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1、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) 第九章 排泄護(hù)理 皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 陳素琴 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1掌握排尿、排便異常病人的護(hù)理； 導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)及灌腸術(shù)的注意 事項(xiàng)。 2熟悉排尿、排便活動(dòng)評(píng)估的內(nèi)容； 導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)以及灌腸術(shù)的目 的；常用灌腸溶液的種類及應(yīng)用。 3了解口服高滲溶液清潔腸道、簡(jiǎn)易 通便法。 4能正確實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù)及 灌腸術(shù)。 5具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí) 行無菌操作和查對(duì)制度，對(duì)病人關(guān)心 體貼，保護(hù)病人的隱私，保證病人安 全。 重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn) 排泄 異常的觀察 導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù) 及灌腸術(shù) 導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù) 及灌腸術(shù)的注意事項(xiàng) 難點(diǎn) 排泄異常病人的護(hù)理 導(dǎo)尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù) 及灌腸術(shù) 導(dǎo)

2、尿術(shù)、留置導(dǎo)尿術(shù) 灌腸術(shù)的注意事項(xiàng) 本章主要內(nèi)容 第一節(jié) 排尿護(hù)理 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 二、排尿活動(dòng)異常病 人護(hù)理 三、協(xié)助排尿的護(hù)理 技術(shù) 第二節(jié) 排便護(hù)理 一、排便活動(dòng)的評(píng)估 二、排便活動(dòng)異常病人的護(hù)理 三、協(xié)助排便的護(hù)理技術(shù) 第一節(jié) 排尿護(hù)理 排尿活動(dòng)的評(píng)估 一、 1 排尿活動(dòng)異常病人護(hù)理 二、 協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) 三、 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 （一）影響排尿因素的評(píng)估 生理因素 心理因素 社會(huì)文化因素 飲食與液體 攝入因素 藥物、疾病與檢查因素 其他因素 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 （二）尿液狀態(tài)的評(píng)估 1.正常尿液 尿量與次數(shù) 成人： 1000 2000ml/d ， 200 400ml/次 成人

3、： 白天 3 5 次 夜間 0 1 次 顏色 顏色： 新鮮尿液呈淡 黃或深黃色 透明度 新鮮尿液清 澈透明，放 置后可出現(xiàn) 微量絮狀沉 淀物 氣味 尿液新鮮時(shí) 酸味，久置 后有氨味 酸堿度 尿液 pH4.5 7.5，平均為 6， 呈弱酸性 比重 1.015 1.025， 尿量呈反比 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 （二）尿液狀態(tài)的評(píng)估 2.異常尿液 尿量與次數(shù) 顏色 腎臟的病變使尿液的生成障礙 可出現(xiàn)少尿或無尿，泌尿系統(tǒng) 的結(jié)石或腫瘤可導(dǎo)致排尿障礙， 出現(xiàn)尿潴留，而膀胱炎癥或機(jī) 械性刺激可引起尿頻。 肉眼 血尿 （洗肉水色） 血紅蛋白尿 （濃紅茶色或醬色） 膽紅素尿 （深黃色或黃色） 乳糜尿 （乳白色尿）

4、 尿中有膿細(xì)胞、紅 細(xì)胞以及大量的上 皮細(xì)胞、黏液、管 型等，可見新鮮尿 液即呈白色絮狀混 濁 透明度 氣味 氨臭味 爛蘋果味 糞臭味 酸堿度 堿性，見于堿中毒 酸性，見于酸中毒 比重 比重增高： 提示尿液濃縮，見于急性腎炎、蛋 白尿、糖尿病、高熱、大汗、脫水等 比重減低：提示腎濃縮功能減退，見于 尿崩癥、慢性腎炎、精神性多飲多尿癥 等 若尿比重經(jīng)常為 1.010左右，提示腎功 能嚴(yán)重障礙 一、排尿的評(píng)估 24h尿量經(jīng)常 2500ml 原因：大量飲水；妊娠；內(nèi)分泌代謝障礙 或腎小管濃縮功能不全 多尿 尿量 400ml/24h 或尿量 17ml/h。 原因：發(fā)熱、液體攝入過少、休克等病人 體內(nèi)血

