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1、毛細(xì)血管滲漏綜合征 毛細(xì)血管滲漏綜合征 (capillary leak syndrome CLS) 是指由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì) 胞損傷，血管通透性增加而引起毛細(xì)血管 性水腫，大量血漿蛋白滲透到組織間隙， 從而出現(xiàn)全身性水腫、低蛋白血癥、血液 濃縮、低容量性低血壓、急性腎缺血，嚴(yán) 重時(shí)可發(fā)生 MODS等臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 病因 常見的病因有以下幾種： 1、 SEPSIS/SIRS 在危 重患者中 SEPSIS/SIRS是引起 CLS最常見的原因 （嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷等）； 2、妊高 征； 3、缺血再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基致廣 泛的血管內(nèi)皮損傷而致 CLS； 4、體外循環(huán)術(shù)后， 體外

2、循環(huán)可激活凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、補(bǔ)體系和 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，以及多形白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì) 胞，釋放大量炎癥介質(zhì)而引起 CLS； 5、某些藥物 如重組白細(xì)胞介素 2。 病理生理 在炎癥介質(zhì)的作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損； 內(nèi)毒素、氧自由基、血小板在血管壁聚集可直接 損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，出現(xiàn)裂隙， 經(jīng)毛細(xì)血管運(yùn)輸?shù)目讖皆龃?，血管通透性增高?毛細(xì)血管通透性增高后，血管內(nèi)白蛋白滲漏到組 織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓增高，間質(zhì)水 腫，全身性水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下 降。 有效循環(huán)血量下降，使全身組織器官缺血 缺氧；同時(shí)，肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出

3、， 導(dǎo)致低氧血癥，組織缺氧進(jìn)一步加重，加 重細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致 MODS。 臨床表現(xiàn) CLS以低容量性低血壓、低白蛋白血癥、血 液濃縮三聯(lián)征伴全身性水腫為特征。具體 表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、 肺水腫、胸腹水、低白蛋白血癥，嚴(yán)重時(shí) 可引起 MODS。 臨床上 CLS可以分為兩期：即毛細(xì)血管滲漏 期和恢復(fù)期。 1、毛細(xì)血管滲漏期：此期持續(xù) 1 4天，血 管內(nèi)的液體和大分子物質(zhì)急劇地滲出血管 外，毛細(xì)血管不能阻留 200ku的分子，甚 至有些 900ku的大分子也不能阻留，臨床上 可引起嚴(yán)重低血壓、全身性水腫、胸腹水、 心包積液、心腦腎等重要器官血液灌注嚴(yán) 重不足。實(shí)驗(yàn)室檢查提

4、示血液濃縮、 WBC 升高、白蛋白降低。 2、毛細(xì)血管恢復(fù)期：此期毛細(xì)血管通透性 增高現(xiàn)象逐步糾正，大分子物質(zhì)、血漿回 滲到血管內(nèi)，血容量恢復(fù)。此時(shí)若繼續(xù)大 量補(bǔ)液，常會(huì)引起急性肺水腫。應(yīng)在血流 動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)液。 CLS臨床診斷 診斷 CLS的金標(biāo)準(zhǔn)為：輸入白蛋白后，測定 細(xì)胞外水菊粉分布容量和生物電阻抗分 析，觀察膠體滲透壓的不同反應(yīng)。此方法 安全、無創(chuàng)，但需要大量價(jià)格昂貴的儀器 設(shè)備，不易臨床推廣。 目前診斷 CLS主要根據(jù)存在的病因、誘因， 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。如存在引起 SIRS/SEPSIS的因素，出現(xiàn)全身性水腫、血 壓和中心靜脈壓均降低、體重增加、血液 濃縮、低蛋白血癥，補(bǔ)充小

5、分子晶體物質(zhì) 后水腫加重等可臨床診斷 CLS。 鑒別診斷 CLS應(yīng)與 SCLS相鑒別。 SCLS 1960年 Clarkson首先報(bào)道。少見的原因不明，可無 誘因，反復(fù)發(fā)作的 CLS。多數(shù)伴有異型球蛋 白血癥（ -球蛋白血癥）。最終可發(fā)展為骨 髓瘤。 SCLS具有較高的病死率。特布他林 （ 2受體激動(dòng)劑）和氨茶堿可改善癥狀并 預(yù)防其發(fā)作。 而 CLS的發(fā)生有明確的誘因，是嚴(yán)重感染、 胰腺炎、創(chuàng)傷等因素誘發(fā) SIRS/SEPSIS，從 而導(dǎo)致 CLS。隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)及積極治療， CLS可完全逆轉(zhuǎn)。原發(fā)病治愈后， CLS不再 發(fā)作。 治療 CLS的治療目標(biāo)是祛除病因及誘因，防止 CLS，恢復(fù)正常

