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輸尿管結(jié)石病人的護(hù)理,基本資料,1床，琚澤平，男，67歲，已婚，退休人員 主訴:體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎積水十天余 入院體格檢查:一般情況 P:62次/分 R:18次/分 BP:135/65mmHg 體重:50.5Kg 意識清楚，自主體位，面容安詳,,現(xiàn)病史,患者十天前于桐城市人民醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎積水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議上級醫(yī)院手術(shù)治療，后患者就診安醫(yī)附院行泌尿系彩超檢查提示:“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎重度積水”收治，病程中患者飲食睡眠可，大小便正常，近期體重未見明顯變化。,既往史,患者平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神病病史，否認(rèn)手術(shù)史，外傷史，輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,輔助檢查,2017.10.25桐城市人民醫(yī)院泌尿系彩超:左腎中度積水，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，前列腺增生伴炎癥并結(jié)石。腎功能提示:肌酐156.2μmmol/L，10.28安醫(yī)大一附院泌尿系彩超，左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎重度積水，右腎結(jié)晶。,手術(shù)方式,2017.10.31在左腰部于全麻下行后腹腔鏡下左輸尿管切開取石術(shù)。術(shù)后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。置引流管及腹膜后引流管各一根。切口無滲血，敷料干燥。,相關(guān)知識,概述:輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石大多為單個，左右側(cè)發(fā)病大致相似，雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。輸尿管結(jié)石之上尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水，并危及患腎，嚴(yán)重時可使腎功能逐漸喪失。,相關(guān)知識,病因及發(fā)病機(jī)制 1.流行病學(xué)因素：年齡、性別、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食和營養(yǎng)、水分?jǐn)z入、代謝和遺傳等因素均可影響尿路結(jié)石的形成。 2.尿液因素 ①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加；②尿ph改變：尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鎂胺結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石在堿性尿中形成；③尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、某些微量元素等減少；④尿液濃縮。 3.泌尿系局部因素 尿液淤滯、尿路感染和尿路異物。,相關(guān)知識,臨床表現(xiàn),1.癥狀 ⑴疼痛:腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛，腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石，可無明顯病狀，活動后可出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。結(jié)石活動和刺激引起輸尿管平滑肌痙攣或輸尿管完全性梗阻時，可出現(xiàn)腎絞痛。典型腎絞痛表現(xiàn)為突發(fā)性刀割樣陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，位于腰部或上腹部，沿輸尿管向下腹部、會陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，病人常坐臥不安、面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，甚至休克。疼痛持續(xù)數(shù)分鐘及數(shù)小時不等。,相關(guān)知識,臨床表現(xiàn) ⑵血尿:病人活動或腎絞痛后，出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。有些病人活動后出現(xiàn)鏡下血尿是其唯一的臨床表現(xiàn)。 ⑶膀胱刺激癥：當(dāng)結(jié)石合并感染或結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段時，可出現(xiàn)膀胱刺激征。 ⑷其他癥狀：結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。雙側(cè)上尿路完全性梗阻時可導(dǎo)致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。 2.體征：腎結(jié)石病人腎區(qū)可有叩擊痛。結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時，可觸到增大的腎臟。,相關(guān)知識,輔助檢查 1.實驗室檢查 ①尿常規(guī)檢查：可有鏡下血尿，有時可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶；②酌情測定尿腎功能，血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸和蛋白以及24小時的尿鈣、尿磷、肌酐、草酸等，必要時作鈣負(fù)荷試驗及尿細(xì)菌培養(yǎng)。 2.影像學(xué)檢查 ①X線檢查:泌尿系平片可發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石；②B超檢查：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透x線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等；③排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素；④逆行腎盂造影：僅適用于其他方法不能確診時；⑤腎圖：可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。 3.輸尿管腎鏡檢查 適用于其他方法不能確診或同時進(jìn)行治療時。,相關(guān)知識,心理-社會狀況 了解病人和家屬對結(jié)石造成的危害、治療方法、康復(fù)知識、并發(fā)癥的認(rèn)知程度和心理承受能力，以及家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。,相關(guān)知識,處理原則 根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況制定治療方案。 1.病因治療 如為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（主要是甲狀旁腺瘤）引起者，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。,相關(guān)知識,處理原則 2非手術(shù)治療 結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻和感染者，可先采用非手術(shù)治療。 ⑴飲食療法:①水化療法:每天飲水量2500~4000毫升，保持每日尿量在2000毫升以上，大量的飲水可促進(jìn)較小結(jié)石自行排出，降低成石物質(zhì)的尿飽和，并阻止結(jié)石繼續(xù)生長，減少尿路感染的機(jī)會。②食物療法：含鈣結(jié)石者應(yīng)低鈣低蛋白［蛋白≤1g/（kg·d）］、低鈉［氯化鈉≤5g/d］飲食，同時應(yīng)限制攝入含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、麥麩、茶和各種堅果等；尿酸結(jié)石者應(yīng)低嘌呤飲食，忌食動物內(nèi)臟，甚至各種肉類和魚蝦等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸結(jié)石應(yīng)限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥。,相關(guān)知識,處理原則 ⑵藥物治療 ①解痙止痛；②防治感染；③調(diào)節(jié)尿pH；④中西醫(yī)結(jié)合療法；⑤應(yīng)用影響代謝的藥物。 ⑶體外沖擊波碎石（ESWL）：在x線、B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出。適用于腎、輸尿管上段結(jié)石病人，病人無ESWL禁忌者。,處理原則,3.手術(shù)治療 ⑴內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)：①輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)；②經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；③腹腔鏡輸尿管取石。 ⑵開放手術(shù)：包括尿管切開取石術(shù)、腎盂切開、腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)。,常見護(hù)理診斷,1.急性疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。 2.知識缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識。 3.潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成。,護(hù)理目標(biāo),1.病人自述疼痛減輕，舒適感增強。 2.病人能復(fù)述尿石癥的預(yù)防知識，并采取有利于結(jié)石預(yù)防的生活方式。 3.病人的并發(fā)癥得到有效的預(yù)防，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理 1.病情觀察 每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出。 2.防治感染 尿白細(xì)胞增多者，口服抗生素；體溫高、血白細(xì)胞計數(shù)增多時，予以輸液和應(yīng)用敏感的抗生素，控制感染。 3.腎絞痛的護(hù)理 發(fā)作期病人臥床休息，遵醫(yī)囑立即應(yīng)用藥物止痛，病情較重者于輸液治療。 4促進(jìn)排石 鼓勵病人大量飲水，多活動，促進(jìn)排石。 5.心理護(hù)理 向病人及家屬詳細(xì)講解疾病的防治知識，告訴病人堅持治療的重要性，增強病人治療的信心。,護(hù)理措施,（二）體外沖擊波碎石病人的護(hù)理 ①心理護(hù)理：解釋碎石術(shù)的原理、術(shù)中注意的事項及術(shù)后可能遇到的問題，以消除病人的顧慮，取得合作。 ②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日禁食豆制品、雞蛋等，以避免腸脹氣，術(shù)日晨禁飲食。 ③術(shù)中觀察：包括精神狀態(tài)、脈搏、血壓等情況。 ④術(shù)后觀察：包括初次排尿的時間、排尿的間隔時間及排尿通暢情況;尿液的性狀、尿量及排石情況;有無腎絞痛、血尿及尿路梗阻等并發(fā)癥。 ⑤促進(jìn)碎石排出：鼓勵多飲水，適當(dāng)增加活動量。,護(hù)理措施,（三）腎、腎盂、輸尿管切開取石術(shù)病人的護(hù)理 ①手術(shù)前：遵醫(yī)囑給抗生素，鼓勵多飲水。 ②手術(shù)后：取患側(cè)臥位，腎實質(zhì)切開者，術(shù)后絕對臥床2周，以防繼發(fā)出血;觀察有無出血、漏尿情況;保持各引流管通暢，有腎盂造瘺者，按腎盂造瘺護(hù)理;輸尿管內(nèi)支架引流管，必須確切固定，并觀察引流尿液的性狀和量;鼓勵多飲水，每日2500～3000ML，遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)尿液酸堿性藥物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。,護(hù)理措施,（四）引流管的護(hù)理 1．妥善固定尿管，避折疊受壓，保持通暢，向病人說明留置尿管的目的。 2．尿管接上無菌尿袋，并妥善固定于床旁，保持外接引流袋低于膀胱水平，每周更換尿袋２次。 3．勤巡視病人，了解引流情況，保持尿管通暢。 4．長期留置尿管者，按醫(yī)囑行膀胱沖洗，注意觀察沖出液的性質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量。 5．留置尿管期間每日進(jìn)行會陰護(hù)理２次，保持外陰及尿道外口清潔。,護(hù)理措施,（五）雙“J”管護(hù)理 1.避免腹壓增高引起管路脫落或移位，嚴(yán)防感冒，避免用力排便，保持大便通暢。 2.避免過度體力勞動，避免下蹲或突然站立。出現(xiàn)少量血尿，休息片刻即可緩解，若出現(xiàn)大量血尿，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 3.多吃蔬菜，多飲水，避免大便干燥引起便秘。 4.定期排空膀胱，不要憋尿，避免尿潴留，減少膀胱尿液返流。應(yīng)采取頭高足低位，防止尿液反流，引起逆行感染。留置導(dǎo)管期間不可夾管。,健康指導(dǎo),1.知識宣教 告知病人盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。 2.飲食指導(dǎo) 告誡病人大量飲水增加尿量和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石，①含鈣結(jié)石病人：宜食用含纖維豐富的食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物；限制濃茶，菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪，②尿酸結(jié)石病人：忌食動物內(nèi)臟，甚至各種肉類和魚蝦等富含嘌呤的高蛋白食物。③胱氨酸結(jié)石病人：你限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥。,健康指導(dǎo),3.用藥指導(dǎo) 告知病人應(yīng)用影響代謝的藥物，堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。如：①維生素B6，有助減少料中草酸含量；②氧化鎂，可增加尿中草酸溶解度；③枸櫞酸鉀，碳酸氫鈉，可是尿pH保持在6.5～7以上，預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石；④別嘌醇：可減少尿酸形成，對含鈣結(jié)石有抑制作用；⑤氯化氨：使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。,健康指導(dǎo),4.特殊性指導(dǎo) 告知病人伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者必須摘除腺瘤或增生組織，長期臥床者必須進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，以防止骨脫鈣減少尿鈣排出。 5.復(fù)查指導(dǎo) 治療后定期進(jìn)行尿液化驗、x線或B超檢查，觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診。,