5、液循環(huán)不足；心、肝、腎功能衰竭 少尿 尿量 100ml/24h 或 12h無尿者 原因：嚴(yán)重的血液循環(huán)不足， 腎小球?yàn)V過率明顯降低； 嚴(yán)重休克、急性腎衰竭、藥物中毒 無尿 膀胱 刺激征 表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛，可伴血尿 原因：膀胱及尿道感染、機(jī)械性刺激 （三） 排 尿 異 常 的 估 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 （三） 排 尿 異 常 的 估 尿潴留 膀胱脹滿而不能自主排尿 原 因 機(jī)械性梗阻： 腫瘤 前列腺肥大 動(dòng)力性梗阻： 外傷 疾病 麻醉 其他： 不能用力排尿 不習(xí)慣臥床排尿 尿液 （三） 排 尿 異 常 的 估 一、排尿活動(dòng)的評(píng)估 尿失禁 排尿失去意識(shí)控制或不受意識(shí)控制， 尿液不自主地流出。

6、分類 真性 假性 壓力性 二、排尿活動(dòng)異常病人的護(hù)理 (一 )尿潴留病人的護(hù)理 護(hù)理目的 病人情緒穩(wěn)定，能積極配合 治療與護(hù)理 病人尿潴留排除 病人及家屬能描述尿潴留發(fā)生 的原因和預(yù)防措施 護(hù)理措施 1心理護(hù)理 2提供隱蔽的排尿環(huán)境 3調(diào)整體位和姿勢(shì) 4誘導(dǎo)排尿 5熱敷、按摩 6健康教育 7藥物治療 8導(dǎo)尿術(shù) 二、排尿活動(dòng)異常病人的護(hù)理 (二 )尿失禁病人的護(hù)理 護(hù)理目的 病人心理壓力減輕， 有康復(fù)的信心。 病人皮膚完整，局 部皮膚清潔、干燥。 病人無泌尿系感染。 病人掌握膀胱功能 訓(xùn)練和盆底肌肉鍛煉的方法。 護(hù)理措施 皮膚護(hù)理 外部引流 重建正常的排尿功能 攝入適當(dāng)?shù)囊后w 持續(xù)的膀胱訓(xùn)練 盆

7、底肌的鍛煉 導(dǎo)尿術(shù) 心理護(hù)理 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （一）導(dǎo)尿術(shù) 導(dǎo)尿術(shù) 是在嚴(yán)格無菌操作下，用無菌導(dǎo)尿管經(jīng) 尿道插入膀胱引流尿液的方法 。 目的 為尿潴留病人 引流出尿液， 減輕其痛苦。 協(xié)助臨床診斷。 為膀胱腫瘤 病人化療 評(píng)估 病人的病情、臨床診斷、 導(dǎo)尿的目的。 病人的意識(shí)狀態(tài)、生命 體征。 病人的臥位、膀胱充盈 度及會(huì)陰部皮膚粘膜情況 病人的合作程度、心理 狀況、生活自理能力 導(dǎo)尿術(shù)操作程序 導(dǎo)尿術(shù)操作程序 計(jì)劃 病 人 準(zhǔn) 備 護(hù) 士 準(zhǔn) 備 環(huán) 境 準(zhǔn) 備 用 物 準(zhǔn) 備 用 物 準(zhǔn) 備 導(dǎo)尿術(shù)操作程序 計(jì)劃 知識(shí)拓展 導(dǎo)尿管的種類 硅膠導(dǎo)尿管 乳膠導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿術(shù)操作程序 實(shí)施

8、 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （一）導(dǎo)尿術(shù) 核對(duì)解釋 擺放體位 墊巾開包 洗手記錄 整理拔管 消毒導(dǎo)尿 體位：仰 臥屈膝外 展，暴露 外陰 導(dǎo)尿術(shù)操作程序 評(píng)價(jià) 病人痛苦減輕，感覺舒適、 安全 護(hù)士操作方法正確，符合 無菌操作要求，達(dá)到導(dǎo)尿 的目的 護(hù)患溝通良好，病人積極 配合護(hù)士，護(hù)士也保護(hù)了 病人自尊，滿足了病人生 理需要 導(dǎo)尿術(shù) 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 注意保護(hù)病人隱私 作要輕柔勿傷尿道粘膜 仔細(xì)觀察、辨認(rèn)，避免 誤入陰道 對(duì)膀胱高度充盈并極度 衰弱的病人，第一次放尿 量不可超過 1000ml 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （二）留置導(dǎo)尿管術(shù) 留置導(dǎo)尿管術(shù) 目的 用于搶救病人時(shí)記錄尿量、 尿比

