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1、麗水市中醫(yī)院急診科 休 克 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 休克（ Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量 急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足， 致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損 的綜合征 休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功 能障礙至衰竭的病理過程 休 克 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 分 類 休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克 過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 血容量 心泵功能障礙 血管

2、容量 休 克 病理生理機(jī)制 始動環(huán)節(jié) 休克的病理生理 -休克發(fā)展過程微循環(huán)的變化 有效循環(huán)血量銳減和全身微循環(huán)障礙是各類休克共同的病理過程。 休克 的發(fā)展過程 分為 3期 ： 休克早期（微循環(huán)收縮期或缺血缺氧期）： 在休克早期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，微循環(huán)受到休克因素刺激，交感 -腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，大量兒茶 酚胺及腎素 -血管緊張素分泌增加，從而使心、腦以外器官組織的小動脈 、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈持續(xù)痙攣，動靜脈短路和直接通 路開放，微循環(huán)灌流量急劇減少，以保證腦、心等重要器官的血流灌流 ，也能相對增加循環(huán)血量。 休克期（微循環(huán)擴(kuò)張器或淤血缺氧期）： 當(dāng)休克加重，小動脈和微動脈 持續(xù)

3、收縮，微循環(huán)內(nèi)血流減少，組織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，釋出組胺使毛細(xì) 管使毛細(xì)血管前括約肌松弛，后微動脈和微靜脈擴(kuò)張，血管床容量增大 ，血液滯留在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，由于血流緩慢和滯留，細(xì)胞缺 氧進(jìn)一步加重，無氧代謝后乳酸血癥明顯，加上毛細(xì)血管通透性受損， 血漿和電解質(zhì)外滲，血液濃縮，粘稠度增加，有血液凝固的傾向，故又 稱毛細(xì)血管瘀滯易凝期。 休克晚期（微循環(huán)衰竭期或 DIC期）： 在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧 更嚴(yán)重，體內(nèi)釋出了各種毒素和凝血活酶等促凝物質(zhì)，促凝因素增強(qiáng)使 血液流速減慢，血液凝固。微血栓的廣泛形成，血流完全受阻，導(dǎo)致組 織和細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，代謝紊亂以致變性壞死。當(dāng)大量凝血因子和血小

4、板 被消耗，血管壁受到損害，可出現(xiàn)廣泛性出血。最終導(dǎo)致重要臟器發(fā)生 嚴(yán)重?fù)p害及功能衰竭。 休克時(shí)細(xì)胞與主要器官的病理生理變化 細(xì)胞 ： 休克發(fā)生后，全身微循環(huán)嚴(yán)重障礙，造成組織灌注不足，組織缺血缺氧致細(xì)菌代謝紊亂，三羧酸循環(huán) 不能正常進(jìn)行。糖代謝通過無氧酵解，一方面造成乳酸大量積聚，使組織產(chǎn)生代謝性酸中毒；另一方 面 ATP生成減少，鈉 -鉀泵功能失效，使細(xì)胞損傷，通透性增高 ， 細(xì)胞水腫，部分溶酶體膜受破壞 ，溶酶體釋出，造成細(xì)胞自溶和組織損傷。 肺臟：休克期，肺微血管收縮，阻力增高，動 -靜脈短路大量開放，毛細(xì)血管灌注不足，肺動脈未經(jīng)肺泡氣 體交換即進(jìn)入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌

5、散功能障礙，動脈血氧分壓下降而致全身缺氧 。由于缺血缺氧，直接損傷了肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血管壁通透 性增加，血漿外滲致肺間質(zhì)水腫。肺泡上皮細(xì)胞受損可導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性降 低，繼而出現(xiàn) 肺泡萎縮，引起肺不張。 因此在休克期患者肺泡通氣 /血流比例失調(diào)，動脈血氧分壓（ PaO2）下降，動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2）上升。臨床上稱之為“休克肺”。 腎臟：休克期，有效循環(huán)血量降低，腎動脈強(qiáng)烈收縮，腎血流灌注壓降低，使腎小球?yàn)V過率和排尿量減少 。由此腎內(nèi)血流重新分配，近髓循環(huán)短路大量開放，使腎皮質(zhì)外層血流轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，導(dǎo)致腎皮質(zhì)內(nèi)腎小 管上皮細(xì)胞受損、

