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1、腦 中 風 的 預 兆 與 防 治 F腦 中 風 是 指 由 于 各 種 腦 血 管 病 變 所 引 起 的腦 卒 中 。F腦 卒 中 是 指 急 性 起 病 、 迅 速 出 現(xiàn) 局 限 性 或彌 漫 性 腦 功 能 損 害 征 象 的 腦 血 管 性 臨 床 事件 。 腦 血 管 病 變 分 類F根 據(jù) 神 經(jīng) 功 能 缺 失 癥 狀 持 續(xù) 時 間 分 ： TIA（ 短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 ） 、 腦 卒 中F根 據(jù) 病 情 嚴 重 程 度 分 ： 大 卒 中 、 小 卒 中 、 靜 息 性 卒 中F根 據(jù) 病 理 分 ： 缺 血 性 卒 中 （ 腦 梗 死 含 血 栓 形 成 性

2、 腦 梗 死和 腦 栓 塞 ） 、 出 血 性 卒 中 （ 含 腦 出 血 和 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ） F腦 血 管 病 發(fā) 病 率 100300/10萬 , 患 病 率500740/10萬 ， 死 亡 率 50100/10萬 ， 是 人類 疾 病 的 三 大 死 亡 原 因 之 一 。F發(fā) 病 率 男 ： 女 約 為 （ 1.31.7） ： 1。F發(fā) 病 率 、 患 病 率 、 死 亡 率 45多 以 上 明 顯 增多 ， 腦 卒 中 的 發(fā) 病 與 環(huán) 境 因 素 、 飲 食 習 慣 、氣 候 等 有 關 。 腦 血 管 病我 國 居 民 健 康 第 一 大 殺 手全 國 人 口

3、死 亡 原 因 統(tǒng) 計 ： 城 市 和 農(nóng) 村 人 口 死 亡 原 因 第 一 位 均 為 腦 血 管 病 城 市 人 口 腦 血 管 病 死 亡占 死 亡 總 人 數(shù) 的 % 農(nóng) 村 人 口 腦 血 管 病 死 亡占 死 亡 總 人 數(shù) 的 %中 國 統(tǒng) 計 年 鑒 2007年 腦 血 管 病 經(jīng) 濟 負 擔 沉 重全 國 每 年 用 于 腦 血 管 病 的 直 接 治 療 費 用 100億每 年 因 腦 血 管 病 的 支 出 200億F 高 額 的 醫(yī) 療 費 用F 高 致 殘 率 卒 中 后 抑 郁 人 群 1/3 腦 卒 中 是 腦 血 管 病 最 主 要 的 類 型 1991-20

4、00年 北 京 、 上 海 初 發(fā) 卒 中 及 其 亞 型 的 趨 勢腦 卒 中顱 內(nèi) 出 血蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血未 分 類 卒 中北 京 上 海 中 國 卒 中 雜 志 。 2006； 8： 599-602.各型卒中發(fā)病情況（每10 萬人年） 缺 血 性 腦 卒 中 約 占 全 部 腦 血 管 病 的 60%80% 血 栓 形 成 是 腦 卒 中 的 主 要 病 因缺 血 性 腦 卒 中 指 因 腦 部 血 液 循 環(huán) 障 礙 ， 缺 血 、 缺 氧 所致 的 局 限 性 腦 組 織 的 缺 血 性 壞 死 或 軟 化 。 中 風 的 前 兆在 中 風 發(fā) 生 前 的 周 左 右 ，

5、中 風 發(fā) 作 有 一 些 前 兆 :F 臉 部 、 手 臂 或 腿 部 麻 木 ， 尤 其 是 身 體 單 側(cè) 。F 說 話 困 難 或 理 解 困 難 。F 不 明 原 因 的 劇 烈 頭 痛 ， 呈 持 續(xù) 性 。F 單 眼 或 雙 眼 視 力 出 現(xiàn) 問 題 ， 看 不 清 物 體 。F 行 走 困 難 ， 原 因 不 明 跌 跤 ,頭 暈 眼 花 ， 失 去 平 衡或 協(xié) 調(diào) 能 力 差 。 中 風 的 前 兆F6、 哈 欠 不 斷 如 果 無 疲 倦 、 睡 眠 不 足 等 原 因 ， 出 現(xiàn) 連續(xù) 的 打 哈 欠 ， 這 可 能 是 由 于 腦 動 脈 硬 化 、 缺 血 ， 引