6、血容量，改善循環(huán)功能，保 證組織供氧。 1、積極治療原發(fā)?。?2、液體治療：液體治療的目的是恢復(fù)血容 量，改善血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注。在 發(fā)作期由于毛細(xì)血管通透性增高，血漿從 血管滲到組織間隙，組織間隙水腫明顯， 血壓及中心靜脈壓均降低，血液濃縮，為 保證有效循環(huán)血量，保證重要器官灌注， 應(yīng)在密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)情況下補(bǔ)液 ,以補(bǔ) 充人工膠體為主。 但在保證循環(huán)的前提下應(yīng)控制補(bǔ)液量 ,因過多的補(bǔ) 液可加重組織間隙水腫、細(xì)胞水腫及肺水腫 ,影響 肺的氣體交換及組織細(xì)胞的供氧 ;同時(shí) ,心包、胸腹 腔等滲出增多 ,也加重器官功能損害。但在恢復(fù)期 毛細(xì)血管通透性改善、血漿滲漏到組織間隙減少 同時(shí)大量

7、液體自組織間隙回滲到毛細(xì)血管內(nèi)、有 效循環(huán)血量增加時(shí) ,應(yīng)警惕肺水腫 ,監(jiān)測血壓及中心 靜脈壓 ,限制補(bǔ)液、適當(dāng)利尿以減輕肺水腫。 3. 提高血漿膠體滲透濃度 : CLS時(shí)為保持有 效循環(huán)血量 ,給予補(bǔ)液后血容量恢復(fù) ,但組織 水腫更加嚴(yán)重 ,進(jìn)一步影響器官功能。因此 , 長期以來毛細(xì)血管滲漏時(shí)液體治療給予晶 體還是膠體受到密切關(guān)注 ,同時(shí)也存在爭議。 目前臨床上常用補(bǔ)充血容量的制劑 : (1)晶 體溶液 : 0.9%NS、林格液及其他電解質(zhì)溶 液。 (2)天然膠體 :全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮 或凍干血漿、白蛋白。 (3)人工膠體 :明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉 等。晶體溶液的分子質(zhì)量小 ,在 C

8、LS時(shí)非常 容易滲漏到組織間隙 ,因此 CLS時(shí)不作為首 選的補(bǔ)充血容量的制劑。白蛋白的分子質(zhì) 量為 66. 27 ku,占血漿膠體滲透濃度的 80%。 CLS時(shí)白蛋白也能滲漏到組織間隙 ,使組織 間隙膠體滲透濃度增高 ,因此 CLS時(shí)要少用 白蛋白。右旋糖酐 -40的分子質(zhì)量為 40 ku, CLS時(shí)也容易滲漏到組織間隙。 人工膠體 羥乙基淀粉分子質(zhì)量為 100 200 ku (目前臨床上常應(yīng)用的羥乙基 淀粉有賀斯和萬文 ,其中前者分子質(zhì)量為 200 ku;后者為 130 ku)。 羥乙基淀粉對(duì) CLS有 獨(dú)特的治療作用，其作用機(jī)制尚未完 全明了推測并非單純的滲透壓效應(yīng)， 而是直接作用于內(nèi)皮

9、細(xì)胞。 。 羥乙基淀粉是由分子量大、形狀不同的分子組成， 可堵塞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙及基底膜（堵 漏），改善毛細(xì)血管通透性；羥乙基淀粉可能有 抑制中性粒細(xì)胞粘附、聚集，減少氧自由基產(chǎn)生， 減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷；淀粉羥乙基化后可避免 其被血中淀粉酶迅速水解，在血管內(nèi)維持時(shí)間長 (4 6 h)，且分子量較大，提高血漿膠體滲透壓 較明顯，擴(kuò)容效果良好，故羥乙基淀粉可作為首 選 4. 改善毛細(xì)血管通透性 :腎上腺糖皮質(zhì)激素 具有以下作用 : (1)抑制花生四烯酸的代謝 , 促進(jìn)磷脂酶 A2 抑制因子的產(chǎn)生從而抑制細(xì) 胞膜上的磷脂代謝 ,減少花生四烯酸的合成 及 TXA2 的產(chǎn)生。 (2)減少溶酶體酶

10、的產(chǎn)生、 抑制單核 - 巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放 TNF - 、 IL - 1等炎癥介質(zhì)。 3)抑制多形核白細(xì)胞及血小板聚集 ,減少氧 自由基及花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生。因 此 ,腎上腺糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抑制炎癥 反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性的作用。使用 相當(dāng)于 生理劑量的小劑量激素 治療對(duì)炎癥 介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效 ,并可避免激 素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制。 5. 保證組織供氧 : CLS在肺部表現(xiàn)為與 ARDS 相似的病理過程 ,均為毛細(xì)血管通透性增高 引起的肺間質(zhì)水腫、肺順應(yīng)性下降 ,應(yīng)采用 較高的吸入氧濃度以保證組織供氧。若發(fā) 生嚴(yán)重低氧血癥 ,為避免組織器官因缺氧而 誘發(fā)器官功能衰竭 ,可行機(jī)械通氣。機(jī)械通 氣策略與 ARDS時(shí)一致 ,增加呼氣末正壓 ,延 長吸氣時(shí)間。 6. 對(duì)抗炎癥介質(zhì) :活化蛋白 C (APC)是一種內(nèi) 源性抗凝物質(zhì) ,具有對(duì)抗炎癥反應(yīng)、抗凝血 活性之功效 ,可減輕膿毒癥時(shí)的毛細(xì)血管滲 漏 ,療效確切。另外 , IL - 1受體拮抗劑、血 小板活化因子拮抗劑、前列環(huán)素抑制劑等 抗炎癥介質(zhì)治療尚處于研究階段 ,未在臨床 廣泛應(yīng)用。