6、變性、壞死， 引起急性腎衰竭 。 心臟：心肌的耗氧量很大，冠狀動脈的灌注 70%90%發(fā)生在舒張期。休克時(shí)動脈血壓進(jìn)行性下降，心率加 快，使舒張期縮短，冠狀動脈灌注量不足，心肌缺血；由于缺氧代謝紊亂，酸中毒、高血鉀以及心肌 抑制因子的產(chǎn)生，使心肌收縮力減弱，長時(shí)間缺血缺氧， 可引起心肌細(xì)胞損害。心肌微循環(huán)內(nèi)血栓也 可致心肌局灶性壞死。 腦：腦組織需氧量很高，腦的灌注量決定于平均動脈壓，當(dāng)血壓下降至 60mmHg以下時(shí)，腦灌注量即出現(xiàn) 不足。當(dāng)腦缺氧時(shí)，細(xì)胞水腫，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，水分滲出血管， 形成腦水腫或顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 肝和胃腸道：休克期，為保證心腦的血液灌流，腹腔內(nèi)臟

7、血流降低，肝動脈供血減少，肝細(xì)胞灌流不足， 生物轉(zhuǎn)化功能降低，乳酸生成增加，肝功能受到損害。胃腸道也由于嚴(yán)重缺血、缺氧， 胃腸黏膜上皮 細(xì)胞發(fā)生糜爛、出血，形成應(yīng)激性潰瘍。 腸黏膜受損后，細(xì)菌及其毒素的損害可引起腸黏膜出血壞死 。當(dāng)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生后，可產(chǎn)生栓塞性潰瘍與 大量出血。 休克的臨床觀察 1,意識狀態(tài) 患者的意識狀態(tài)和精神狀態(tài)反應(yīng)了腦組織血流情況。休克早期，輕 度腦缺氧，表現(xiàn)為躁動不安，隨時(shí)休克加劇，腦缺氧加重則轉(zhuǎn)為表情淡漠， 意識模糊甚至昏迷?；颊呓?jīng)過治療神志轉(zhuǎn)清。反應(yīng)良好，提示循環(huán)改善。 2皮膚色澤 ，溫度 患者皮膚和黏膜的色澤，體溫反應(yīng)了體表的血流灌注情況。若 皮膚蒼白，口

8、唇發(fā)紺，肢端皮膚濕冷，提示病情較重。如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀 斑，注射部位滲血，則提示 DIC的可能。檢查毛細(xì)血管充盈時(shí)間，輕壓口唇 ，甲床后放松手指，蒼白區(qū)消失時(shí)間如超過 1秒，為微循環(huán)灌注不足。若患者 四肢溫暖，皮膚干燥，甲床蒼白區(qū)消失小于一秒，表示灌注量良好。 3.頸靜脈和周圍靜脈 V萎縮提示血容量不足，怒張表示輸液量過多或心功能不 全。， 4.脈搏 脈搏細(xì)速多出現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈搏更細(xì)甚至消失 5.血壓與脈壓差 血壓下降，收縮壓小于 90 脈壓差小于 20mmhg 常是休克的存 在依據(jù) .脈壓差越小，說明休克越嚴(yán)重。反之則改善 . 6.呼吸 休克發(fā)生后，呼吸加快，變淺，隨著休