9、重，觀察病情變化 。 避免術(shù)中誤傷膀胱 泌尿系統(tǒng)術(shù)后便于引流及 沖洗，促進(jìn)傷口的愈合 尿失禁、昏迷等病人保持 局部清潔、干燥 膀胱功能的訓(xùn)練 評(píng)估 病人的病情、意識(shí)狀態(tài) 、 治療情況 病人 心理狀態(tài)、自理能 力及對(duì)留置導(dǎo)尿管術(shù)的目 的、配合方法的認(rèn)識(shí)情況 病人 膀胱充盈度及會(huì)陰 部皮膚黏膜情況 留置導(dǎo)尿管術(shù)操作程序 是指在導(dǎo)尿后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi) 以引流尿液的方法 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （二）留置導(dǎo)尿管術(shù) 留置導(dǎo)尿管術(shù)操作程序 -計(jì)劃 了解留置導(dǎo)尿管的目的，并學(xué)會(huì) 如何配合。外陰清潔 著裝整潔，洗手，戴口罩 護(hù)士準(zhǔn)備 病人準(zhǔn)備 同導(dǎo)尿術(shù) 環(huán)境準(zhǔn)備 同導(dǎo)尿術(shù)，另備一次性引流袋、 注射器、氯

10、化鈉溶液等 用物準(zhǔn)備 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （二）留置導(dǎo)尿管術(shù) 留置導(dǎo)尿管術(shù)操作程序 -實(shí)施 核對(duì)解釋 清潔外陰 安置體位 插入尿管 固定尿管 撤出孔巾 接引流袋 固定引流 整理宣教 洗手記錄 插入導(dǎo)尿管后， 見尿再插入 5 7cm， 向氣囊內(nèi)注入等量無菌 0.9%氯化鈉溶液固定 （ 1）病人留置導(dǎo)尿管期間，尿管固定，引流通暢，未發(fā) 生泌尿系感染。拔管后病人能自行排尿，無不適感。 （ 2）護(hù)士操作正確，符合無菌操作要求，達(dá)到目的。 （ 3）護(hù)患溝通有效，病人及家屬認(rèn)識(shí)留置導(dǎo)尿管的意義， 能配合操作。 留置導(dǎo)尿管術(shù)操作程序 -評(píng)價(jià) 留置導(dǎo)尿管術(shù) 注意事項(xiàng) （ 1）雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定應(yīng)注意膨脹氣

11、囊不能卡在尿道 內(nèi)口，以免壓迫膀胱壁使黏膜損傷。 （ 2）保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。 （ 3）防止逆行感染。 （ 4）注意傾聽病人的訴說，并經(jīng)常觀察尿液，每周查 一次尿常規(guī)。 （ 5）訓(xùn)練膀胱功能。 （ 6）應(yīng)向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的意義和護(hù)理方法， 使其充分認(rèn)識(shí)預(yù)防泌尿道感染的重要性。 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （三）膀胱沖洗法 膀胱沖洗法 是運(yùn)用三通導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀胱內(nèi)， 利用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。 目的 （ 1）保持留置導(dǎo)尿管病人尿液引流 通暢。 （ 2）清除膀胱內(nèi)的血凝塊、黏液、 細(xì)菌等異物，預(yù)防感染。 （ 3）治療某些膀胱疾病，如膀胱炎， 膀胱腫

12、瘤等。 （ 4）泌尿外科的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù) 理。 評(píng)估 （ 1）病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、排尿情況 及尿液性質(zhì)。 （ 2）病人的自理能力，對(duì)膀胱沖洗操作 的理解及合作程度。 操作程序 -計(jì)劃 病人準(zhǔn)備：了解膀胱沖洗的目的、過 程和注意事項(xiàng)，并學(xué)會(huì)如何配合 護(hù)士準(zhǔn)備 : 著裝整潔，洗手，戴口罩 用物準(zhǔn)備： 環(huán)境準(zhǔn)備 : 關(guān)門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要 時(shí)屏風(fēng)遮擋 。 三、協(xié)助排尿的護(hù)理技術(shù) （三）膀胱沖洗法 操作程序 實(shí)施 （ 1）核對(duì)解 釋 （ 2）排空膀 胱 （ 3）沖洗膀 胱 （ 4）觀察 （ 5）整理 （ 6）記錄 操作程序 評(píng)價(jià) 病人癥狀減輕或消失，無 異常情況發(fā)生。 護(hù)士操作正確、熟練，引 流通