6、 起 腦 組織 慢 性 缺 血 缺 氧 的 表 現(xiàn)F7、 精 神 改 變 如 嗜 睡 ， 中 老 年 人 一 旦 出 現(xiàn) 原 因 不 明 困倦 嗜 睡 現(xiàn) 象 ， 性 格 一 反 常 態(tài) ， 如 變 得 沉 默 寡 言 ， 或 多 語 急躁 ， 或 出 現(xiàn) 短 暫 智 力 衰 退F8、 流 鼻 血 中 老 年 人 排 除 外 傷 、 炎 癥 因 素 ， 高 血 壓 病人 在 反 復 鼻 出 血 ,可 能 會 發(fā) 生 腦 溢 血 。 鼻 出 血 不 少 是 由 血壓 不 穩(wěn) 定 引 起 的 ， 不 加 預 防 則 會 增 加 中 風 的 機 會 。 腦 卒 中 的 識 別 癥 狀 突 然 發(fā) 生

7、C 一 側(cè) 肢 體 （ 伴 或 不 伴 面 部 ） 無 力 、 笨 拙 、 沉 重 或 麻 木C 一 側(cè) 面 部 麻 木 或 口 角 歪 斜C 說 話 不 清 或 理 解 語 言 困 難C 吞 咽 困 難C 雙 眼 向 一 側(cè) 凝 視C 一 側(cè) 或 雙 眼 視 力 喪 失 或 模 糊C 視 物 旋 轉(zhuǎn) 或 平 衡 障 礙C 既 往 少 見 的 嚴 重 頭 痛 、 嘔 吐C 上 述 癥 狀 伴 意 識 障 礙 或 抽 搐 腦 卒 中 的 院 前 處 理現(xiàn) 場 及 救 護 車 上 的 處 理 和 急 救 ：C 收 集 信 息C 監(jiān) 測 和 維 持 生 命 體 征C 保 持 呼 吸 道 通 暢C 昏

8、 迷 患 者 應 側(cè) 臥 位C 對 癥 處 理C 盡 可 能 采 集 血 液 標 本C 提 前 通 知 急 診 室 ， 做 好 準 備 及 時 搶 救 缺 血 性 腦 卒 中 急 性 期 的 治 療F 急 性 期 的 治 療 原 則F 超 早 期 治 療 ： 首 先 要 提 高 全 民 的 急 救 意 識 ， 力 爭 超早 期 溶 栓 治 療 ；F 針 對 腦 梗 死 后 的 缺 血 瀑 布 及 再 灌 注 損 傷 進 行 綜 合 保護 治 療F 要 采 取 個 體 化 治 療 原 則F 整 體 化 觀 念 ： 腦 部 病 變 是 整 體 的 一 部 分 ， 要 考 慮 腦與 心 臟 及 其

9、他 器 官 功 能 的 相 互 影 響 ， 如 腦 心 綜 合 征 、多 臟 器 衰 竭 等 ， 重 癥 病 例 要 積 極 防 治 并 發(fā) 癥 ， 采 取 對癥 支 持 療 法 ， 并 進 行 早 期 康 復 治 療 ；F 對 卒 中 的 危 險 因 素 及 時 給 予 預 防 性 干 預 措 施 。 最 終達 到 挽 救 生 命 、 降 低 病 殘 及 預 防 復 發(fā) 的 目 的 。 缺 血 性 腦 卒 中 急 性 期 的 治 療F1.溶 栓 治 療 （ 缺 血 性 卒 中 發(fā) 病 3 4.5 小 時 無 禁 忌 證 者 考 慮 ）F2.抗 血 小 板 聚 集 治 療 F3.卒 中 單 元