9、克加重和代謝酸中毒，呼吸加深 加快，幅度加大。 晚期變淺且急促。如果進(jìn)行性加重，則提示肺循環(huán)障礙。 7.體溫 體溫低，感染性休克則高達(dá) 40度。 8.尿量 收縮壓在 80mmhg，尿量可達(dá) 25 30ml/l小時(shí) 若小于 25ml/h 尿比重增高 ，提示腎血流灌注量不足。 休克的病情判斷 根據(jù)休克病程的演變過程，可結(jié)合病史、臨床觀察、血流動力學(xué)監(jiān)測、 實(shí)驗(yàn)室檢查將其分為三期。 1： 休克前期 ：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的缺血缺氧氣， 休克發(fā)生后尚處于代償階段。表現(xiàn)為神志清晰，興奮或煩躁不安，口 渴，面色蒼白，皮膚發(fā)涼，出冷汗，尿量正常或減少，呼吸和心率加 快，脈細(xì)數(shù)，皮下靜脈癟陷，血

10、壓稍高或正常，脈壓差縮小，隨后逐 漸下降或急劇下降。血壓的變化取決于失血量的多少以及有效循環(huán)血 量能否代償。 2： 休克期 ：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的淤血缺氧期，病程 已進(jìn)入失代償階段。表現(xiàn)為表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識模糊或昏 迷，口唇及肢端發(fā)紺，四肢濕冷，心跳快而弱，脈搏細(xì)數(shù)，外周靜脈 萎陷，血壓下降，脈壓差變得更小，尿量減少甚至無尿。 3： 休克后期 ：此期相當(dāng)于病理生理變化中微循環(huán)障礙的彌散性血管內(nèi)凝 血期。此期多有出血傾向，皮膚黏膜可出現(xiàn)紫斑或消化道出血，四肢 厥冷，大汗淋漓。神志不清，體溫不升，脈細(xì)弱，血壓低或測不到， 呼吸衰弱，眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。 院內(nèi)救護(hù) 院內(nèi)救

11、護(hù) 休克傷病員經(jīng)院前初步救護(hù)被送到醫(yī)院后，立即根據(jù)情況決定下一步 的治療與護(hù)理方案。 1.將傷病員置于搶救室或 ICU病房 室內(nèi)保持適宜溫度、良好通風(fēng)等，專人護(hù)理，進(jìn)行全面的護(hù)理體檢和 監(jiān)護(hù)。 2.保暖 為傷病員加蓋棉被、毛毯等保暖，感染性休克持續(xù)高熱時(shí)，必須采用 降溫措施。 3.持續(xù)有效的氧氣供給 一般采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，一般流量約 2-4l/min，重度 4 6l/min。 根據(jù)病情控制氧流量，注意監(jiān)測血氧濃度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 4.維持有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量 （ 1）建立兩條靜脈通道：一條輸液，另一條輸入各種藥物。 （ 2）補(bǔ)充血容量：原則是失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少。常

12、用晶體液有乳酸復(fù)方氯化鈉、復(fù)方氯化鈉、生理鹽水等，常用膠體液 有低分子右旋糖酐、全血、血漿和血液代用品等。 （ 3）輸液速度與輸液量：根據(jù)休克類型決定，密切觀察呼吸、心率 、尿量等情況。 （ 4）輸液的觀察與護(hù)理：及時(shí)記錄口頭醫(yī)囑，根據(jù)血壓等隨時(shí)調(diào)整 輸液速度，注意藥物配伍禁忌等。 院內(nèi)救護(hù) 5.應(yīng)用藥物的護(hù)理 （ 1）血管活性藥物的應(yīng)用：分血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑兩大類。 （ 2）堿性藥物的應(yīng)用：休克合并嚴(yán)重的酸中毒需要給予一定量的堿性藥物糾 正，常用藥物為 5%碳酸氫鈉。 （ 3）抗凝藥物的應(yīng)用：休克特別是感染性休克發(fā)生 DIC的機(jī)會很多，根據(jù)病 情輕重選擇對應(yīng)的藥物。 （ 4）腎上腺糖皮質(zhì)

