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1、護(hù)理查房 高血壓合并心衰 內(nèi)一區(qū) 基本資料： 患者 林金蘭 女 80歲 于 2010年 2月 17日 10時 11分以 “ 反復(fù)頭暈 30年，胸 悶、心悸 3年，氣促半天 ” 為主訴輪椅 入院。緣于入院前 30余年始無明顯誘 因反復(fù)出現(xiàn)頭暈、頭部暈沉感，無伴 頭痛，與體位無明顯關(guān)系。 入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重， 需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中帶血 2 次，量中等，初始痰中血絲為鮮紅色， 后為粉紅色，自行吸氧后約 3小時后癥 狀緩解，無伴出冷汗，無黑矒、暈厥， 無明顯胸悶、胸痛，為進(jìn)一步診治門診 擬 “ 高血壓 2級、心功能不全 ” 輪椅收 住院。入院查體： T： 36.0 ， P:80

2、次 / 分， R:22次 /分， BP:140/80mmHg。 入院后遵囑予以一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)， 囑低鹽低脂飲食、臥床休息、記 24小時 出入量、每日測量體重。 予坎地沙坦降壓、逆轉(zhuǎn)心室重塑，呋塞 米、雙克、安體舒通利尿、減輕心臟負(fù) 荷，魯南欣康、消心痛擴(kuò)血管減輕心臟 負(fù)荷，拜阿斯匹林、氫氯吡格雷抗血小 板凝聚，辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，萬 爽力、復(fù)合輔酶改善心肌能量代謝，血 栓通活血化瘀，可達(dá)龍抗心律失常，頭 孢替安、葡萄糖酸依諾沙星抗炎，化痰 片化痰，氯化鉀補(bǔ)鉀等治療。 告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心 功能不全急性加重，頻發(fā)房性早搏、室 性早搏，合并肺炎可能性大，隨時可能 出現(xiàn)心衰加重

3、、惡性心律失常，甚至心 源性休克、心源性猝死可能，發(fā)書面病 重通知，家屬表示理解。密切觀察病情 變化。 既往史： 既往有 “ 腔隙性腦梗塞、周 圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、 右側(cè)甲狀腺囊腫切除術(shù)后 ” 等病史。既 往曾行心臟彩超示舒張功能下降 體檢：雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及中 等量濕性羅音，右側(cè)明顯，心界無擴(kuò)大， 心率 80次 /分，律不齊，早搏 6次 /分。 急診九項(xiàng)示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶 學(xué)、肌鈣蛋白正常， BNP3000pg/ml。 尿常規(guī)正常 大便常規(guī)正常 輔助檢查：肺部 CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸腔少 量積液； EF(射血分?jǐn)?shù) )65%， LVEF68%，肺

4、動 脈壓輕度增高，左室舒張功能下降。 戈登 11種健康功能形態(tài) 1.健康認(rèn)知 健康管理型態(tài)：患者既往既 往有 “ 腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化 伴斑塊、骨質(zhì)疏松癥、右側(cè)甲狀腺囊腫切 除術(shù)后 ” 等病史。最大的愿望是能早日出 院。 2.營養(yǎng) 代謝型態(tài)：患者食欲一般，一般 每餐 2兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐 2-3 兩，無偏食習(xí)慣。體形一般。 3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通 暢，小便基本正常每日尿量約 2000ml左 右。 4.睡眠 休息型態(tài)：患者每天 6-7小時 睡眠時間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降， 住院以來入睡困難，一般 30分鐘至 1小 時才能入睡。 5.活動 運(yùn)動型態(tài)：住院前可正

5、常活動，如每 天公園活動 2小時，現(xiàn)在部分生活自理，床邊活 動 10-15分鐘。 6.認(rèn)知 感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自 己的疾病不大了解，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。 7.自我感知 自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的 愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。 8.角色 關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常， 家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。 9.性 生殖型態(tài)：患者 29歲結(jié)婚，育有三女， 體健。 10.應(yīng)對 應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時一般都 自己想辦法獨(dú)立解決，但因年齡大需要有人 照顧。 11.價值 信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認(rèn)為 健康才是最重要的。 護(hù)理問題與診斷 護(hù)理問題與診斷 ： P1：心輸出量減少 P2：

