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1、呼吸衰竭的護(hù)理詹何華2016.11.28 掌握一、呼吸衰竭的分類二、呼吸衰竭的病因三、呼吸衰竭病人的護(hù)理評估四、呼吸衰竭病人的護(hù)理診斷與目標(biāo)五、呼吸衰竭病人的護(hù)理措施六、呼吸衰竭病人的健康教育 概述 呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 分類主要按動(dòng)脈血?dú)夥治觯盒秃羲ィ簝H有缺氧，無二氧化碳潴留 PaO260m m Hg,PaCO2降低或正常 見于換氣通氣功能障礙型呼衰：既有缺氧，又有CO2潴留 PaO260m m Hg,PaCO250m m Hg 系肺泡通氣不足所致

2、呼衰的原因 1.氣道阻塞性疾病如慢阻肺、嚴(yán)重哮喘等 2.肺組織病變?nèi)绶谓Y(jié)核、肺水腫等 3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等 4.胸廓與胸膜病變?nèi)缧乩?、氣胸?5.神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺呶恍囟螣o力、重癥肌無力等 護(hù)理評估癥狀和身體評估 呼吸衰竭的臨床癥狀除了原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是缺氧和二氧化碳潴留所引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征 1）呼吸困難：是最早最突出的癥狀?；颊吒械叫貝灐獯?、呼吸費(fèi)力。主要表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律，呼吸濃度改變和三凹癥。三凹癥：是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)以輔助呼吸活動(dòng)，此時(shí)雖企圖以擴(kuò)張胸廓來增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，致使在吸氣時(shí)可見

3、胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱“三凹癥”。 護(hù)理評估 2）發(fā)紺：缺氧典型表現(xiàn)。動(dòng)脈血氧飽和度低于85%時(shí)，可在血流量較大、皮膚較薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。（紫紺一定缺氧，缺氧不一定紫紺） 3）神經(jīng)精神癥狀：缺氧和二氧化碳潴留都會(huì)引起神經(jīng)精神癥狀。慢性缺氧僅有判斷力減弱、定向力障礙的表現(xiàn)，易被忽視。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺動(dòng)脈高，可發(fā)生右心衰，體循環(huán)淤血體征。嚴(yán)重缺氧引起心肌損害及周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃腸黏膜充血、水腫、糜爛

4、、滲血、消化道出血。 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯海≒aO2）8.0Kpa（60m m Hg）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）6.7Kpa（50m m Hg）為型呼吸衰竭，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為1型呼吸衰竭電解質(zhì)檢查：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，常伴有高鉀血癥；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，常伴有低鉀和低氯血癥。痰液檢查：根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗生素的使用。肺功能檢查：以判斷通氣功能障礙的性質(zhì)及是否合并換氣障礙。 護(hù)理診斷 1.清理呼吸道無效 與分泌物過多或黏稠、咳嗽無力有關(guān)。 2.低效性呼吸形態(tài) 與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、氣道阻力增加、不能維持自主呼吸有關(guān)。 3.自理能

5、力缺陷 與長期患病身體虛弱有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、呼吸功能增加和呼吸道感染導(dǎo)致能量消耗過多有關(guān)。 5.語言溝通障礙 與氣管插管、氣管切開、意識(shí)障礙有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥 肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。 護(hù)理目標(biāo) 1.患者能有效的排痰，保持呼吸道通暢，肺部啰音減少或者消失。 2.患者呼吸形態(tài)的改變，呼吸困難逐漸減輕或逐漸恢復(fù)正常呼吸。 3.患者能滿足生理需求，活動(dòng)耐力逐漸提高。 4.患者能攝入營養(yǎng)物質(zhì)，維持體力。 5.患者能有效溝通，并配合治療和護(hù)理。 6.患者未發(fā)生肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等并發(fā)癥。 護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng) 1）增加通