10、 F4 抗 凝 治 療F5 降 纖 治 療 F6 腦 保 護 治 療F7. 其 他 ： 神 經(jīng) 細 胞 營 養(yǎng) 劑 ,中 醫(yī) 藥 治 療 F8 外 科 治 療 F9 一 般 治 療 包 括 維 持 生 命 功 能 、 處 理 并 發(fā) 癥等 基 礎 治 療 。F10.康 復 治 療 F11 預 防 性 治 療 缺 血 性 腦 卒 中 急 性 期 的 治 療 阿 司 匹 林 是 急 性 期抗 血 小 板 治 療 的 基 本 用 藥對 于 不 進 行 溶 栓 治 療 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 應 該 使 用阿 司 匹 林 ， 初 始 劑 量 為 150一 325 mg/d 缺 血

11、性 腦 血 管 病 阿 司 匹 林 規(guī) 范 應 用 共 識 溶 栓 治 療 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 應 該 在 溶 栓 治 療 24 h后 使 用 阿 司 匹 林 ， 劑 量 為 100一 300 mg/d如 阿 司 匹 林 使 用 有 禁 忌 證 或 療 效 欠 佳 ， 可 考 慮 使 用氯 吡 格 雷 、 培 達 等 出 血 性 腦 卒 中 急 性 期 的 治 療F原 則 :挽 救 患 者 生 命 ， 減 少 神 經(jīng) 功 能 殘 廢 程度 和 降 低 復 發(fā) 率 。F1.內(nèi) 科 治 療 :F保 持 安 靜 ， 臥 床 休 息 ， 減 少 探 視 。 嚴 密 觀 察 生命

12、 體 征 ， 注 意 瞳 孔 和 意 識 變 化 。 保 持 呼 吸 道 通 暢 ，及 時 清 理 呼 吸 道 分 泌 物 ， 必 要 時 吸 氧 。 加 強 護 理 ，保 持 肢 體 的 功 能 位 。 有 意 識 障 礙 、 消 化 道 出 血 宜禁 食 2448小 時 后 酌 情 安 放 胃 管 。F水 電 解 質(zhì) 平 衡 和 營 養(yǎng) ： 出 血 性 腦 卒 中 急 性 期 的 治 療F控 制 腦 水 腫 ， 降 低 顱 內(nèi) 壓 (ICP)： F控 制 高 血 壓 ： 控 制 腦 水 腫 ， 降 低 顱 內(nèi) 壓 (ICP)： F控 制 高 血 壓 ： 并 發(fā) 癥 的 防 治 : 感 染

13、應 激 性潰 瘍 抗 利 尿 激 素 分 泌 異 常 綜 合 征 癇 性 發(fā)作 中 樞 性 高 熱 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 F2.外 科 治 療 什 么 是 二 級 預 防 ？缺 血 性 腦 卒 中 的 二 級 預 防 是 指 發(fā) 病 初 期就 盡 可 能 的 早 期 診 斷 、 早 期 治 療 ,以 阻 止或 延 緩 病 程 的 進 展 ,預 防 復 發(fā) 早 期 診 斷早 期 發(fā) 現(xiàn)早 期 治 療 防 止 卒 中 復 發(fā) 是 二 級 預 防的 主 要 目 的卒 中 復 發(fā) 神 經(jīng) 功 能 障 礙 加 重死 亡 率 明 顯 增 加首 次 卒 中 后 6個 月 內(nèi) 是 卒 中 復 發(fā)

14、 危 險 性最 高 的 階 段 ， 所 以 在 卒 中 首 次 發(fā) 病 后必 須 盡 早 開 展 二 級 預 防 工 作 腦 卒 中 的 危 險 因 素不 可 干 預 危 險 因 素F 年 齡F 性 別F 種 族F 家 族 遺 傳 性 可 干 預 危 險 因 素F 吸 煙 、 酗 酒F 其 他 不 良 生 活 方 式F 高 血 壓F 心 臟 病F 糖 尿 病F 血 脂 異 常F 頸 動 脈 狹 窄 二 級 預 防 措 施F 首 次 卒 中 發(fā) 病 機 制 的 正 確 評 估F 卒 中 后 的 血 壓 管 理F 抗 血 小 板 治 療F 抗 凝 治 療F 其 他 心 臟 病 的 干 預F 頸 動