13、暢，密切觀察病情變化， 病人隱私得到保護(hù)。 護(hù)患溝通有效，病人認(rèn)識(shí) 膀胱沖洗的重要性并積極配 合，并能正確觀察引流情況 反饋不適感覺。 （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性感染。 （ 2）沖洗過程中要嚴(yán)密觀察病情，如病人出現(xiàn)腹痛、腹 脹、膀胱劇烈收縮等，應(yīng)立即停止沖洗并報(bào)告醫(yī)生。如 病人出現(xiàn)沖洗后出血較多或血壓下降也應(yīng)停止沖洗報(bào)告 醫(yī)生。記錄沖洗量及性狀。 （ 3）避免用力回抽造成黏膜損傷。沖洗速度不可過快， 壓力不宜太大，排出的液體不能再注入膀胱。 （ 4）“ Y” 形管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，連續(xù)沖洗時(shí)沖 洗管與引流管 24小時(shí)更換一次。 （ 5）注入藥物時(shí)，藥物必須在膀胱內(nèi)保留 30分鐘

14、后再引 流。 注意事項(xiàng) 課后小結(jié) 1.如何評(píng)估異常的尿液變化？ 2.尿失禁與尿潴留的 病人 會(huì)出現(xiàn)哪些護(hù)理問題？應(yīng)采取 哪些護(hù)理措施？ 3.導(dǎo)尿術(shù)與留置導(dǎo)尿管術(shù)目的有何不同？為病人行上述兩 項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？ 4.膀胱沖洗術(shù)的目的是什么？常用的沖洗液有哪些？沖洗 中應(yīng)如何指導(dǎo)病人配合？出現(xiàn)什么問題應(yīng)立即停止操作？ 導(dǎo) 入 情 景 護(hù)士小張?jiān)谘惨暡》繒r(shí)， 10床的李大爺 和她主訴已 3天未排大便，感覺腹痛、腹脹、 乏力。李大爺是因滑倒致股骨頸骨折入院進(jìn) 行了手術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第 4天。經(jīng)評(píng)估李大爺入 院前排便較規(guī)律，術(shù)后因擔(dān)心不能恢復(fù)到傷 前行走能力，情緒較低沉，所以食欲不佳， 進(jìn)食、飲水都較

15、少。觸診腹部較硬實(shí)且緊張 。 請(qǐng)問： 1該病人發(fā)生了什么問題？ 2考慮可能是由哪些原因引起？ 3應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？ 第二節(jié) 排便護(hù)理 一、排便活動(dòng)的評(píng)估 三、協(xié)助排便的護(hù)理技術(shù) 二、排便活動(dòng)異常病人護(hù)理 一、排便活動(dòng)的評(píng)估 心 理 因 素 生 理 因 素 社會(huì) 文化 因素 飲食 活動(dòng) 因素 藥物 疾病 因素 其 他 因 素 （一）影響排便因素的評(píng)估 一、排便活動(dòng) 的評(píng)估 （二） 排 便 狀 態(tài) 的 評(píng) 估 正常 糞便 次數(shù)與量：成人 1 3次 /日至 1 3次 /周， 嬰幼兒 3 5次 /日； 100 300g 形狀與顏色 ：成人糞便 柔軟成形，呈黃褐色 嬰兒的糞便呈黃色或金黃色 氣味與混合

16、物 ：因攝入食物的種類而異。 攝入蛋白質(zhì)較多者，糞便的臭味重 糞便中含有少量黏液 內(nèi)容物 一、排便活動(dòng) 的評(píng)估 （二） 排 便 狀 態(tài) 的 評(píng) 估 異常 糞便 次數(shù)與量：成人超過 3次 /日或少于 3次 /周， 形狀與硬度 ：成人 糞便呈糊狀、水樣、 栗子樣、扁條形或帶狀 氣味 顏色 柏油樣便為上消化道出血 白陶土色便膽道梗阻 暗紅色血便下消化道出血 果醬樣便腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面粘有鮮紅色血液痔瘡或肛裂 白色 “ 米泔水 ” 樣便霍亂、副霍亂 嚴(yán)重腹瀉病人糞便呈惡臭味 下消化道潰瘍、惡性腫瘤病人糞便呈腐敗臭味 上消化道出血的糞便呈腥臭味 消化不良為酸臭味 糞便中混有大量黏液常見于腸炎

