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糖尿病腎病的飲食治療,糖尿病腎病概述,糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現之一，臨床特征為蛋白尿，高血壓，水腫，漸進性腎功能損害，晚期出現嚴重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一 Ⅰ型(IDDM)糖尿病發(fā)生糖尿病腎病比例較高，約為35%-50%，Ⅱ型(NIDDM)發(fā)生率約20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人發(fā)病率遠超過Ⅰ型，故在糖尿病腎衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80%。 糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者,發(fā)病機理,糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節(jié)性肥厚及滲透性增加。其發(fā)病機理包括： 1.高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化：糖尿病病人由于嚴格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產物及磷的負荷過度和積聚，進而加劇了DN的病理損害。 2.高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數不少，這些病人中幾乎都可見到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。 3.高血糖：長期與過度的血糖增高，可致毛細血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。,臨床表現主要包括五點：,（1）蛋白尿：可為早期的唯一表現。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現白細胞和管型。 （2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數病人在血漿蛋白降低后，可出現輕度水腫。當24小時尿蛋白超過3克時，水腫就會出現。明顯的水腫僅見于糖尿病性腎病迅速惡化者。 （3）高血壓：高血壓見于長期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴重。高血壓可加重腎病。 （4）貧血：有明顯氮質血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細胞生成障礙，用鐵劑治療無效。 （5）腎功能異常：從蛋白尿的出現到腎功能異常，間隔時間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會逐漸加重。,分期,I 期：為糖尿病初期，以腎小球濾過率增高和腎體積增大為特征。 II 期：尿白蛋白排泄率（UAER）多數在正常范圍，或間歇性增高（如運動后）這一期腎小球已出現結構改變，GFR多高于正常并與血糖水平一致。 III 期：早期腎病，出現微量白蛋白尿，既UAER持續(xù)在20－200ug/min（正常人10ug/min） IV 期：臨床腎病，這一期的特點是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水腫和高血壓 ，腎功能逐漸減退 V 期：即終末期腎功能衰竭 ，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高,糖尿病腎病的治療,飲食治療 控制血糖 抗高血壓治療 透析治療 腎或腎胰聯合移植,飲食治療,糖尿病腎病的飲食：既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白質。 其內容具體包括 熱量 蛋白質 脂肪 鹽 鉀 水 …,熱量,熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。攝入的熱量能否滿足人體的需要，其標準是患者體重不高不低，且能長期穩(wěn)定維持在標準范圍內。攝入的熱量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白質占15%-20%,脂肪,體內脂肪過多可導致動脈硬化，所以要限制脂肪的攝入。最好選用植物油代替動物脂肪，如橄欖油、花生油中含有較豐富的單不飽和脂肪酸，也可以作為能量的來源。,鹽,低鹽飲食不僅有利于血壓的控制．更有利于早期腎病的控制及減輕水腫癥狀。每日食鹽用量最好控制在5克以內。除此之外．還應少食含鈉鹽豐富的食．如各種醬腌成菜、蝦皮、腐乳、豆制品等,鉀,根據尿量和血鉀水平調節(jié) 含鉀量較低的食物：瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄 含鉀量較高的食物：油菜、菠菜、韭菜、番茄、海帶、香蕉、桃子,鈣、磷,腎臟損害時，磷的排泄會減少，導致血磷升高。而且對維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收。血中鈣的濃度降低，容易出現骨質疏松，因此理想的治療膳食應該提高鈣含量，盡量降低磷含量。,水,糖尿病腎病患者需要讓體液出入平衡，可根據自身狀況量出為入，合理控制水的攝入量。,維生素和微量元素,DN患者一般食欲不振，常出現水溶性維生素攝入減少，可考慮口服復合維生素和微量元素制劑。,蛋白質----飲食治療中最重要的環(huán)節(jié),,一、低蛋白飲食：,目前主張在糖尿病腎病的早期即應限制蛋白質的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質攝入宜采取少而精的原則(0.6g/kg.d),在腎功能正常時．食物中的蛋白質經過消化、吸收、分解，其中部分蛋白質、氨基酸被機體吸收利用以維持人體正常的生理功能需要．還有一部分經過分解產生含氮的廢物．如尿素氮等，從腎臟排出體外。 在腎功能衰竭時．腎臟排泄這些代謝廢物的能力大大降低．于是蛋白質分解代謝所產生的廢物會蓄積在血中．構成尿毒癥的主要毒素成分：如尿素、肌酐、胍類等。低蛋白飲食可減少蛋白質分解代謝產物的生成和蓄積．從而減輕殘余腎單位的高負荷工作狀態(tài)．減輕腎小球的高濾過．延緩腎小球的硬化和腎功能不全的進展,低蛋白飲食治療是慢性腎臟病患者非透析治療的重要手段,臨床和實驗研究均觀察到高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病所引起的腎血流動力學改變，而低蛋白飲食能延緩糖尿病患者腎功能損傷的進程。,為保證攝入蛋白質的高效率利用，盡可能減少氮代謝產物的產生，原則上在低蛋白飲食中，約50%蛋白應為高生物價蛋白或優(yōu)質蛋白。動物性食品來源的蛋白質被認為是高生物價蛋白。,二、優(yōu)質蛋白,三、補充ɑ-酮酸,在施行低蛋白飲食時，為防止DN患者發(fā)生營養(yǎng)不良，建議給患者同時補充 ɑ-酮酸。 ɑ-酮酸是氨基酸前體，通過轉氨基或氨基化的作用，在體內可轉變?yōu)橄鄳陌被?其治療有如下益處：,1.可減輕氮質血癥．改善代謝性酸中毒 2.補充機體所缺氨基酸．改善蛋白質代謝 3.減輕胰島素抵抗，改善糖代謝 4.增加脂酶活性，改善脂代謝 5.降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 6.減少蛋白尿排泄．延緩慢性腎臟病的進展,脂肪,糖尿病腎病飲食治療,碳水化合物,水電解質微量元素,能量,蛋白質,低蛋白,優(yōu)質蛋白,a-酮酸,,,,,,,,,,,,,,成功的飲食治療,平衡飲食、運動及藥物治療 始終如一地控制總熱能 盡其所能享受生活的樂趣 與個人文化背景、飲食習慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持 醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、患者、家屬攜手共進,學習動物精神,11、機智應變的猴子：工作的流程有時往往是一成不變的，新人的優(yōu)勢在于不了解既有的做法，而能創(chuàng)造出新的創(chuàng)意與點子。一味 地接受工作的交付， 只能學到工作方法 的皮毛，能思考應 變的人，才會學到 方法的精髓。,學習動物精神,12、善解人意的海豚：常常問自己：我是主管該怎么辦才能有助于更好的處理事情的方法。在工作上善解人意， 會減輕主管、共 事者的負擔，也 讓你更具人緣。,謝謝大家！,