15、 脈 狹 窄 的 干 預F 血 脂 與 血 糖 的 管 理F 健 康 宣 教 及 行 為 危 險 因 素 的 干 預 腦 卒 中 發(fā) 病 率 隨 年 齡 增 長 而 增 加 死 亡 患 者 年 齡 分 布 首 次 發(fā) 生 卒 中 患 者 年 齡 分 布隨 著 年 齡 的 增 長 ， 卒 中 的 發(fā) 病 率 與 死 亡 率 呈 指 數(shù) 增 加年 齡 每 增 加 5歲 ， 死 亡 率 增 加 1倍 不 良 生 活 方 式 增 加 腦 卒 中 風 險吸 煙 、 酗 酒 缺 乏 運 動 太 油 ！太 咸 ！不 健 康 飲 食腦 卒 中 發(fā) 病 率 吸 煙 、 酗 酒 者 的 干 預 治 療 建 議對

16、于 吸 煙 者 ：強 烈 勸 說 患 者 及 家 屬 戒 煙 。提 供 忠 告 ， 介 紹 有 效 的 、 可 行 的 戒 煙 方 案 。對 于 酗 酒 者 ：提 倡 適 度 飲 酒 。 建 議 不 喝 酒 者 不 要 飲 酒 。男 性 每 日 喝 白 酒 50ml（ 1兩 ） ， 啤 酒 1瓶 ，女 性 飲 酒 者 量 減 半 。 缺 乏 體 育 鍛 煉 者 的 干 預 治 療 建 議每 天 30分 鐘 的 適 度 體 力 活 動C 適 度 的 運 動 ： 如 散 步 、 慢 跑 、 騎 腳 踏 車 ， 或 者 其 他 有 氧 代 謝 健 身 活 動C 制 訂 高 危 患 者 （ 如 冠 心

17、 病 ） 的 醫(yī) 療 監(jiān) 督 方 案 和 適 合 于 個 人 身 體 狀 況 的 鍛 煉 方 案 不 健 康 飲 食 的 調(diào) 整 建 議全 面 的 健 康 食 譜 ：C 控 制 飲 食 ， 使 能 量 的 攝 入 和 需 要 達 到 平 衡C 多 吃 蔬 菜 、 水 果 、 谷 類 、 牛 奶 、 魚 、 豆 類 、 禽 和 瘦 肉C 減 少 飽 和 脂 肪 和 膽 固 醇 的 攝 入C 食 鹽 8g/d(高 血 壓 者 6g/d) 高 血 壓 是 腦 卒 中 最 重 要 的 危 險 因 素老 年 腦 卒 中 的 獨 立 危 險 因 素 ：收 縮 壓 160mmHg， 舒 張 壓 90mmHg

18、收 縮 壓 每 上 升 10mmHg舒 張 壓 每 上 升 5 mmHg腦 梗 死 相 對 危 險 度 增 加 49%46% 血 壓 水 平 的 定 義 和 分 類 WHO/ISH， 中 國 高 血 壓 防 治 指 南 類 別 收 縮 壓 （ mmHg） 舒 張 壓 （ mmHg）理 想 血 壓 120 80正 常 血 壓 130 85正 常 高 值 130139 85891級 高 血 壓 （ 輕 度 ） 140159 9099 亞 組 ： 臨 界 高 血 壓 140149 90942級 高 血 壓 （ 中 度 ） 160179 1001093級 高 血 壓 （ 重 度 ） 180 110單

19、純 收 縮 期 高 血 壓 140 90 各 類 人 群 的 血 壓 控 制 目 標 中 國 高 血 壓 防 治 指 南 普 通 高 血 壓 患 者 的 血 壓 降 至 140/90mmHg 以 下老 年 人 的 收 縮 壓 降 至 150mmHg 以 下有 糖 尿 病 或 腎 病 的 高 血 壓 患 者 的 血 壓 降 至130/80mmHg 以 下 C 戒 煙 、 限 酒 ： 不 吸 煙 ， 男 性 每 日 飲 酒 2030g， 女 性 1520gC 減 少 膳 食 脂 肪 ： 總 脂 肪 總 熱 量 的 30%， 每 日 食 油 2025g防 治 高 血 壓 的 非 藥 物 措 施C 減

