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1、 食管癌病 人的護理 病因 和誘因 臨床 表現(xiàn) 輔助 檢查 護理 治療 原則 診斷 要點 病因 和 誘因 化學因素：亞硝胺類化合物 生物因素：霉菌的致癌作用 物理因素：煙、酒、燙食 微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏 某些維生素缺乏 遺傳易感因素 地理環(huán)境、氣候、土質(zhì) 臨床表現(xiàn) 早期 在吞咽粗硬食物時有 不適感。食物通過緩 慢，并有停滯感或異 物感 典型癥狀 進行性吞咽困難 中晚期 進行性吞咽困難 持續(xù)胸痛或背痛 惡病質(zhì) 聲音嘶啞、嘔血、 食管氣管瘺、進食時 嗆咳及肺部感染 輔助檢查 食管吞鋇 X線雙重對比造影 纖維食管鏡檢查 +活檢 +病理 學檢查 脫落細胞學檢查 診斷 要點 進行性吞咽困難 消瘦、乏

2、力、貧血、營養(yǎng)不良等 晚期病人有鎖骨上淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移性癥狀 纖維食管鏡或食管吞鋇 X線造影等檢查明確 治療原則 化療 首選手術(shù) 放療 根治性：適于全身情況好、 無轉(zhuǎn)移征象者 姑息性：適于 晚期、進食有 困難者 患者的基本情況： 姓名： 唐承極 出生地： 湖南省 衡南縣 性別： 男 民 族： 漢 年齡： 53歲 職 業(yè)： 農(nóng)民 婚姻： 已婚 住 址： 衡南縣近 尾洲鎮(zhèn)泥潭村 入院時間： 2012年 05月 10日 10時 11分 主訴： 吞咽困難 5月余 現(xiàn)病史： 患者自訴約 5月前進食藥丸時出現(xiàn) 哽噎、吞咽困難，后尤以進食粗糙、干燥 食物及進食速度增快時癥狀明顯，伴反酸、 呃逆，無胸悶、氣促

3、，無咳嗽、咳痰，無 腹痛、腹脹等不適；半月前患者自覺喉部 不適，進食有哽噎感，左胸及胸骨后疼痛 放射痛 。 既往史 ： 20余年前有“胃出血”病史，已 治愈，否認“高血壓病”、“糖尿病”、 “冠心病”等病史；否認“肝炎”、“結(jié) 核”等傳染病病史；無外傷手術(shù)史及輸血 史；無藥物過敏史，預防接種史不詳。 家族史 ：否認家族遺傳病史及特殊傳染病 史，家族中無特殊病史可詢 體格檢查： T37.2 ， P89次 /分， R22次 /分， Bp123/80mmHg 專科情況：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯 增寬及變窄，胸壁靜脈無曲張，未觸及明顯包塊， 無壓痛。雙肺呼吸運動對稱，無三凹征，雙側(cè)觸 覺語顫正

4、常，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及 干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左 第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 0.5cm處，無震顫，心率 89 次 /分，律齊，心音可，未聞及雜音及其他異常心 音，無心包摩擦音。 診療經(jīng)過： 入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能 基本正常，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見 明顯異常；抗 -HIV、梅毒、乙丙肝均為陰 性；尿常規(guī)正常。腹部肝膽、脾、胰、腺、 腎彩超示：膽囊息肉；胸部 CT平掃：右肺 上葉病變，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核（以纖維化 鈣化為主）。心電圖示：正常心電圖 診療經(jīng)過： 于 2012年 5月 16日在全麻插管下行食管癌根 治術(shù)，術(shù)中探查見腫塊位于主動脈弓隆突 處，長