13、激素的應(yīng)用：可抑制炎癥反應(yīng)，減輕組織細(xì)胞受損程度。 一般用于感染性休克、過敏性休克等的治療。應(yīng)用的原則是早期、足量、短 程。 6.維持重要器官功能的護(hù)理 （ 1）改善心功能：常用強(qiáng)心藥毛花苷 C、多巴胺等。 （ 2）維持呼吸功能：保持氣道通暢，持續(xù)監(jiān)測 SpO2等，必要時(shí)氣管插管或 切開。 （ 3）維持腎功能：積極預(yù)防，必要時(shí)利尿試驗(yàn)、腹膜透析等。 （ 4）維持腦功能：隨休克的發(fā)展，必然引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)持續(xù)監(jiān) 測意識、瞳孔和生命體征等的變化，積極對癥處理。 7.心理護(hù)理 休克傷病員多感病情危重而產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良反應(yīng)，影響與醫(yī)療 、護(hù)理的配合。在搶救過程中，應(yīng)盡量減少緊張氣氛

14、，加強(qiáng)病情解釋工作， 及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動 病理生理機(jī)制 血管活性藥物的注意事項(xiàng) 使用血管活性藥的原則 1.必須補(bǔ)足血容量后，才能開始升壓。 2.均應(yīng)從 小劑量開始，一般使平均血壓在 70mmHg以上。 3.注意在擴(kuò)容的同時(shí)糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡 紊亂。 4.隨時(shí)調(diào)整用藥的種類或聯(lián)合用藥。 5.對 重癥休克病人，特別是老年人和有心臟病病史者 ，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下補(bǔ)液。 休克辯證施護(hù) 氣陰耗傷證 1.主要癥狀 精神萎靡不振，面色晄白，氣短，口渴，汗出，倦怠微煩， 四肢欠溫，尿少，舌紅或淡紅，脈數(shù)無力。 2.施護(hù)

15、措施 （ 1）病室環(huán)境：安靜整潔，溫暖及空氣清新。 （ 2）情志調(diào)護(hù)：消除緊張、恐懼、焦急心理，鼓勵(lì)主動配合治療和護(hù)理 。 （ 3）主癥觀察：神志、面色、四肢溫度，血壓，呼吸，舌苔，脈象，尿 量。若有開放性傷口，注意觀察包扎、止血的效果。 （ 4）局部護(hù)理：患者仰臥，下肢抬高約 30 。保暖、吸氧、建立靜脈通 道。保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路Ｗ⒁獍踩?，防止墜?，保證輸液通暢。嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測每小時(shí)尿量。發(fā) 現(xiàn)病情變化，及時(shí)搶救。有手術(shù)指征者積極術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 5）藥物內(nèi)治：生脈散加減，湯劑宜溫服。病情危急可用生脈注射液 20ml加入 25%葡萄糖液 20ml，靜脈注射， 10

16、15分鐘 1次，連續(xù) 35次，或生脈注射液 50100ml加入葡萄糖或生理鹽水 250ml，靜 脈滴注。 （二）真陰衰竭證 1.主要癥狀 神恍驚悸，面色潮紅。汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身 熱心煩，舌干枯無苔，脈虛或微弱欲絕。 2施護(hù)措施 （ 1）病室環(huán)境：安靜 整潔 通風(fēng) 空氣清新。 （ 2）情志調(diào)護(hù)：鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。 （ 3）主證觀察：神志血壓 體溫 尿量 頸靜脈和周圍靜脈充盈度，動脈血 氧飽和度，舌苔脈象等。 （ 4）局部護(hù)理：持續(xù)中流量吸氧。持續(xù)有效的輸液通道，根據(jù)中心靜脈 壓，調(diào)整輸液速度。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥，并觀察其效果。對不同病因 引起的休克，嚴(yán)密觀察神志，尿量的變

17、化，定時(shí)監(jiān)測生命體征，對嘔 吐、泄瀉、大出血等要清楚其性質(zhì)、次數(shù)和量，綜合病情變化并及各 項(xiàng)監(jiān)護(hù)指數(shù)進(jìn)行分析、隨時(shí)項(xiàng)醫(yī)生報(bào)告病情變化，以便及時(shí)處理。若 出現(xiàn)血壓急劇下降，心率減慢，神志不清，應(yīng)立即報(bào)告，配合搶救。 此期間病員病情重，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚的護(hù)理，同時(shí)做好病情記錄。 5藥物內(nèi)治；三甲復(fù)脈湯或獨(dú)篸湯加減。湯劑宜溫服?；杳哉卟捎帽秋曌?入。病情危急時(shí)可用養(yǎng)陰增液注射液 2毫升靜脈滴 注；或生脈注射液靜脈滴注。 三陽氣暴脫證 1主要癥狀神志淡漠或昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，氣息 微弱，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)淡，脈微欲絕或不能觸及。 2.施護(hù)措施 （ 1） 病室環(huán)境：安靜 .整潔 .溫暖 .空

