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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞,Bergman,1863年 貓靜脈內(nèi)注射油滴描述了脂肪栓塞綜合征1873年　對(duì)一例多發(fā)骨折病人第一次提出了脂肪栓塞綜合征的臨床診斷,1976年國(guó)外報(bào)告：人工關(guān)節(jié)并發(fā)脂肪栓塞 綜合征逐漸增多1995年??? ?國(guó)內(nèi)開始報(bào)導(dǎo)：骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換  術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合 征導(dǎo)致死亡的病例,脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征： 兩個(gè)不同的概念l?? 脂肪栓塞：肺實(shí)質(zhì)或外周血微循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球l?? 脂肪栓塞綜合征：指創(chuàng)傷或骨折后，在脂肪栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的以肺部病變?yōu)橹?，以呼吸困難為主要表現(xiàn)的綜合征,發(fā)生機(jī)制?1.??機(jī)械學(xué)說：1924年Gaus假說脂肪被釋放　進(jìn)入血液循環(huán)?造成機(jī)械性堵塞引發(fā)病理生理變化,機(jī)械學(xué)說的三個(gè)條件：1.? 有游離脂肪的釋放—脂栓的來源2.? 有破裂的血管允許脂肪進(jìn)入3.? 髓腔內(nèi)壓力增加，促使脂肪進(jìn)入血管?人工關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)具備這三個(gè)條件,Ａ.游離脂肪的釋放擴(kuò)髓、插入假體等髓內(nèi)操作均可以使髓腔脂肪游離,Ｂ.血管壁破壞：股骨髓腔內(nèi)血管壁比較薄，髓腔內(nèi)壓力增高，很容易導(dǎo)致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通過位于沿股骨粗線分布的靜脈、干骺端的血管進(jìn)入循環(huán)。,C. 髓內(nèi)壓增高向髓腔內(nèi)插入假體，髓腔銼及定位桿時(shí)，可形成“活塞效應(yīng)”，導(dǎo)致股骨和脛骨髓內(nèi)壓升高。,Kallos：1974年證實(shí)，向股骨髓腔內(nèi)填骨水泥時(shí)，髓腔內(nèi)壓力為290-900mmhg。病理證實(shí)脂肪栓塞發(fā)生。,Tronzo：也證實(shí)在此操作時(shí)髓內(nèi)壓經(jīng)常>300?mmhg，并有脂肪栓塞現(xiàn)象，在植入假體過程中，經(jīng)食道心臟超聲（TEE）可以探測(cè)到右心房?jī)?nèi)明顯的栓塞現(xiàn)象。,Kerstell證實(shí)：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸組成一致，說明肺部脂肪栓子可能來自髓腔內(nèi)脂肪。,,1.化學(xué)學(xué)說： Lehman 和 Meore提出認(rèn)為：血液中脂質(zhì)物理狀態(tài)的改變導(dǎo)致了脂肪栓塞的形成。在正常情況下，血液中脂質(zhì)與一種或多種蛋白成分結(jié)合形成脂蛋白，由于某種原因，降低了血管內(nèi)脂肪的穩(wěn)定性，血漿內(nèi)乳糜微粒聚集導(dǎo)致脂肪栓塞,,支持化學(xué)學(xué)說的一些現(xiàn)象：(1) 創(chuàng)傷使釋放的兒茶酚胺促使脂肪動(dòng)員，血中的甘油三脂和游離脂肪酸增高(2) 非創(chuàng)傷性炎癥：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝條件下也在血漿Ｃ反應(yīng)蛋白水平增高條件下，可以導(dǎo)致乳糜微粒和極低密度脂蛋白的聚集。,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）單體釋放進(jìn)入循環(huán)能促進(jìn)脂肪的聚集和栓塞形成，導(dǎo)致脂肪栓塞嗎？ 靜脈內(nèi)可以測(cè)得ＭＭＡ單位，卻沒有甘油三脂和膽固醇水平的變化，因此，目前對(duì)上述理論值得懷疑 同時(shí)，循環(huán)中的脂肪不能作為脂肪栓子的來源，因?yàn)楦哐Y并不增加脂肪栓塞的幾率。,,病理生理學(xué)改變人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可以造成如下血流動(dòng)力學(xué)改變：1.??? 血壓降壓2.??? 心輸出量下降3.??? 肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力增高4.??? 肺分流量增加5.??? 肺泡死腔增大6.??? 血氧分壓降低,,這些變化的解釋：1.? 