20、 重 ： BMI保 持 在 2024 (體 重 /身 高 2 kg/cm2 )C 膳 食 限 鹽 ： 每 人 每 日 平 均 食 鹽 量 6gC 增 加 及 保 持 適 當 的 體 力 活 動C 保 持 樂 觀 心 態(tài) 和 提 高 應 激 能 力 治 療 高 血 壓 的 藥 物 及 選 用 參 考臨 床 用 藥 分 類 適 應 證利 尿 劑 輕 中 度 高 血 壓 ， 適 用 于 老 年 高 血 壓 或 合 并 心 衰 者-阻 滯 劑 輕 中 度 高 血 壓 ， 適 用 于 心 率 較 快 的 中 青 年 患 者 或合 并 心 絞 痛 時鈣 拮 抗 劑 各 種 程 度 的 高 血 壓 ， 適

21、用 于 老 年 高 血 壓 或 合 并 穩(wěn)定 型 心 絞 痛 時ACEI 適 用 于 高 血 壓 合 并 糖 尿 病 或 者 合 并 心 功 能 不 全 或腎 臟 損 害 者ARB 同 ACEI， 主 要 用 于 發(fā) 生 干 咳 者復 方 制 劑 可 用 于 輕 中 度 高 血 壓 高 血 壓 的 治 療 流 程血 壓 未 達 標 (140/90 mmHg) (160 或 舒 張 壓 100 mmHg:多 數(shù) 需 要 兩 藥 聯(lián) 合 (通 常 噻嗪 類 利 尿 劑 和 ACEI, or ARB, or BB, or CCB)第 一 步 收 縮 壓 140159 或 舒 張 壓 9099 mmH

22、g： 多 數(shù) 可 選 擇 噻 嗪 類 利 尿 劑 . 還 可 考 慮 ACEI, ARB, BB, CCB,或者 聯(lián) 合 用 藥 無 強 適 應 癥 血 壓 未 達 標 調(diào) 整 劑 量 或 者 加 用 其 他 的 藥 物 直 到 血 壓 達 標 ?？?慮 咨 詢 專 家 JNC7 藥 物 治 療 開 始 后 患 者 的 隨 診 開 始 抗 高 血 壓 藥 物 治 療治 療 后 達 到 降 壓 目 標高 危 及 很 高 危 中 危 及 低 危1.3個 月 隨 診 1次2.監(jiān) 測 血 壓 及 各種 危 險 因 素3.強 化 各 種 改 善生 活 方 式 的 措 施 1.6個 月 隨 診 1次2.監(jiān)

23、 測 血 壓 及 各種 危 險 因 素3.強 化 各 種 改 善生 活 方 式 的 措 施 3個 月 后 未 達 標1.無 反 應 者 改 用 其他 藥 物 或 加 用 小 劑量 其 他 藥2.有 部 分 反 應 者 可增 大 劑 量 或 加 用 另一 種 藥 物 或 改 用 小劑 量 合 并 用 藥 3.更 加 積 極 認 真 地改 善 生 活 方 式 有 明 顯 副 作 用1.改 用 另 一 類 藥物 或 加 用 其 他 類藥 物 合 并 治 療2.減 少 劑 量 ， 加用 另 一 類 藥 物 高 血 壓 的 社 區(qū) 管 理 建 議C 加 強 宣 傳 教 育 力 度 ， 提 高 居 民 預

24、 防 腦 卒 中 的 意 識C 監(jiān) 測 血 壓 ， 35歲 者 至 少 每 年 測 量 血 壓 1次 ，C 高 血 壓 患 者 應 該 經(jīng) 常 測 量 血 壓 （ 至 少 每 23個 月 測 量 1次 ） ， 以 調(diào) 整 服 藥 劑 量 。C 對 于 早 期 或 輕 癥 患 者 首 先 采 用 改 變 生 活 方 式 治 療C 非 藥 物 治 療 3個 月 效 果 不 佳 者 應 使 用 藥 物 治 療 抗 血 小 板 藥 物二 級 預 防 的 基 礎 藥 物C 方 案 一 ： 阿 司 匹 林 75150mg/QDC 方 案 二 ： 阿 司 匹 林 （ 25mg） 加 潘 生 丁 緩 釋 劑