17、糞便中伴有膿血常見于直腸癌、痢疾 腸道寄生蟲感染則糞便中可見蛔蟲、蟯蟲、 絳蟲節(jié)片等 一、排便活動(dòng) 的評(píng)估 （三） 排 便 活 動(dòng) 異 的 評(píng) 估 正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，排 出過干過硬的糞便，且排便困難 正常排便形態(tài)改變，頻繁排出松散稀薄的 糞便甚至水樣便 胃腸道內(nèi)有過量氣體積聚，不能排出 肛門括約肌失去意識(shí)的控制而不自主地 排便 便秘 腹瀉 排便失禁 腸脹氣 二、排便異常的護(hù)理 （ 1）心理護(hù)理 （ 2）提供排便環(huán)境 （ 3）選擇適宜的排便姿勢(shì) （ 4）腹部按摩 （ 5）按醫(yī)囑給予口服緩瀉劑 （ 6）指導(dǎo)或協(xié)助病人 使用簡(jiǎn)易通便劑 （ 7）健康教育 護(hù)理措施 （ 1）病人情緒穩(wěn)定

18、，能積 極配合治療與護(hù)理。 （ 2）病人便秘得以解除。 （ 3）病人及家屬能描述便 秘發(fā)生的原因和預(yù)防措 施。 護(hù)理目標(biāo) （一）便秘病人的護(hù)理 二、排便異常的護(hù)理 （ 1）去除原因 （ 2）臥床休息 （ 3）飲食護(hù)理 （ 4）防治水和電解質(zhì)的紊亂 （ 5）肛周皮膚護(hù)理 （ 6）觀察排便情況 （ 7）心理護(hù)理 （ 8）健康教育 護(hù)理措施 （ 1）病人腹瀉及其不適減 輕或消失 （ 2）病人攝入機(jī)體所需水 分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素 （ 3）病人及家屬能描述腹 瀉發(fā)生原因和預(yù)防措施 護(hù)理目標(biāo) （二）腹瀉病人的護(hù)理 二、排便異常的護(hù)理 （ 1）心理護(hù)理 （ 2）皮膚護(hù)理 （ 3）排便功能訓(xùn) （ 4）健康教育

19、護(hù)理措施 （ 1）病人心理壓力減輕， 樹立康復(fù)的信心 （ 2）病人皮膚完整，局部 皮膚清潔、干燥，未發(fā) 生壓瘡等并發(fā)癥 （ 3）病人掌握肛門括約肌 及盆底肌肉鍛煉的方法 護(hù)理目標(biāo) （三）排便失禁病人的護(hù)理 二、排便異常的護(hù)理 （ 1）去除病因 （ 2）適當(dāng)活動(dòng) （ 3）健康教育 （ 4）其他處理 護(hù)理措施 （ 1）病人解除腸脹氣。 （ 2）病人及家屬能描述腸 脹氣發(fā)生的原因和預(yù)防 措施。 護(hù)理目標(biāo) （四）腸脹氣病人的護(hù)理 三、協(xié)助排便的護(hù)理技術(shù) 灌腸法 是將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸 灌入結(jié)腸，以幫助病人清潔腸道、 排便、排氣或由腸道供給藥物， 達(dá)到緩解癥狀、協(xié)助和治療疾病 為目的的方法。 分類

20、 灌腸 保留灌腸 不保留灌腸 大量不保留灌腸 清潔灌腸 小量不保留灌腸 （一）大量不保留灌腸 目的 1軟化和清除糞便 、解除腸脹氣 2清潔腸道，為 腸道手術(shù)、檢查 或分娩做準(zhǔn)備。 3清除腸道內(nèi)有 害物質(zhì)減輕中毒 4為高熱病人降 溫 操作程序 評(píng)估 （ 1）病人的病情、臨床 診斷、灌腸的目的。 （ 2）病人的意識(shí)狀態(tài)、生 命體征、心理狀況和 排便情況。 （ 3）病人肛周皮膚、粘膜 情況。 （ 4）病人對(duì)灌腸的理解 程度、配合能力。 （一）大量不保留灌 腸 計(jì)劃 病人了解灌腸的目的、過程和注意事項(xiàng)， 并配合操作，灌腸前協(xié)助病人排尿。 病人準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 著裝整潔，洗手，戴口罩。