6、氣體交換受損 P3：有受傷的危險 P4:有皮膚完整性受損的危險 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊亂 病情穩(wěn)定后護(hù)理問題與診斷： P7:活動無耐力 P8:知識缺乏 P1:心輸出量減少 相關(guān)因素： 胸悶、心悸與心功能不全有關(guān) 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：病人無 胸悶、心悸 、血壓穩(wěn)定。 護(hù)理措施： 1、遵囑予心電監(jiān)護(hù)，并觀察脈搏、 呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化 2、嚴(yán)格控制入量及輸液速度少于 30滴 /分。 3、準(zhǔn)確記錄 24小時出入量 4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如 胸悶，氣促等 5、注意少量多餐，忌飽食，減輕心臟負(fù)擔(dān) 6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與 緩瀉劑

7、效果評價： 2-20病人無 胸悶、心悸 、血壓穩(wěn)定 P2:氣體交換受損 相關(guān)因素：氣促明顯與心功能不全有關(guān) 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：病人休息狀態(tài)下無氣促 護(hù)理措施： 1、讓病人取半臥位或端坐位安靜 休息 2、根據(jù)病情給氧，告知用氧注意事項(xiàng)。 3、限制活動量，減少機(jī)體耗氧，減輕心肌負(fù) 擔(dān)。 效果評價： 2.20 病人病人休息狀態(tài)下無 氣促 P3:有受傷的危險 相關(guān)因素： 頭暈與血壓高有關(guān) 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒?護(hù)理措施： 1、 臥床休息，給與護(hù)理保護(hù) 2、下床活動、外出或上廁所時應(yīng)有人 陪伴 3、囑病人避免突然改變體位 P4:皮膚完整性受損的危險 相關(guān)因素

8、： 與長期臥床有關(guān) 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：無頭暈可自行正?；顒忧移つw完整無破損 護(hù)理措施： 1、交班病人的皮膚情況。 2、協(xié)助翻身，進(jìn)行四肢主被動活動，防止血 栓形成。 3、予氣墊床保護(hù)皮膚 4、定時為患者進(jìn)行受壓部位按摩 5、保持皮膚清潔干燥，每次排便后用清水擦 洗干凈 6、避免局部刺激，床單位保持清潔、 干燥、無渣 效果評價： 2-21無頭暈可自行正?；顒忧?皮膚完整無破損 P5:生活自理能力缺陷 相關(guān)因素：與臥床休息有關(guān) 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：患者生活可大部分自理 護(hù)理措施： 1. 將床旁桌及常用物品按方便病 人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙 物，避免下床時發(fā)生

9、危險或跌倒。 2.鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系 統(tǒng)，以便能及時得到護(hù)士的幫助。 3.加強(qiáng)巡視，及時了解病人的需要，幫 助其解決問題。 4.幫助病人加深與同室病人的感情，以 便相互關(guān)照。 效果評價： P6:睡眠紊亂 相關(guān)因素：入睡困難 與改變睡眠環(huán)境有關(guān)。 制定時間： 2.17 預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。 護(hù)理措施： 1、評估患者睡眠情況，睡眠環(huán)境。 2、創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。 3、指導(dǎo)患者可進(jìn)行睡前準(zhǔn)備工作，如喝 少量牛奶、協(xié)助溫水泡腳等。 4、無法入睡時報(bào)告醫(yī)生及時處理。效果 評價： 2.21 可在 15-30分鐘內(nèi)入睡， 睡眠 達(dá) 6-7小時，精神好轉(zhuǎn)。 2月 20日 10時患者測

