明膜形成。,,休克時(shí)ARDS的發(fā)病機(jī)制,①中性粒細(xì)胞激活： 釋放氧自由基、蛋白酶和炎癥介質(zhì)等，損傷肺泡上皮及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增高，發(fā)生肺水腫； ②肺內(nèi)DIC形成： 微血栓形成阻斷血流加重肺損傷，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物及釋放TXA2等進(jìn)一步使肺血管通透性增高；,③血管活性物質(zhì)的作用： 兒茶酚胺使肺血管收縮， 5-羥色胺、組胺和激肽等使肺血管收縮并使肺微血管壁通透性增強(qiáng)。 5-羥色胺使終末氣道收縮，導(dǎo)致肺不張； ④肺泡表面活性物質(zhì)減少： Ⅱ型肺泡上皮受損使表面活性物質(zhì)生成減少，肺水腫使肺泡表面活性物質(zhì)破壞增多。肺泡表面活性物質(zhì)減少使肺泡易發(fā)生萎陷而導(dǎo)致肺不張。,肺易受累的原因,循環(huán)血液的重要濾器，從全身組織流出的代謝產(chǎn)物、活性物質(zhì)及血中的異物都要經(jīng)過(guò)或被阻留在肺。 血中活化的中性粒細(xì)胞也都要流經(jīng)肺的小血管，可與內(nèi)皮細(xì)胞粘附。 肺富含巨噬細(xì)胞，SIRS時(shí)可被激活，產(chǎn)生促炎介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)。,(三) 心功能的變化 早期：除心源性休克外，無(wú)明顯改變 晚期：嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的休克，可出現(xiàn)功能障礙.,其機(jī)制：冠脈血流量減少、代酸、高鉀血癥、MDF、心肌內(nèi)DIC形成、內(nèi)毒素作用→心功能衰竭,(四) 腦功能的變化,,血液重新分布 腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安 無(wú)功能障礙,早期,,腦組織缺血缺氧 能量衰竭 有害代謝物堆積 離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂,腦細(xì)胞損傷 神經(jīng)功能損害,進(jìn)一步發(fā)展,,,腦血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,昏迷 腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休克后期,,,(五) 胃腸道功能的變化,腸源性敗 血癥,,屏障功能?,,內(nèi)毒素入血,,胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。,胃腸粘膜損傷,,,(六) 肝功能的變化 早期：肝缺血→肝細(xì)胞受損→肝功能↓. 晚期：肝功能障礙→毒物蓄積→內(nèi)毒素休克和代謝障礙（ 代酸，低血糖，低蛋白血癥）,主要表現(xiàn)：黃疸和肝功能不全， 肝性腦病發(fā)生率不高。,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官 功能障礙的患者同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè) 以上器官系統(tǒng)功能障礙為MODS.,,,（七）多器官功能障礙綜合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS),病因： 感染性病因：敗血癥和嚴(yán)重感染 非感染性病因：大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷,1、MODS的臨床類型,單相速發(fā)型（原發(fā)性）： ▲由明確的損傷因子直接引起. ▲器官損害同時(shí)或者相繼. ▲病情發(fā)展快，只有一個(gè)時(shí)相，損傷只有一個(gè)高峰. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。 ▲第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個(gè)緩解期. ▲其后1～3周又受到第二次打擊發(fā)生MODS. ▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個(gè)損傷高峰.,,表現(xiàn)為： 播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫溢出到血漿，并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥 升高的幅度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差,炎癥細(xì)胞的激活和釋放;促炎介質(zhì)失控性釋放，炎癥介質(zhì)泛濫，以及促炎與抗炎介質(zhì)平衡失控.,（1）全身炎癥反應(yīng)失控 :,2、MODS的發(fā)生機(jī)制,（2)器官微循環(huán)灌注障礙,微血管內(nèi)皮腫脹, 通透性增加,,,,組織間水潴留,,毛細(xì)血管與線粒體距離增加,,,,ATP生成減少 細(xì)胞功能障礙,,創(chuàng)傷→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)高度興奮→全身氧耗? 、能量消耗?. 微循環(huán)灌注障礙、組織攝取氧能力?.,(3)高代謝狀態(tài)--加重心肺負(fù)擔(dān)，增加氧的需求.,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復(fù)蘇,血液再灌注,,,,,氧自由基,(4)缺血－再灌注損傷,第五節(jié) 休克防治的病理生理基礎(chǔ),一、病因?qū)W防治：積極防治原發(fā)病 二、發(fā)病學(xué)治療：迅速搶救,改善微循環(huán) (一) 糾正酸中毒: 補(bǔ)堿 (二) 補(bǔ)充血容量：量需而入 (三) 合理應(yīng)用血管活性藥：擴(kuò)血管藥 物、縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用,,,臨床上補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少” 特別在低血容量性休克Ⅱ期 ，微循環(huán)淤血，血 漿外滲，補(bǔ)液量應(yīng)大于失液量。 “及時(shí)和盡早”，并充分?jǐn)U容 感染性和過(guò)敏性休克血管容量擴(kuò)大，雖無(wú)明顯失 液，有效循環(huán)血量也顯著減少。 正確估計(jì)補(bǔ)液總量，動(dòng)態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿 量、血壓和脈搏等指標(biāo) CVP(12cmH2O)、PAWP(10mmHg),,（四）防治細(xì)胞損傷 自由基清除劑：SOD，GSHPX 穩(wěn)定溶酶體膜：GC，654-2 （五）拮抗體液因子 糖皮質(zhì)激素－ 拮抗炎性介質(zhì) 單克隆抗體－ 拮抗免疫反應(yīng) （六）防止器官功能障礙與衰竭 保護(hù)和改善重要器官功能：強(qiáng)心，利尿， 吸氧，呼吸興奮劑，透析,三. 支持與保護(hù)療法 （一）營(yíng)養(yǎng)與代謝支持 高糖，高蛋白，高氨基酸成分輸入，鼓勵(lì)病人盡早進(jìn)食。 （二）連續(xù)性血液凈化 連續(xù)性血液濾過(guò)、內(nèi)毒素吸附柱血液灌注等技術(shù),主訴：某男，45歲，車禍致左腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查：患者面色蒼白，四肢冰冷，出冷汗，煩躁不安，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,案 例,案 例,治療情況：手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液 。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)紺、花斑。 次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。,6.上述治療過(guò)程還有改進(jìn)的方面嗎？,