6、氣量，協(xié)助患者取半坐位，以利于增加通氣量。2）防止交叉感染。3）肺性腦病患者常有煩躁、抽搐、神志恍惚等現(xiàn)象，故要加強(qiáng)安全防護(hù)以免發(fā)生意外。2.飲食護(hù)理 給予高熱量高蛋白、高維生素、易消化少產(chǎn)氣的食物，避免攝入辛辣、刺激性食物。 護(hù)理措施（二）對癥護(hù)理 1.改善呼吸，保持呼吸道通暢 1）注意及時(shí)清除氣道分泌物：注意及時(shí)清除口咽部分分泌物或胃內(nèi)反流物以防嘔吐物反流入氣道。 2）建立人工氣道：對于病情導(dǎo)致嚴(yán)重意識(shí)障礙，呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)，全身態(tài)度較差，咳嗽、咳痰無力的患者要及時(shí)建立人工氣道并給予機(jī)械通氣支持。 2.合理氧療 1）型呼吸衰竭：一般給予高濃度吸氧，氧濃度35%。當(dāng)PaO270

7、m m Hg時(shí)，須逐漸降低吸氧濃度以防發(fā)生氧中毒。 2）型呼吸衰竭：原則上給予低濃度持續(xù)吸氧。 護(hù)理措施（三）病情觀察 評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，使用呼吸機(jī)呼吸的情況以及呼吸困難的程度。當(dāng) 患者發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260m m Hg,PaCO250m m Hg,可考慮終止氧療。停止吸氧前必須間斷吸氧，后逐漸完全停止吸氧。 護(hù)理措施（四）治療護(hù)理 1.用藥護(hù)理 1）抗生素：按時(shí)按量給藥，用藥后觀察療效及不良反應(yīng)，尤其是使用廣譜抗生素、加酶抑制抗生素者需注意菌群失調(diào)引起的二重感染。 2）呼吸中樞興奮劑：在使用呼吸中樞興奮劑時(shí)，要密切觀察患者的神志、呼吸頻節(jié)律和幅度及動(dòng)脈血?dú)獾?/p>

8、變化。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、顏面潮紅，肌肉顫動(dòng)等現(xiàn)象，提示藥物過量，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生減量或停藥。 護(hù)理措施 2.機(jī)械通氣護(hù)理 利用機(jī)械通氣能減輕呼吸做功，改善呼吸困難。 1）觀察病情：觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜及周圍循環(huán)情況和記錄出入量。 2）輔助檢查：血?dú)夥治觯菏潜O(jiān)測機(jī)械通氣治療效果最重要的指標(biāo)之一（理想指征：型呼衰的PaCO2保持在正常正常范圍，型呼衰的PaCO2逐漸下降，血pH達(dá)到正常范圍，PaO2維持在80-100m m Hg)。胸部X線檢查觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。 3)人工氣道的護(hù)理：妥善固定氣囊護(hù)理濕化氣道吸痰：對保持氣道通暢、改善通氣意義重大。 護(hù)理措施 3.并發(fā)癥的預(yù)防和

9、護(hù)理 1）糾正酸堿失衡：呼吸衰竭中最常見的酸堿失衡包括呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 2）預(yù)防和控制上消化道出血：嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)劑，如枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁等。 (五）心理護(hù)理 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)心患者，促進(jìn)其身心休息。 2.通過觀察，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并盡力滿足患者的合理要求。 3.耐心進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)疾病的的防治知識(shí)，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療和護(hù)理工作。 健康教育 1.疾病知識(shí)宣教 向患者及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，語言應(yīng)該通俗易懂。 2.增強(qiáng)體質(zhì) 教會(huì)患者進(jìn)行耐寒訓(xùn)練，如洗冷水臉。指導(dǎo)患者改善膳食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)。 3.避免誘因 避免吸入刺激性氣體，勸告吸煙者戒煙。避免勞累、情緒激動(dòng)等不良因素的刺激，以加重氣急而誘發(fā)呼吸衰竭。 4.用藥指導(dǎo) 囑患者堅(jiān)持正確用藥，掌握藥物劑量、用法和注意事項(xiàng)。 5.就醫(yī)指導(dǎo) 若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰加重，咳黃色膿痰，呼吸困難加重，胸悶、憋氣甚至意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。