18、氣新鮮。 （ 2）主證觀察：密切觀察神志 .瞳孔 .血壓 .體溫 .脈搏 .呼吸 .尿量的變化， 以及個(gè)監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)指數(shù)，如血氧飽和度 .心排出量 .肺動脈鍥壓 .心臟 指數(shù) .休克指數(shù)等。 （ 3）局部護(hù)理：保持呼吸道通暢，保證氧氣供給。維持輸液通道通暢， 遵醫(yī)囑給予血管活性藥物 .強(qiáng)心藥 .堿性藥等。嚴(yán)密觀察藥物的療效 .病 情的變化。注意保暖，忌用熱水袋加溫。若經(jīng)過治療仍意識不清，血 壓低持續(xù)不升，脈壓差小，脈搏微弱 .呼吸淺慢，體溫不升，立即配合 醫(yī)生搶救。若出現(xiàn)呼吸 .心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，挽救患者的生 命。 （ 4）藥物內(nèi)治：參附湯 .四逆湯，鼻飼注入。病情危急立即給予參附注

19、 射液 100ML加入 5%葡萄糖 500ML靜脈滴注。 （ 5）針灸療法：灸百會 . 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動 仰臥頭低位 下肢抬高 20 -30 有心衰或肺 水腫者半臥 位或端坐位 注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度 2 3 4 治療 一般措施（ 1） 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 5 留置導(dǎo)尿管 監(jiān)測尿量 補(bǔ)充血容量 改善低氧血癥 糾正酸中毒 6 7 8 治療 一般措施（ 2） 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 多巴胺 輕、中度休克： 5-20g/(kgmin) 重度休克： 20-50g/(kgmin) 多巴酚

20、 丁 胺 心源性休克： 2.5-10g/(kgmin) 異丙腎 上腺素 心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 0.5-1mg 5%GS 200-300ml,2-4g/min 治療 血管活性藥物 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 去甲腎 上腺素 重度、極重度感染性休克： 4-8g/min 腎 上 腺 素 過敏性克： 0.5-1mg皮下或肌注 間羥胺 與多巴胺聯(lián)用， 100 200g/min 治療 血管活性藥物 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 糖皮質(zhì)激素 感染性休克 過敏性休克 氫化可的松 300-500mg/d， 3 5日 其他藥物 納洛酮 0.4 0.8mg 靜注 1.6

21、mg 500ml液靜滴 治療 其他藥物 【 急診醫(yī)學(xué)課件 】 第三章 【 休克 】 補(bǔ)液原則 補(bǔ)液量 補(bǔ)液種類 實(shí)施 晶 /膠比 3:1 Hct 0.25或 Hb 60g/L時(shí) ,補(bǔ)充 RBC 低血容量性休克 補(bǔ)充血容量 先快后慢 失血量的 2 4倍 速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整 如何合理補(bǔ)液（輸液量充足的依據(jù)） 補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注 和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時(shí)、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測血壓、 CVP、和尿 量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸 入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸 血或輸入新鮮全血。 根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及 CVP值調(diào)整輸液量和速度。 中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 補(bǔ)液量充足的表現(xiàn)：患者意識清，皮膚黏膜紅潤，肢端溫暖，無口渴，血壓、 脈搏、 CVP、紅細(xì)胞壓積、尿量正常。 中心靜脈壓 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分、快速補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或血 容量相對過多 減慢速度、限制 補(bǔ)液 高 正常 容量血管收縮過 度 舒張血管 正常 低 心功能不全或血 容量不足 補(bǔ)液試液