10、血壓 135/75 mmHg,近日出 入量平衡，無胸悶、心悸、氣促病情好轉(zhuǎn)，停 書面病重、心電監(jiān)護(hù)。 護(hù)士鼓勵患者開始下床活動，做一些力所能 及的事情。 P7:活動無耐力 相關(guān)因素：床邊活動 10分鐘感胸悶、疲乏 -與高血壓心功能不全有關(guān)。 制定時間： 2.20 預(yù)期結(jié)果：床邊活動 20-30分鐘未感胸悶、 疲乏 護(hù)理措施： 1、評估活動后癥狀、體征。 2、進(jìn)行適量體力活動。一般的患者可步行 每日多次，每次 5 10分鐘，酌情逐步延長步 行時間。 P8:知識缺乏 相關(guān)因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。 制定時間： 2.20 預(yù)期結(jié)果：高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受 健康指導(dǎo)。 護(hù)理措施： 1

11、、與患者講解有關(guān)高血壓與心 衰的關(guān)系。 2、指導(dǎo)按時服藥以控制血壓 3、指導(dǎo)患者通過合理飲食、運(yùn)動達(dá)到 控制血壓的目的。 效果評價： 2.23 病人 高血壓的并發(fā)癥及愈 后并表示接受健康指導(dǎo) 心力衰竭的定義 是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌 收縮力下降，心室舒張功能受損，排血 受限使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需 要的一組臨床綜合征。以體循環(huán)和肺循 環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充 血性心力衰竭。 高血壓為什么會導(dǎo)致心衰？ 高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟 泵出血液，心臟長期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心 肌肥厚和僵硬度增加，高血壓與心衰（特別 是左心衰）關(guān)系密切，是損害心臟舒張功能 最終導(dǎo)致進(jìn)

12、入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺 淤血。心肌肥大時需氧量增加，血液供應(yīng)相 對不足，常導(dǎo)致心衰發(fā)作。 高血壓病人的危險因素 根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因 素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況 將高血壓病人分為低危、中危、高危和 極高危。 高血壓病人的危險因素 心血管危險因素：男性 55歲，女性 65 歲；吸煙；血膽固醇 5.72 mmol/l；早 發(fā)心血管疾病家族史。靶器官損害：左 心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐輕度 升高、有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹 窄。 高血壓病人的危險因素 并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟 疾病、血管疾病和視網(wǎng)膜病變 該患者由高血壓引起的心衰的臨 床特點(diǎn)病情觀察方面有哪

13、些？ 由于左心室舒張功能異常，可導(dǎo)致肺淤血， 主要表現(xiàn)為： 1) 出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥 狀； 2) 平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉(zhuǎn)； 3) 活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重時患 者可在睡夢中驚醒。 左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆?，形成全 心衰竭，主要表現(xiàn)為 1) 紫紺 2) 頸靜脈明顯充盈； 3) 右上腹疼痛，并有肝腫大； 4) 雙下肢浮腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)全身浮腫； 5) 少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期； 6) 中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。 在病史報(bào)告中出現(xiàn) BNP3000pg/ml， 請說說這代表什么？ 血漿腦鈉肽（ BNP）測定：有助于心衰診斷和 預(yù)后判斷。可用于鑒別心原性和肺原性呼

14、吸 困難， BNP正常者基本可除外心源性。 BNP濃 度 50歲以下成人 450pg/ml，或 50歲以上 900pg/ml有助于診斷為急性心衰； 300pg/ml為正常，可排除心衰；治療后降至 200pg/ml提示預(yù)后良好。 結(jié)合該患者說說心功能分級 級：病人患心臟病但體力活動不受限制， 平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難 等 級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥 狀，平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息 后很快緩解 級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀， 輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休 息較長時間后癥狀方可緩解 級：不能從事任何體力活動，休息時亦有 心衰癥狀，體力活動后加重 結(jié)合患