脂肪栓塞的機(jī)械作用：在作ＴＨＡ?xí)r，插入股骨假體時(shí)，經(jīng)食道心臟超聲（ＴＥＥ）可以發(fā)現(xiàn)明顯的“陣雨”樣栓塞流，植入骨水泥股骨假體后５分鐘即可觀察到肺內(nèi)分流量的增加，這種栓塞現(xiàn)象和立即發(fā)生的肺功能異常即是骨髓成分機(jī)械堵塞的直接效應(yīng),,作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積?非沖洗組作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的心輸出量不變 < 非沖洗組心輸出量和血壓下降?說明：脂肪栓塞才是造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變的原因,,1. 前列腺素類物質(zhì)的作用大約５０％的肺血管被堵塞時(shí)，才可能導(dǎo)致持續(xù)的肺動(dòng)脈壓升高，實(shí)際上，推測(cè)大約２０％的肺毛細(xì)血管被脂肪微粒堵塞，因此有兩種可能：(1)???? 被激活的促進(jìn)血管收縮的因素加劇脂肪栓塞的堵塞作用(2)???? 肺的營(yíng)養(yǎng)血管被堵塞，所以實(shí)際被堵塞的肺血管比形態(tài)計(jì)量學(xué)觀察到的結(jié)果要多。,,Byrick 等研究了在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，前列腺素類物質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變作用。發(fā)現(xiàn)：骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)急性肺脂肪栓塞發(fā)生的同時(shí)，伴隨發(fā)生四烯酸代謝產(chǎn)物。ＴＸＢ２（肺血管收縮劑，穩(wěn)定的血栓塞A2代謝產(chǎn)物）和６－Ket.,,PGFL?（體循環(huán)擴(kuò)張劑，穩(wěn)定的前列環(huán)素代謝產(chǎn)物）水平增高。 高壓脈沖沖洗后肺組織內(nèi)栓塞減輕，６-Keto PGFL?也減少。,,3.骨水泥單體：Mir等認(rèn)為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘導(dǎo)的心肌抑制；Peebles和Kim等提出是骨水泥誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張,,以下資料并不支持使用骨水泥含導(dǎo)致上述血流動(dòng)力學(xué)改變：1. 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造成血管擴(kuò)張所需的?PMMA單體劑量明顯超過臨床骨水泥人工關(guān)節(jié)術(shù)中釋放出的單體劑量。2.? Elmaraghy等實(shí)驗(yàn)提出：無(wú)論是否存在MMA單體，在髓和髓腔準(zhǔn)備中都可以觀察到肺脂肪栓塞引起的血流動(dòng)力學(xué)變化；,,3. 用骨臘代替骨水泥固定假體， 并沒有觀察到脂肪栓塞的減輕4.? 非骨水泥THA和骨水泥THA 的實(shí)驗(yàn)，都有脂肪栓塞發(fā)生5.? …..,,3. 反常栓塞 在心臟沒有異常分流的情況下，如果肺部脂肪栓子來自髓腔內(nèi)脂肪就不會(huì)在心臟、腎臟、腦等血管發(fā)生體循環(huán)栓塞 但實(shí)際情況是：還在腦、心臟、腎都存在脂肪栓塞，稱之為：反常栓塞,,什么原因造成反常栓塞？?有變形能力的脂肪球能穿透過肺循環(huán)，從而引發(fā)體循環(huán)栓塞的癥狀，形成反常栓塞。,,臨床表現(xiàn),,1.? 脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)：1962年Sevitt分類：(1)?? 亞臨床型：創(chuàng)傷后三天左右發(fā)生，以低氧血癥和輕度血液學(xué)改變?yōu)樘卣?(2)?? 非暴發(fā)型：傷后六天后發(fā)生，表現(xiàn)為：發(fā)燒，皮膚出血點(diǎn)，心動(dòng)過速、呼吸衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀，血小板下降，貧血，凝血異常。胸片：肺部密度增加(3)?? 暴發(fā)型：創(chuàng)傷后突然發(fā)生，進(jìn)展迅速，經(jīng)常在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。主要特點(diǎn)是：急性呼吸衰竭，急性神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀。,,,呼吸系統(tǒng)經(jīng)常首先出現(xiàn)癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。 心動(dòng)過速、發(fā)熱。肺部羅音、胸膜摩擦音 NS：頭痛、煩燥不安、興奮異常、驚厥、腦水腫 第二、三天，50%病人出現(xiàn)胸部、腋前臂、結(jié)膜出血點(diǎn)（常被忽視） 視網(wǎng)膜檢查可以發(fā)現(xiàn)滲出、水腫斑、血管周圍出血，有時(shí)甚至看到栓塞的脂滴,2.