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1、1 明明白白學(xué)社保高高興興上商保 2 基本醫(yī)療保險體系構(gòu)成 基 本 醫(yī) 療 保 險補 充 醫(yī) 療 保 險 大 額 醫(yī) 療 費 用 互 助 制 度公 務(wù) 員 醫(yī) 療 補 助企 業(yè) 補 充 醫(yī) 療 保 險個 人 帳 戶統(tǒng) 籌 基 金 3 基本醫(yī)療保險個人帳戶支付 門 診 、 急 診 醫(yī) 療 費 用到 定 點 藥 店 購 藥 費 用基 本 醫(yī) 療 保 險 統(tǒng) 籌 基 金 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 下 的 醫(yī) 療 費 用起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 以 上 、 最 高 支 付 限 額 以 下 按 比 例 應(yīng) 由 個 人 負(fù) 擔(dān) 的 醫(yī) 療 費 用 4 基本醫(yī)療保險個人賬戶的建立 年 齡 職 工 個 人 單 位 交 費 平

2、 均 金 額 35周 歲 以 下 2% 0.8% 437元 /年3545周 歲 2% 1% 468元 /年45退 休 2% 2% 624元 /年 退 休 70周 歲 0% 4.3% 671元 /年70周 歲 以 上 0% 4.8% 749元 /年個 人 交 費 以 本 市 上 年 職 工 月 平 均 工 資 的 60%-300%為 交費 范 圍 。 5 基本醫(yī)療保險支付項目 住 院 治 療 的 醫(yī) 療 費 用急 診 搶 救 留 觀 并 收 入 住 院 治 療 的 其 住院 前 留 觀 一 周 的 醫(yī) 療 費 用腎 透 析 、 惡 性 腫 瘤 放 化 療 、 腎 移 植 抗排 異 藥 等 特 殊

3、 病 種 的 門 診 醫(yī) 療 費 用 6 基本醫(yī)療保險藥品支付范圍一 門 診 藥 量 :急 性 病 三 日 ,慢 性 病 七 日 ,行 動 不 便 者 二周 ， 退 休 人 員 患 10類 慢 性 病 需 長 期 服 藥 的 可 一 月 量 .社 區(qū) 開 藥 每 方 最 高 70元 .十 類 慢 性 病 :冠 心 病 、 高 血 壓 、 糖 尿 病 、 慢 性 肝 炎 、肝 硬 化 、 結(jié) 核 病 、 精 神 病 、 癌 癥 、 腦 血 管 病 、 前 列腺 肥 大 .出 院 帶 藥 :不 超 過 兩 周 藥 量 ,中 西 成 藥 不 超 過 7種 .自 負(fù) 藥 品 :人 血 、 胎 盤 制

4、品 及 動 物 臟 器 、 參 茸 寶 鞭腦 、 藥 酒 、 部 分 膏 汁 糖 漿 復(fù) 方 制 劑 以 及 三 七 、 枸杞 子 、 阿 膠 、 冬 蟲 夏 草 、 藏 紅 花 、 麝 香 等 21種 飲片 單 味 7 基本醫(yī)療保險藥品支付范圍二 只 限 于 危 重 、 搶 救 住 院 (包 括 觀 察 室 )治療 的 病 人 ,由 副 主 任 以 上 醫(yī) 師 開 方 . 三 級 限 三 級 以 上 醫(yī) 院 使 用 .腫 瘤 用 藥 :多 限二 級 以 上 醫(yī) 院 使 用 . 需 個 人 部 分 負(fù) 擔(dān) .個 人 先 負(fù) 擔(dān) 10 其 余 費用 再 納 入 保 險 基 金 支 付 范 圍 .

5、 特 必 須 由 副 主 任 以 上 醫(yī) 師 開 方 ,由 院 醫(yī) 療保 險 辦 公 室 批 準(zhǔn) 后 使 用 . 適 、 限 必 須 在 規(guī) 定 的 適 應(yīng) 癥 范 圍 內(nèi) 使 用 . 8 基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn) 床 費 一 級 醫(yī) 院 二 級 醫(yī) 院 三 級 醫(yī) 院 未 改 造 16元 /床 日 18元 /床 日 20元 /床 日 整 體 改 造 24元 /床 日 26元 /床 日 28元 /床 日搶 救 病 房 :單 人 間 30元 /床 日 ,雙 人 間 20元 /床 日 監(jiān) 護(hù) 病 房 :中 心 監(jiān) 護(hù) 40元 /床 日 ,床 邊 監(jiān) 護(hù) 30元 /床 日 護(hù) 理 費 一 級 醫(yī)