21、 關(guān)閉門窗，調(diào)室溫，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋， 請(qǐng)無關(guān)人員回避 灌腸筒、止血鉗、彎盤、橡膠單、治療巾、便盆等 灌腸液： 0.1% 0.2%的肥皂液， 0.9%氯化鈉溶液 溫度： 39 41 ，降溫時(shí)用 28 32 ，中暑用 4 的 0.9%氯化鈉溶液。 量：成人每次用量為 500 1000ml，小兒 200 500ml 核對(duì)解釋 安置體位 墊巾掛筒 潤(rùn)管排氣 插管灌液 觀察處理 拔出肛管 整理觀察 左側(cè)臥位 雙膝屈曲 暴露臀部 成人： 7 10cm 小兒： 4 7cm 【 大 量 不 保 留 灌 腸- 實(shí) 施 】 安置病人 洗手記錄 操作后處理 保留灌腸液 5 10min 液面距肛門 40 60cm 【

22、 大量不保留灌腸 評(píng)價(jià) 】 （ 1）病人排出腸道積氣、大便，發(fā)熱病人 體溫較前有所下降，自述感覺舒適。 （ 2）護(hù)士操作方法正確、熟練，關(guān)心、體貼病 人。 （ 3）護(hù)患配合良好，操作順利，達(dá)到了灌腸的 目的。 【 大量不保留灌腸 注意事項(xiàng) 】 (1)妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。 (2)傷寒病人灌腸時(shí)溶液不得超過 500ml，壓力要低 (液面不 得超過肛門 30cm)。 (3)為肝昏迷病人灌腸時(shí)，禁用肥皂水；充血性心力衰竭和 水鈉潴留病人禁用 0.9氯化鈉溶液灌腸。 (4)準(zhǔn)確掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。 (5)灌腸時(shí)病人如有腹脹或便意時(shí)，應(yīng)囑病人作深呼吸，以 減

23、輕不適。 (6)灌腸過程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈 速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時(shí)，應(yīng)立即 停止灌腸并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，采取急救措施。 （二）小量不保留灌腸法 適用于腹部或盆腔 手術(shù)后的病人、危重病人、 年老體弱、小兒及孕婦等 【 小量不保留灌腸 】 目的 軟化糞便， 解除便秘。 排除腸道內(nèi)的氣體 ，減輕腹脹。 操作程序 評(píng)估 （ 1）病人病情、臨床診斷、 灌腸目的。 （ 2）病人意識(shí)狀態(tài)、生命體 征、心理狀況和排便情況。 （ 3）病人肛門皮膚、粘膜情況 （ 4）病人合作理解程度、配 合能力。 操作程序 計(jì)劃 (1)病人準(zhǔn)備：同大量不保留灌腸 (2)護(hù)士準(zhǔn)備：同大量不保

24、留灌腸 (3)用物準(zhǔn)備：注洗器、量杯或小容量灌腸筒、灌腸液 、肛管、溫開水 5 10mL，血管鉗、潤(rùn)滑劑、棉簽、 彎盤、衛(wèi)生紙、橡膠單、治療巾、水溫計(jì)、一次性手 套等、手消毒劑 (4)環(huán)境準(zhǔn)備：同大量不保留灌腸 【 常用溶液 】 “1 、 2、 3” 溶液 （ 50%硫酸鎂 30ml、 甘油 60ml、溫開水 90ml） 甘油 50ml加等量溫 開水 各種植物油 120180ml 【 溫度 】 38 保留灌腸液 10 20min 注溫開水 插入肛管 抽吸藥液 核對(duì)解釋 安置體位 墊巾保暖 潤(rùn)管排氣 緩慢注液 拔出肛管 左側(cè)臥位 雙膝屈曲 暴露臀部 【 實(shí) 施 】 安置病人 整理 記錄 密切觀察