25、（ 200mg） 的 復 合 制 劑 BIDC 方 案 三 ： 氯 吡 格 雷 75mg/QD 糖 尿 病 的 診 斷 標 準F 糖 尿 病 癥 狀 +任 意 時 間 血 漿 葡 萄 糖 水 平 11.1mmol/L（ 200mg/dl）F 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 （ FPG） 水 平 7.0mmol/L（ 126mg/dl）F OGTT試 驗 中 ， 2hPG水 平 11.1mmol/L（ 200mg/dl） 中 國 糖 尿 病 防 治 指 南 2003 血 糖 的 控 制 目 標 亞 洲 -太 平 洋 地 區(qū) 2型 糖 尿 病 政 策 組 項 目 理 想 良 好 差血 糖（ mmol/

26、L） 空 腹 4.46.1 7.0 7.0非 空 腹 4.4 8.0 10.0 10.0HbA1c（ %） 5.72mmol/L 220mg/dlTG 1.70mmol/L 150mg/dl HDL- C: 0.90mmol/L 3.64mmol/L 140mg/dl 腦 卒 中 相 對危 險 度 增 加40% 實 用 內(nèi) 科 學 。 1997： 2207. 血 脂 的 控 制 目 標脂 質(zhì) 名 稱 合 適 范 圍 臨 界 水 平 需 治 療 水 平TC 5.20（ 5.72（ 220mg/dl）TG 1.70（ 1.70（ 150mg/dl）HDL-C 1.04（ 40mg/dl） 0.90

27、（ 35mg/dl）LDL-C 2.58 （ 3.64（ 140mg/dl） TIA、 缺 血 性 卒 中 或 冠 心 病 史 ， 且TC5mmol/L 他 汀 類 藥 物單 純 TC增 高 或 以 TC、 LDL增 高 為 主 他 汀 類 藥 物單 純 TG增 高 或 以 TG增 高 為 主 的 混 合型 貝 丁 酸 類 藥 物降 脂 藥 物 的 選 擇監(jiān) 測 藥 物 不 良 反 應 ， 避 免 發(fā) 生 肝 臟 損 害 、 肌 纖 維 溶 解 癥 血 脂 異 常 的 處 理 原 則C 已 有 卒 中 或 冠 心 病 危 險 因 素 （ 或 病 史 ） 的 患 者 及 家 族 型 高 脂血 癥

28、 者 應 定 期 （ 36個 月 ） 檢 測 血 脂 。C 血 脂 異 常 ， 尤 其 合 并 有 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 吸 煙 等 其 他 危 險 因素 者 首 先 應 改 變 不 健 康 的 生 活 方 式 。C 治 療 性 生 活 方 式 改 變 必 須 貫 穿 治 療 的 全 過 程 。C 改 變 生 活 方 式 無 效 者 采 用 藥 物 治 療 。 房 顫 是 腦 卒 中 的 重 要 危 險 因 素非 瓣 膜 病 性 房 顫 患 者 每 年 發(fā) 生 腦 卒 中 的 危險 性 為 3 5占 血 栓 栓 塞 性 卒 中 的 50 。 CHADS2評 分房 顫 患 者 卒 中

29、一 級 預 防 風 險 評 估 方 法D (1分 ) adiabetes mellitus糖 尿 病S (2分 )prior stroke and TIA既 往 卒 中 /TIA C (1分 )congestive heart failure心 衰 H (1分 )Hypertension高 血 壓CHADSA (1分 )age75yrs年 齡 大 于 75yrs 2006AHA指 南 房 顫 患 者 的 治 療 建 議 CHADS 評 分 及 抗 栓 藥 物 選 擇CHADS 評 分 危 險 等 級 卒 中 發(fā) 生 率 治 療 推 薦 （ 依 據(jù) 危 險 分層 ） 低 .0%/y ASA（ 75-150mg/d） 低 中 .5%/y 華 法 林 INR2-3或 ASA（ 75-150mg/d） 中 2.5%/y 華 法 林 INR2-3 高 5.0%/y 華 法 林 INR2-3 極 高 7%/y 綜 合 患 者 意 愿 、 出 血 風 險 和 抗 凝 檢 測 條 件 決 定 。 對 分 者 ， 年 NNT為 100，必 需 很 好 的 檢 測 INR才 能 獲 益 。 2006年 AHA指 南 謝 謝 大 家 ！瀘 州 醫(yī) 學 院 附 屬 中 醫(yī) 醫(yī) 院 綜 合 老 年 病 科左 英 :13982766114