6、 院 二 級 醫(yī) 院 三 級 醫(yī) 院一 級 護(hù) 理 7元 /天 8元 /天 9元 /天 二 級 護(hù) 理 5元 /天 6元 /天 7元 /天三 級 護(hù) 理 3元 /天 4元 /天 5元 /天搶 救 費 :大 搶 救 120元 /天 ,中 搶 救 80元 /天 . 9 基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍 安 裝 在 體 內(nèi) 的 人 工 器 官 支 付 最 高 費 用 標(biāo) 準(zhǔn) :心 臟 起 搏 器 14000-18000元 ； 心 臟 瓣 膜7000-8000元 ； 人 工 晶 體 668元 ； 人 工 關(guān) 節(jié)3300-5000元 ； 其 他 18000元 。器 官 移 植 ： 個 人 先 負(fù) 擔(dān) 2 ，

7、 其 余 費 用 再納 入 支 付 范 圍大 型 醫(yī) 用 設(shè) 備 及 醫(yī) 用 材 料 ： 因 病 情 需 要 而使 用 （ 單 項 費 用 200元 以 上 檢 查 治 療 項 目個 人 先 自 負(fù) 8 ； 500元 以 上 貴 重 醫(yī) 用 材 料個 人 自 負(fù) 50 )余 費 再 納 入 基 金 支 付 范 圍 10 基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目 診 療 設(shè)備 及 醫(yī)用 材 料類 治 療 項 目類 1、 應(yīng) 用 CT、 立 體 定 向 放 射 （ -刀 、 -刀 ） 、 心 臟 及 血 管 造 影 線 機(jī) 、 核 磁 共 振 等大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 進(jìn) 行 的 檢 查 、 治 療 項

8、 目 2、 體 外 震 波 碎 石 與 高 壓 氧 治 療 3、 心 臟 起 搏 器 、 人 工 關(guān) 節(jié) 、 人 工 晶 體 、 血 管支 架 等 體 內(nèi) 置 換 的 人 工 器 官 和 體 內(nèi) 放 置 材 料 4、 物 價 部 門 規(guī) 定 的 可 單 獨 收 費 的 一 次 性醫(yī) 用 材 料 1、 血 液 透 析 、 腹 膜 透 析 2、 腎 臟 、 心 臟 瓣 膜 、 角 膜 、 皮 膚 、 血 管 、骨 、 骨 髓 移 植 3、 心 臟 激 光 打 孔 、 抗 腫 瘤 細(xì) 胞 免 疫 療 法 和快 中 子 治 療 項 目 11 基本醫(yī)療保險不予支付的診療項一 服 務(wù) 項 目 類非 疾 病

9、 治 療 項 目 類醫(yī) 療 設(shè) 備 及醫(yī) 用 材 料 類 1、 掛 號 費 、 院 外 會 診 費 、 病 歷 費 2、 出 診 費 、 檢 查 治 療 加 急 費 及 其他 特 需 醫(yī) 療 服 務(wù)1、 各 種 美 容 、 健 美 、 減 肥 等 2、 各 種 健 康 體 檢 、 預(yù) 防 、 保 健 3、 醫(yī) 療 咨 詢 、 醫(yī) 療 鑒 定1、 PET掃 描 、 電 子 束 CT等 大 型 設(shè) 備檢 查 、 治 療 項 目 2、 眼 鏡 、 義 齒 、 義 眼 、 義 肢 、 助 聽器 等 康 復(fù) 性 器 具 3、 各 種 自 用 的 保 健 、 按 摩 等 器 械 12 基本醫(yī)療保險不予支付

10、的診療項目二 治 療 項 目 類其 他 1、 器 官 移 植 的 器 官 源 或 組 織 源 2、 除 心 、 腎 、 角 膜 、 皮 膚 、 血 管 、 骨 、骨 髓 移 植 外 的 其 他 器 官 或 組 織 移 植 ,近視 眼 矯 形 術(shù) 3、 氣 功 療 法 、 保 健 性 的 營 養(yǎng) 療 法 、 磁療 等 輔 助 性 治 療 項 目1、 不 育 (孕 )癥 、 性 功 能 障 礙 診 療 2、 科 研 性 、 臨 床 驗 證 性 診 療 13 生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用 基本醫(yī)療保險不予支付的 就 （ 轉(zhuǎn) ） 診 交 通 費 、 急 救 車 費 空 調(diào) 費 、 取 暖 費 、 電 視