25、 操作后處理 成人： 710cm 【 小量不保留灌腸 注意事項(xiàng) 】 (1)灌腸時(shí)插管深度為 7 10cm，壓力宜低，灌腸液注 入的速度不得過快。 (2)每次抽吸灌腸液時(shí)應(yīng)反折肛管尾段，防止空氣進(jìn)入 腸道，引起腹脹。 （三）清潔灌腸 是反復(fù) 多次進(jìn)行 大量不保留 灌腸的 方法 操作程序 實(shí)施 1徹底清除腸道內(nèi)糞便，為 直腸、結(jié)腸 X線攝片檢查和 手術(shù)前做腸道準(zhǔn)備。 2協(xié)助排盡腸內(nèi)有毒物質(zhì) 。 目的 第一次用 0.1 0.2的肥皂液灌 腸，病人排便后，用 0.9氯化鈉 溶液反復(fù)灌腸，直至排出的液體澄 清無糞質(zhì)為止 每次灌腸溶液的量在 500ml左右 液面距肛門高度不超過 40cm 【 注意事項(xiàng) 】

26、 （ 1）每次灌腸后讓病人休息片刻。 （ 2）禁忌清水反復(fù)灌洗，以防水、電解質(zhì)紊亂。 （ 3）注意觀察病人情況，如有虛脫征兆，立即停 止灌腸，并遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液。 （三）清潔灌腸 將藥液灌 入到直 腸或結(jié) 腸內(nèi)， 通過腸 粘膜吸 收達(dá)到 治療疾 病的目 的 （四）保留灌腸 目的 1鎮(zhèn)靜、催眠。 2治療腸道感染。 （ 1）病人的年齡、病情、治療、活動(dòng)與自 理能力狀況。 （ 2）病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、心理狀 況、對(duì)保留灌腸的認(rèn)知與合作程度。 （ 3）病人的道病變部位、肛周皮膚、黏膜 情況。 護(hù)理程序 -評(píng)估 病人準(zhǔn)備 了解保留灌腸的目的、過程和注意 事項(xiàng)，排盡大小便，配合操作 著裝整潔，洗手，戴

27、口罩 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 關(guān)閉門窗，調(diào)室溫，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋， 請(qǐng)無關(guān)人員回避 用物準(zhǔn)備 【 溶液 】 鎮(zhèn)靜、催眠： 10%水合氯醛 抗腸道感染： 2%小檗堿， 0.5%1%新霉素 【 用量 】 不超過 200ml 【 溫度 】 38 護(hù)理程序 計(jì)劃 核對(duì)解釋 安置體位 潤(rùn)管排氣 插管注藥 注溫開水 輕拔肛管 保留灌腸液 1h以上 【 實(shí) 施 】 晚上睡眠前為宜 整理記錄 慢性細(xì)菌性痢疾： 左側(cè)臥位 阿米巴痢疾： 右側(cè)臥位 抬高臀部約 10cm 成人 1520cm 藥液注入完畢，再注入 溫開水 5 10ml (1)保留灌腸前囑病人排便，使腸道排空 有利于藥液吸收。對(duì)灌腸目的和病變部位 應(yīng)了解清楚

28、，以確定病人的臥位和插入 肛管的深度 注意事項(xiàng) (2)保留灌腸時(shí)肛管選擇要細(xì)且插入要深，液 量不宜過多，壓力要低，灌人速度宜慢， 以減少刺激，使灌入的藥液能保留較長(zhǎng)時(shí) 間，有利于腸粘膜的吸收 (3)肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)的病人及大便失禁 的病人，不宜做保留灌腸 （五）簡(jiǎn)易通便法 采用簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)有效的措施，協(xié)助便 秘病人排便。 常用于年老、體弱及久病的便 秘病人。 【 目的 】 協(xié)助年老、體弱及久病的便秘病人排便。 （五）簡(jiǎn)易通便法 【 操作程序 】 1評(píng)估 （ 1）病人的病情、臨 床診斷及排便情況。 （ 2）病人的意識(shí)狀態(tài) 、生命體征、心理狀況 。 （ 3）病人的合作理解 程度。 2計(jì)劃 （