5、約 8厘米，與周圍稍粘連，并外侵右 側(cè)胸膜。手術(shù)順利，術(shù)后予監(jiān)測生命體征， ICU監(jiān)護 ，予一系列對癥處理。 診療經(jīng)過： 2012-05-18患者呼吸困難，自右側(cè)胸腔抽 出血性液體，考慮右側(cè)胸腔積液，予行右 側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出部分血性液體后 呼吸好轉(zhuǎn) ，復查血常規(guī)： Hb 119g/L,N 91.84%,WBC不高。 診療經(jīng)過： 2012-5-20發(fā)現(xiàn)頸部傷口敷料滲濕，傷口周 圍腫脹，稍紅，拆開一針見傷口內(nèi)流出淡 黃色有臭味的分泌物約 20ml，考慮吻合口 瘺可能，予加強換藥，留置紗布條引流。 左胸壁傷口滲液予部分拆開并留置引流。 術(shù)后病檢回報：食管中分化鱗癌，侵犯肌 層達外膜，手術(shù)切緣無

6、癌侵犯，外膜及游 離淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移。 2012-5-21頸部傷口換藥時出現(xiàn)出血，量較 大，出血速度快，提示為膿液腐蝕周圍組 織，可能為左側(cè)頸內(nèi)動脈裂口或周圍器官 滋養(yǎng)血管出血，壓迫止血效果不佳，需急 診手術(shù)止血，于 2012年 5月 21日在全麻插管 下行吻合口出血、止血、修補、加固吻合 口漏術(shù)。術(shù)中探查見甲狀腺營養(yǎng)血管 2支活 動性出血，予縫合止血 2012-6-1于晨 7:50突發(fā)頸部吻合口大出血，活動 性鮮血，并從口腔內(nèi)嗆出，神志模糊，血壓下降， 心率減慢，立即紗布按壓頸部吻合口并清理口腔 內(nèi)血塊，即予呼吸球囊輔助呼吸，并請麻醉科急 行氣管內(nèi)插管，腎上腺素、多巴胺升壓，胸外心 臟按壓、

7、除顫等一系列搶救措施，患者血壓、心 率逐漸恢復，呼吸機輔助呼吸，但患者神志昏迷 不醒，觀察雙側(cè)瞳孔散大，直徑約 6mm，對光反 射消失，送病人入我科 ICU繼續(xù)搶救治療，但搶 救效果不佳，心臟未能復跳，于 14:00宣告臨床死 亡。 護理診斷及措施 術(shù)前 術(shù)后 護理診斷 1營養(yǎng)失調(diào)，體液不足 低于機體需要量 2恐懼與焦慮 3清理呼吸道無效 護理措施 營養(yǎng)支持 經(jīng)口進食：高熱量，高蛋白，豐富 維生素流質(zhì)或半流質(zhì) 不能經(jīng)口進食：靜脈高營養(yǎng) 低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血漿或白蛋白給 予糾正。 護理措施 1心理護理，加強與病人及家屬的溝通，仔 細了解病人及家屬對疾病和手術(shù)的認知程 度，實施耐心的心理疏導。

8、 2為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠， 必要時遵醫(yī)囑用藥。 3爭取親屬在心理上，經(jīng)濟上的積極配合， 解除病人的后顧之憂。 護理措施 1戒煙酒 2指導 有效咳嗽咳痰 和 腹式呼吸 是指在深吸一口 氣后屏氣 3-5秒， 身體前傾，從胸 腔進行 2-3次短 促有力咳嗽，張 口咳出痰液。 吸氣時，最大限度地向 外擴張腹部，胸部不動， 呼氣時，最大限度向內(nèi) 收縮腹部，胸部保持不 動，循環(huán)往復，保持每 一次呼吸的節(jié)奏一致。 呼吸要深長而緩慢， 用鼻呼吸而不是用口， 一呼一吸掌握在 15秒左右。 護理診斷 1營養(yǎng)失調(diào) -低于機體需要量 2清理呼吸道無效 -與切口疼痛，懼怕疼痛及 呼吸道分泌物增加有關(guān) 3