11、 費 、 電 話 費 、嬰 兒 保 溫 箱 、 食 品 保 溫 箱 、 電 爐 費 、 電冰 箱 費 、 損 壞 公 物 賠 償 費 陪 護(hù) 費 、 護(hù) 工 費 、 煎 藥 費 、 洗 理 費膳 食 費 及 其 他 特 需 生 活 服 務(wù) 費 14 基本醫(yī)療保險不予支付的費用 在 非 本 人 定 點 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 就 診 (除 急 診 ） 和 在非 定 點 零 售 藥 店 購 藥 因 交 通 事 故 、 責(zé) 任 事 故 造 成 傷 害 的因 本 人 違 法 、 自 殺 、 自 殘 、 吸 毒 、 打 架 斗毆 、 酗 酒 等 原 因 治 療 的 因 醫(yī) 療 事 故 造 成 傷 害 的 在 國

12、 外 和 香 港 、 澳 門 特 別 行 政 區(qū) 及 臺 灣 地區(qū) 發(fā) 生 的 醫(yī) 療 費 用 15 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付 起 付 標(biāo) 準(zhǔn)最 高 支 付 限 額 按 上 一 年 本 市 職 工 平 均 工 資的 10%確 定 。 在 一 個 年 度 內(nèi)第 二 個 結(jié) 算 期 及 以 后 住 院 發(fā)生 的 醫(yī) 療 費 用 ,按 5%確 定 。按 上 一 年 本 市 職 工 平 均 工 資的 4倍 確 定 。 支 付 比 例 按 醫(yī) 院 等 級 由 基 本 醫(yī) 療 保 險統(tǒng) 籌 基 金 和 個 人 分 段 計 算 、累 計 相 加 支 付 16 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例 三 級 醫(yī) 院

13、二 級 醫(yī) 院 一 級 醫(yī) 院 起 付 線 至 1萬 基 金 80% 基 金 82% 基 金 85% 1萬 至 3萬 基 金 85% 基 金 87% 基 金 90% 3萬 至 4萬 基 金 90% 基 金 92% 基 金 95% 4萬 至 統(tǒng) 籌 基 金 封 頂 線 基 金 95% 基 金 97% 基 金 97% 結(jié) 算 期 的 規(guī) 定 :住 院 治 療 不 超 過 90天 ,每 次 住 院 為 一 個結(jié) 算 期 ； 超 過 90天 ， 則 每 90天 為 一 個 結(jié) 算 期 (應(yīng) 另 交一 次 半 起 付 線 )； 惡 性 腫 瘤 患 者 門 診 放 、 化 療 、 腎 透析 、 腎 移 植

14、 及 精 神 病 患 者 需 長 期 治 療 的 每 360天 為 一個 結(jié) 算 期 。 17 基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用 互助資金支付比例 門 、 急 診 ： 一 個 年 度 內(nèi) 費 用 累 計 超 過 2000元 的 部 分 資 金 支 付 50%， 但 累 計 最 高 數(shù) 額為 2萬 元 。 住 院 醫(yī) 療 費 用 ： 一 個 年 度 內(nèi) 超 過 基 本 醫(yī) 療保 險 統(tǒng) 籌 基 金 最 高 支 付 限 額 的 住 院 醫(yī) 療 費用 （ 同 前 ） ， 資 金 支 付 70%， 但 累 計 最 高 數(shù)額 為 10萬 元 。 18 大額封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付

15、線- 50% 50%100% 19 大額封頂線- 基金封頂線- 40000- 30000- 10000- 起付線- 20% 80%15% 85%10% 90%5% 95%30% 70%100% 20 社 保 醫(yī) 療 住 院 費 用 報 銷 比 例 (一 )醫(yī) 療 費 用 報 銷 自 負(fù) 比 例（ 10000-1300） *0.8=6960 30.40%（ 30000-10000） *0.85+6960=23960 20.13%（ 40000-30000） *0.9+23960=32960 17.60%（ 57936.84-40000） *0.95+32960=50000 13.70%（ 129

16、365.41-57936.84)*0.7+50000=100000 22.70%(200793.98-57936.84)*0.7+50000=150000 25.30%250000 150000 40.00%說 明 此 表 為 在 三 級 醫(yī) 院 在 一 個 結(jié) 算 期 內(nèi) 報 銷 可 能 得 到 的 最 高 額度 ， 自 負(fù) 比 例 為 最 低 限 度 。 21 大額封頂線-基金封頂線-60000-50000-30000-半起付線-20000-10000-起付線- 20% 80%15% 85%20% 80%15% 85%10% 90%5% 95%30% 70%100% 22 社 保 醫(yī) 療