29、 1）病人準(zhǔn)備： （ 2）護(hù)士準(zhǔn)備： （ 3）用物準(zhǔn)備： （ 4）環(huán)境準(zhǔn)備： （五）簡(jiǎn)易通便法 （ 1）開塞露通便法 （ 2） 甘油栓法 （ 3） 肥皂栓法 1、開塞露法 （五）簡(jiǎn)易通便法 保留 5 10min 后排便 2、甘油栓法 保留 5 10min 后排便 （五）簡(jiǎn)易通便法 3、肥皂栓法 將普通肥皂削成圓錐形 (底部直徑約 lcm、 長(zhǎng)約 34cm)，護(hù)士戴手套，將肥皂栓蘸熱 水后輕輕插入肛門。 如有肛門粘膜潰瘍、肛裂及肛門劇烈疼痛 者，不宜使用肥皂栓通便。 （五）簡(jiǎn)易通便法 （ 1）操作時(shí)，手法要輕柔，避免損傷腸黏膜或引 起肛周組織水腫。 （ 2）對(duì)便秘嚴(yán)重致大便嵌塞者，經(jīng)灌腸或通便后

30、 仍無效時(shí)，可采取人工取便法，以解除病人痛苦。 （ 3）發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、出汗、疲倦等不適時(shí)，應(yīng) 暫停操作，并報(bào)告醫(yī)生處理。 肛管排氣 法是將 肛管從 肛門插 入直腸 ，排除 腸腔內(nèi) 積氣的 方法。 （六）肛管排氣 目的 排除腸腔積氣，以減輕腹脹 。 （ 1）病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征 及心理狀態(tài) （ 2）病人腹脹的原因及程度情況 護(hù)理程序 -評(píng)估 病人準(zhǔn)備 了解肛管排氣法的目的、過 程和注意事項(xiàng)，配合操作 著裝整潔，洗手，戴口罩 護(hù)士準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備 關(guān)閉門窗，調(diào)室溫，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋， 請(qǐng)無關(guān)人員回避 操作程序 計(jì)劃 用物準(zhǔn)備 肛管（ 26號(hào) ）、玻璃接管，橡膠管、玻璃瓶，瓶 口系帶，潤(rùn)滑油、棉

31、簽、膠布、別針、衛(wèi)生紙、 彎盤、一次性手套。治療盤外備手消毒劑 核對(duì)解釋 系瓶連管 整理記錄 潤(rùn)管插管 成人 1518cm 觀察處理 排氣不暢， 更換體位或按摩腹部 安置體位 左側(cè)臥位 雙膝屈曲 暴露臀部 肛管排氣 實(shí)施 拔出肛管 保留肛管少于 20min 肛管插入直腸 15 18cm 變換體位或按摩腹部可以促進(jìn)排氣 保留肛管不超過 20,需要時(shí) 2 3小時(shí)后再行排氣 課后小結(jié) 1.異常糞便的評(píng)估內(nèi)容有哪些？ 2.便秘、腹瀉與排便失禁病人應(yīng)分別 如何護(hù)理？ 3.列表比較大量不保留灌腸、小量不 保留灌腸與保留灌腸的目的、操作 要點(diǎn)、注意事項(xiàng)。 4.肛管排氣適應(yīng)于哪些病人？肛管插 入深度是多少？肛

32、管保留多長(zhǎng)時(shí)間 為宜？若時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)給病人帶來什 么影響？ 思考題 1趙某，男， 45歲，腦外傷急診入院。現(xiàn)病 人昏迷，高熱，大、小便失禁。 請(qǐng)問： （ 1）病人存在哪些護(hù)理問題？ （ 2）護(hù)士針對(duì)這些護(hù)理問題采取哪些措施？ （ 3）該病人可能會(huì)發(fā)生哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防 ？ 思考題 2吳某，男， 75歲，因前列腺肥大、排尿困難行導(dǎo)尿術(shù)，并留置導(dǎo)尿管。 第 3天，發(fā)現(xiàn)引流出來的尿液混濁。 請(qǐng)問： （ 1）病人發(fā)生了什么情況？ （ 2）護(hù)士首先采取的措施是什么？操作中護(hù)士應(yīng)注意哪些問題？ （ 3）為了防止病人出現(xiàn)尿液混濁，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人如何配合？ 3鄒某，女， 33歲。擬明晨行乙狀結(jié)腸鏡檢查。醫(yī)囑：腸道準(zhǔn)備。 請(qǐng)問： （ 1）護(hù)士可選擇哪些方法為病人清潔腸道？如何指導(dǎo)病人完成腸道清潔？ （ 2）在上述操作中護(hù)士應(yīng)注意哪些問題？ 襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院