9、有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降及留置 引流管有關(guān) 4疼痛：與手術(shù)導致組織損傷有關(guān) 5潛在并發(fā)癥：吻合口瘺，出血，乳糜胸等。 6舒適度改變：與術(shù)后創(chuàng)傷及留置各種引流 管有關(guān) 護理措施 禁飲禁食 3-4天，持續(xù)胃腸減壓期間，靜脈 補充營養(yǎng)； 停止胃腸減壓 24小時后，若無呼吸困難， 胸內(nèi)劇痛及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可 開始 逐漸進食 。 避免進食生，冷，硬之類的食物，避免導 致吻合口瘺。 由流質(zhì)到半流質(zhì)到普食 ， 少食多餐 、 細嚼慢 咽 、 禁食帶骨刺飲食及 辛辣刺激鹽酸制品 ， 食 后 1h內(nèi)勿平臥散步片刻 后半臥位休息 1營養(yǎng)失調(diào) -低于機體需要量 護理措施 插管者，及時吸痰，保持氣道通暢

10、，痰多 且稠者，可行翻身拍背及霧化吸入稀釋痰 液。 痰多，咳痰無力的病人若出現(xiàn)淺快呼吸， 發(fā)紺等現(xiàn)象時，應(yīng)立即行鼻導管深部吸痰， 必要時行纖維支氣管鏡吸痰。 若因懼怕疼痛而致咳痰無力者，可遵醫(yī)囑 安裝鎮(zhèn)痛泵或用止痛藥。 指導有效咳嗽和深呼吸。 護理措施 各項操作嚴格遵循無菌原則。 保持各引流管通暢，防止逆行性感染 加強營養(yǎng)的攝入，促進傷口愈合 護理措施 保持口腔清潔：口腔內(nèi)的細菌可隨唾液進 入食管，易造成局部感染，影響術(shù)后吻合 口愈合。 護理措施 1心理護理，消除患者對疼痛的恐懼和焦慮， 對患者表達的疼痛表示關(guān)懷。 2安排舒適的體位。 3藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。 4有效排痰減緩傷口疼痛。

11、吻合口瘺 多發(fā)生在術(shù)后 5-10天 原因： 1食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血 2吻合口張力太大 3感染，營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等 吻合口瘺 臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，胸腔積液和 全身中毒癥狀， 如高熱，寒顫 WBC上升 甚至休克 吻合口瘺 立即禁飲禁食 行胸腔閉式引流 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持 嚴密觀察病情，必要時做好術(shù)前準備 乳糜胸 多發(fā)生在術(shù)后 2-10天 臨床表現(xiàn)：胸悶，氣促，心悸，甚至 BP下降 乳糜胸 嚴密觀察病情 行胸腔閉式引流 腸外營養(yǎng)支持 胸導管結(jié)扎術(shù) 護理措施 出血 原因： 1，術(shù)中止血不完善 2原先痙攣的小動脈端舒張 3結(jié)扎線脫落或凝血機制障礙 4感染后膿液腐

12、蝕周圍組織 ，導致動脈裂口而出血 1密切觀察引流管內(nèi)引流液 的性狀，量，及顏色。 2評估有無低血容性休克 的早期表現(xiàn)。 3少量出血時及時更換傷口 敷料或遵醫(yī)囑用藥 4出血量較大時，加快輸液 （或輸血，輸血漿） 擴充血容量 并做好再次手術(shù)的準備 出院指導 1保持樂觀開朗的情緒，堅定信念，積極配 合治療。 2飲食：少量多餐，由稀到干 (術(shù)后一個月左 右可過渡到軟食乃至普食 )。 避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避 免進食過快過量過硬食物，以免導致吻合 口瘺。 進食后取半臥位，以防食物反流 出院指導 3活動與休息：保證充分的睡眠，勞逸結(jié)合， 逐漸增加活動量，術(shù)后早期不宜下蹲大小 便，以防引起體位性低血壓或發(fā)生意外。 4加強自我觀察，如術(shù)后 3-4周再次出現(xiàn)吞 咽困難時，可能為吻合口瘺，應(yīng)及時就診。 5定期復雜，堅持后續(xù)治療。