17、住 院 費 用 報 銷 比 例 (二 )醫(yī) 療 費 用 報 銷 費 用 自 負(fù) 比 例10000 （ 10000-1300） *0.8=6960 30.40%20000 6960+10000*0.85=15460 22.70%20650 =15460 25.13%30000 15460+（ 10000-650） *0.8=22940 23.53%50000 22940+20000*0.85=39940 20.12%60000 39940+10000*0.9=48940 18.43%61115.79 48940+1115.79*0.95=50000 18.19%203972.93 50000+1

18、42857.14*0.7=150000 26.46%250000 =150000 40% 說 明 此 表 為 在 三 級 醫(yī) 院 一 個 結(jié) 算 期 內(nèi) 醫(yī) 療 費 用 已 花 費 10000元 后 ， 在 第 二 個結(jié) 算 期 內(nèi) 的 數(shù) 字 舉 例 說 明 。 所 列 報 銷 金 額 為 可 能 得 到 的 最 高 額 度 ， 自 負(fù) 比 例 為最 低 限 度 。 23 大額封頂線-基金封頂線-60000-半起付線-50000-半起付線-40000-半起付線-30000- 半起付線-20000-10000-起付線- 20% 80%15% 85%20% 80%20% 80%20% 80%20

19、% 80%15% 85%100%30% 70% 24 社 保 醫(yī) 療 住 院 費 用 報 銷 比 例 (三 )10000 (10000-1300)*0.8=6960 30.4020000 6960+10000*0.85=15460 22.7020650 =15460 25.1330000 15460+(10000-650)*0.8=22940 23.5330650 =22940 25.1540000 22940+(10000-650)*0.8=30420 23.9540650 =30420 25.1750000 30420+(10000-650)*0.8=37900 24.2050650 =3

20、7900 25.1760000 37900+(10000-650)*0.8=45380 24.3765435.29 45380+5435.29*0.85=50000 23.59208292.43 142857*0.7+50000=150000 27.99 25 三 種 住 院 報 銷 自 付 比 例 比 較醫(yī) 療 費 用 一 個 結(jié) 算 期 二 個 結(jié) 算 期 五 個 結(jié) 算 期 10000元 30.40 30.40 30.40 30000元 20.13 23.53 23.53 40000元 17.60 21.40 23.95 50000元 15.08 20.12 24.20 60000元 1

21、4.26 18.43 24.37 100000元 20.56 22.78 25.80 200000元 25.28 26.40 27.90 三 種 住 院 報 銷 封 頂 線 比 較報 銷 金 額 一 個 結(jié) 算 期 二 個 結(jié) 算 期 五 個 結(jié) 算 期 50000元 57936.84元 61115.79元 65435.29元150000元 200793.98元 203972.93元 208292.43元 26 參保人持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷診室就診,醫(yī)生使用專用處方劃價收費現(xiàn)金結(jié)算檢查治療醫(yī)院藥房取藥定點藥店現(xiàn)金結(jié)算到醫(yī)保辦蓋外購專用章醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)流程 27 醫(yī)保患者住院流程需住院

22、的參保人持入院通單和醫(yī)保手冊住院處辦理入院手續(xù),交部分押金出院時與醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)清個人自費,自付費用,完成費用分割,填寫“手冊”病房醫(yī)生對病人講明自費和部分自費項目,并簽署自費協(xié)議. 28 醫(yī)保特殊病種患者門診就診流程患特殊病種的參保人持醫(yī)保手冊掛號購買醫(yī)保專用病歷?？凭驮\醫(yī)生開具診斷證明填寫特殊病種審批表報市區(qū)醫(yī)保中心審批定點醫(yī)院門診治療 29 醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)流程參保人持醫(yī)保手冊掛號看急診不需留觀留診觀察現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)未住院收治住院現(xiàn)金支付(收據(jù)留存)住院前7天費用個人先墊付,出 院后申請報銷 30 基本醫(yī)療保險住院結(jié)算有關(guān)規(guī)定 住 院 押 金 統(tǒng) 籌 基 金 起 付 標(biāo) 準(zhǔn) 金 按 醫(yī)