15、者說說藥物治療護(hù)理。 利尿劑 是唯一能充分控制心衰患者液體 潴留的藥物，也是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少 的組成部分。每日測量體重的變化是檢 測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的最可 靠的指標(biāo)。 同時，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 的出現(xiàn)，主要有電解質(zhì)紊亂、癥狀性低 血壓，以及腎功能不全等。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI是業(yè)已 證實(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥 物，公認(rèn)為治療心衰的基石。如：卡托 普利、雅施達(dá)、依那普利等注意有無喉 癢、干咳、喉頭水腫或聲帶水腫等。 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB如 氯沙坦 (科 索亞 )、纈沙坦 (代文 )， 可阻斷血管緊 張素 （ Ang ）與血管緊張素 的 型受體 （ AT1）

16、結(jié)合，其中坎地沙坦和纈沙坦 已證實(shí)可降低心衰死亡率和病殘率。 ARB應(yīng)用的注意事項(xiàng)如須監(jiān)測低血壓、 高血鉀、腎功能不全等。 受體阻滯劑 常用美托洛爾、比索洛 爾等注意監(jiān)測下列情況： 1）低血壓 2）液體潴留和心衰惡化 3）心動過緩和房室阻滯：如心率 55 次 /min，或伴眩暈等癥狀。此患者心律 不齊，心率在 50-60次 /分，因此，醫(yī)生 未給使用此類藥物。 血管擴(kuò)張劑 如魯南欣康靜推時注意 1、 嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。 2觀察血壓變化。 3、 觀察藥物副作用如面色潮紅、頭痛等癥 狀。 因患者為舒張性心衰不推薦應(yīng)用地高 辛。如同時有收縮性心衰，以治療后者 為主。 高血壓合并心衰病人的護(hù)理？ 1、要

17、限制鹽的攝入，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食， 防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟 負(fù)擔(dān)加重。食物以高熱量、高蛋白、 多維生素、易消化為宜。注意少量多 餐，因進(jìn)食過飽會增加心臟負(fù)擔(dān)，誘 發(fā)心力衰竭。 2、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有 無減輕，給氧后有無改善，控制輸液 速度以 15-30滴 /分為宜，防止輸液過 多過快，持續(xù)低流量吸氧。記錄 24小 時出入量，每日晨測量體重并記錄。 觀察用藥后反應(yīng)。 失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動以 預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床狀況改善 后可在不引起癥狀情況下，進(jìn)行適量體 力活動。一般的患者可步行每日多次， 每次 5 10分鐘，酌情逐步延長步行時 間。 注重心理護(hù)理，此患者 80

18、歲，一個人 住，焦慮、壓抑和孤獨(dú)可引起心衰惡 化，因此，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，必要時 可酌情應(yīng)用抗抑郁藥物。 如何對此患者進(jìn)行出院指導(dǎo) 1、指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，向病人 及家屬解釋高血壓對機(jī)體的危害，以引 起高度重視。注意避免心衰的誘發(fā)因素， 如感染，尤其是呼吸道感染，過度勞累， 情緒激動，鈉鹽攝入過多，飽餐及便秘 等。 2、宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性 食物，多食蔬菜和水果以保持大便通暢， 養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，戒煙酒。 合理安排作息。對心功能 級的病人， 一天大部分時間應(yīng)臥床休息，并以半臥 位為宜。 在病情得到控制后，事稍事下床活動和 自理生活，適當(dāng)進(jìn)行戶外散步，減少由 于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染 和體力、精力日益衰退，有助于身心健 康。心功能 級的病人，必須絕對臥床， 避免任何體力活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。 用藥指導(dǎo)，告訴病人藥物的名稱、劑量、 用法、作用及副作用。指導(dǎo)病人堅(jiān)持服 藥，交待病人不要隨意增減或撤換藥物， 以免因不恰當(dāng)用藥而誘發(fā)心衰，服用洋 地黃者要詳細(xì)交待病人及家屬識別不良 反應(yīng)，掌握自測脈搏的方法。 5、自我監(jiān)測指導(dǎo) 教會病人或家屬及時 測量血壓并記錄。 6、囑病人定期門診隨訪，出現(xiàn)胸悶、 氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難等情況及時 來院就診。