關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)常常屬亞臨床型損害術(shù)前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以導(dǎo)致手術(shù)后心肺疾病加重 ,要較長(zhǎng)時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)，甚至死亡。,,在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致死亡和危及生命的心肺功能異常大多發(fā)生在手術(shù)中術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)手術(shù)后前三天，骨水泥和非骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例都有：體溫上升，血小板減少。,,3. 其它因素Grossling提出：所有下肢長(zhǎng)骨骨折都有肺部脂肪栓塞病理檢查，脂肪栓塞的發(fā)生率可達(dá)100%但發(fā)生脂肪栓塞綜合者只有5-10%（包括多發(fā)骨折、骨盆骨折）,,大部分表現(xiàn)為：亞臨床型胸悶、氣短、等輕微癥狀如果病人心肺功能儲(chǔ)備較差，常?？砂l(fā)展成脂肪栓塞綜合征,,臨床診斷,,Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)和參考指標(biāo)：l 主要指標(biāo)：皮下出血、呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線變化、無(wú)顱腦外傷的神經(jīng)體征；l 次要指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓低于8.0Kpa、血紅蛋白下降。l 參考指標(biāo)：心動(dòng)過速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清內(nèi)游離脂肪滴等,,主要指標(biāo) 次要指標(biāo) 參考指標(biāo)確診(1) 2項(xiàng) (2) 1項(xiàng) + 4項(xiàng) 或 4項(xiàng)隱性脂肪栓塞 1 項(xiàng) ＋ 4項(xiàng),,,,,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行術(shù)中通過特殊監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞并可以作有關(guān)的研究,,1.動(dòng)脈血?dú)夥治?脂肪栓塞導(dǎo)致肺的通氣血流比率失調(diào)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)血氧分壓的降低有利于脂肪栓塞的早期發(fā)現(xiàn)Ohnson認(rèn)為：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪亲钣性\斷價(jià)值的檢查方法之一,,2.術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲（TEE）監(jiān)測(cè)：將探頭置于食管和胃腔內(nèi)直接對(duì)心臟及其周周血管進(jìn)行掃描（無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)）特點(diǎn)：探測(cè)距離近，避開了肺部氣體的影響探頭分辯高，圖象分辯率明顯改進(jìn)對(duì)病人可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè),,1985年， 在植入骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時(shí)第一次通過TEE在右心房?jī)?nèi)探到了被釋放到循環(huán)中的脂肪顆粒。,,TEE觀察到的影像學(xué)變化與血流動(dòng)力學(xué)變化、氧飽和度呼氣末CO2分壓，肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流這些變化，以及肺組織內(nèi)栓塞的嚴(yán)重程度是一致的,,當(dāng)TEE(-)或僅有1級(jí)栓塞時(shí)，監(jiān)測(cè)為正常當(dāng)插入股骨假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，TEE觀察到2-3級(jí)的栓塞流及時(shí)地記錄到血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能的參數(shù)變化TEG監(jiān)測(cè)可以反映出（2-3級(jí)）栓塞和心肺功能變化之間的因果關(guān)系,,3. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，通過Swan-Ganz 導(dǎo)管針?biāo)愠龈鞣N數(shù)據(jù)4.? 