23、 院 等 級 由個 人 依 比 例 分 段 計 算 支 付 費 用 部 分 自 費 部 分當(dāng) 住 院 費 用 接 近 萬 元 時 ， 住 院 處 將 通 知 醫(yī) 師 督促 患 者 交 足 押 金 （ 萬 元 以 上 交 全 部 費 用 ）當(dāng) 住 院 超 過 90天 進(jìn) 入 下 一 次 結(jié) 算 期 ,需 另 交 一 次 起付 金 ,另 做 一 次 住 院 費 用 結(jié) 算 .跨 年 度 住 院 分 別 結(jié)算 ,但 不 需 另 收 起 付 金 .當(dāng) 單 位 不 能 按 時 交 付 保 險 金 時 ,需 患 者 交 全 額 住 院押 金 . 31 個 人 管 門 診 ， 統(tǒng) 籌 管 醫(yī) 療 。 下 有

24、 起 付 線 ， 上 有 封 頂 額 。藥 分 特 適 限 ， 對 癥 分 級 部 分 報 。 取 暖 空 調(diào) 費 ， 護(hù) 工 材 料 費 ，交 通 醫(yī) 療 責(zé) 任 故 ， 這 些 不 能 報 。住 院 怎 么 辦 ， 分 段 比 例 累 加 報 。 定 點 4醫(yī) 院 ， 是 不 是 太 少 ？人 均 工 資 高 ， 起 付 比 例 漲 。 住 院 超 過 90天 ， 年 內(nèi) 二 進(jìn) 院 ，再 加 半 起 付 ， 報 銷 比 例 循 環(huán) 繞 ， 自 負(fù) 高 ！ 高 ！ 高 ！社 保 非 常 好 ， 個 人 支 付 高 ！自 付 部 分 怎 么 辦 ？ 新 華 保 險 補 充 好 ！ 32 基本

25、醫(yī)療保險五大限制（一） 時 間 空 間 限 制 社 保 保 障 范 圍 ： 本 市 行 政 區(qū) 域 內(nèi) 的 所 有 用 人 單 位 ， 包括 企 業(yè) 、 機(jī) 關(guān) 、 事 業(yè) 單 位 、 社 會 團(tuán) 體 、 民 辦 非 企 業(yè) 單位 及 其 職 工 和 退 休 人 員 。 其 中 中 央 在 京 單 位 160萬 人 。但 不 含 學(xué) 生 、 兒 童 、 家 庭 婦 女 、 農(nóng) 民 。 社 保 執(zhí) 行 時 間 表 ： 2000年 成 都 市 一 千 一 百 萬 人 口 ， 政府 將 用 三 年 的 時 間 對 其 中 的 六 百 萬 人 提 供 健 康 保 障 。 33 基本醫(yī)療保險五大限制（二

26、） 支 付 能 力 限 制 支 付 原 則 ： 低 保 障 ， 廣 覆 蓋 ， 以 收 定 支 。 支 付 比 例 ： 下 有 起 付 線 ， 上 有 封 頂 額 ， 分 段 報銷 ， 累 計 相 加 ， 自 付 比 例 高 ！ 支 付 范 圍 ： 各 種 項 目 中 多 有 報 銷 限 額 ， 自 付 比例 ， 自 付 內(nèi) 容 的 規(guī) 定 34 基本醫(yī)療保險五大限制（三） 規(guī) 定 手 續(xù) 限 制 定 點 醫(yī) 院 ： 指 定 四 家 醫(yī) 院 （ 一 家 一 級 醫(yī) 院 ） 及 定 點 中醫(yī) 和 定 點 專 科 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 。 門 診 報 銷 每 年 一 次 ， 周 期 長 ， 手 續(xù) 繁

27、瑣 。 住 院 每 年 的 起 付 線 隨 當(dāng) 地 人 均 收 入 的 提 升 而 上 漲（ 2002年 成 都 職 工 平 均 工 資 10115元 ） 。 住 院 每 次 有 結(jié) 算 的 有 關(guān) 規(guī) 定 ， 結(jié) 算 期 及 押 金 的 限 制 。 35 基本醫(yī)療保險五大限制（四） 保 障 責(zé) 任 限 制 保 障 范 圍 ： 交 通 事 故 、 責(zé) 任 事 故 、 醫(yī) 療 事 故 、工 傷 、 職 業(yè) 病 、 國 外 就 診 等 都 不 能 報 銷 。 保 障 項 目 ： 大 型 的 先 進(jìn) 檢 查 治 療 設(shè) 備 及 多 項 生活 服 務(wù) 設(shè) 施 、 部 分 藥 品 等 需 部 分 或 全 部 自 費 。 36 基本醫(yī)療保險五大限制（五） 收 入 補 償 限 制 門 診 、 住 院 的 醫(yī) 療 費 用 均 需 不 同 程 度 的 自 付 額 。 社 保 醫(yī) 療 不 負(fù) 責(zé) 補 償 誤 工 費 及 生 活 費 用 的 支 出 。