呼氣本二氧化碳分壓（?ET-?CO2）監(jiān)　測(cè)： 目前所知，當(dāng)空氣栓塞時(shí)ET-CO2降低,,脂肪栓塞綜合征的預(yù) 防,,危險(xiǎn)因素： l股骨轉(zhuǎn)移瘤 l心儲(chǔ)備降低 l創(chuàng)傷后的低血容量 l合并肺損傷 l股骨骨折（包括股骨頸骨折） l?植入假體體積較大 l?雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù) l 卵園孔未閉 l合并骨質(zhì)疏松,,髓內(nèi)壓增加導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生的游離脂肪進(jìn)入循環(huán)，從而造成肺脂肪栓塞,,預(yù)防措施 減少髓內(nèi)壓的增加減少髓腔內(nèi)游離脂肪滴入血,,一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪塞的預(yù)防1. 髓外定位：避免了對(duì)髓內(nèi)脂肪的干擾，從而有預(yù)防作用；1989年，Dor及 1999年 David等做這方面研究，2.擴(kuò)孔減壓：擴(kuò)大股骨髁間鉆孔，使其直徑大于髓內(nèi)定位桿的直徑可以允許髓內(nèi)成分溢出髓腔，從而減少髓內(nèi)壓力，減少脂肪栓塞的發(fā)生,,3．定位桿的溝槽設(shè)計(jì)：定位桿在通過股骨干狹窄部位時(shí)，髓內(nèi)壓力增大如果定位桿上開若干縱形槽，髓內(nèi)成分可以順著槽向外溢出而減壓，近年有人提出，在定位桿的中心軸開孔，對(duì)減壓更有利。4．高壓脈沖沖洗：可以減少髓內(nèi)栓塞顆粒的數(shù)量減少閉塞血管的數(shù)量到非沖洗組的1/10減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物（特別是前列腺素），可以減緩血壓下降和肺動(dòng)脈壓增高等血流動(dòng)力學(xué)改變,,二、骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防脂肪栓塞多發(fā)生在插入骨水泥股骨假體和髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)而并非發(fā)生在安裝髖臼假體的時(shí)候?骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的發(fā)生率比非骨水泥的THR要高,,股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險(xiǎn)1.??假體縱軸鉆孔減壓形成一個(gè)中央的引流管道，當(dāng)插入假體時(shí)可能允許髓腔內(nèi)脂肪溢出，但孔道易被骨水泥堵塞2.?? 高壓脈沖沖洗減少手術(shù)區(qū)域游離的脂肪粒及其他骨髓成分等，從而減少栓塞機(jī)會(huì)但是，當(dāng)使用骨水泥固定股骨假體時(shí)，它并不能完全阻止肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流的增加,,4．髓內(nèi)真空技術(shù)：通過股骨近端沿股骨粗線安放一根引流管，假體尖端稍遠(yuǎn)外股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔安放另外一根引流管，連接負(fù)壓吸引后可形成髓內(nèi)真空，可以顯著降低注入骨水泥的髓腔內(nèi)壓力骨水泥髖關(guān)節(jié)翻修技術(shù)的改進(jìn)使骨超聲工具清除骨水泥比用骨刀，高速鉆更容易誘發(fā)脂及栓塞有進(jìn)一步證實(shí)。,,三．非骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中 脂肪栓塞的預(yù)防?Lewallen 提出，如果高危因素多的病人盡量用非骨水泥假體而不必堅(jiān)持用骨水泥?但應(yīng)注意到：即使不用骨水泥，在作股骨髓腔準(zhǔn)備（近端開槽、擴(kuò)髓）過程中仍有發(fā)生脂肪栓塞的危險(xiǎn)。,,非骨水泥THR也要注重預(yù)防栓塞的發(fā)生。１. 高壓脈沖沖洗２. 髓腔銼和假體縱軸鉆孔減壓３.?改進(jìn)骨科操作技術(shù)高頻振動(dòng)髓腔銼擴(kuò)髓時(shí)對(duì)髓內(nèi)壓增加影響較小，但是不能完全阻止髓內(nèi)壓的升高改進(jìn)操作：向髓內(nèi)放假體時(shí)輕柔，允許髓內(nèi)成分溢出，擴(kuò)髓后沖洗移除骨渣、血凝塊，骨髓成分 避免產(chǎn)生“活塞效應(yīng)”,,治 療,,對(duì)脂肪栓塞綜合征的治療比較困難1.恢復(fù)血容量2.補(bǔ)充白蛋白早期（栓塞后12小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充白蛋白可以降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率，也有利于血容量的恢復(fù)3.呼吸支持：包括氣管插管，機(jī)械通氣高壓氧的治療，也可取得較好效果,,4.皮質(zhì)類固醇激素抑制炎癥反應(yīng)，降低血漿游離脂肪酸和提高氧分壓5.其他靜脈內(nèi)使用酒清，肝素，低分子右旋糖酐高滲葡萄糖+胰島素、抑肽酶等目前這些藥物因沒有確切的價(jià)值，已不太使用了。,,謝 謝,,