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1、哮喘防治知多少 ? 支氣管哮喘 一個全球性的嚴(yán)重健康問題 全球哮喘患病率差異大： 新西蘭 :11% 歐洲 :13.5% 太平洋島嶼 :65% 中國 :1%-4% 普遍規(guī)律： 城市高于農(nóng)村 兒童多于成人 中國估計有哮喘患者約 3,000萬 全球保守估計至少有哮喘患者 1 億以上 中國的哮喘死亡率高居世界第一 在中國，哮喘嚴(yán)重制約患者的正常生活 在一年中，因 哮喘而需要住 院或急診治療 的患者 33% 因哮喘而失去 就業(yè)機會的患者 58% 因哮喘而無法進行 運動和休閑活動 的患者 79% 因哮喘而有睡 眠障礙的患者 68% 因哮喘而改變自己 原來生活方式 的患者 63% 因哮喘而無法進行 正常的體

2、力活動 的患者 74% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268 哮喘患者在忍受他們所不必要 忍受的 哮喘患者對哮喘治療的期望值很低 忍受不必要的癥狀 認(rèn)為哮喘是他們生活的一部分 部分醫(yī)生認(rèn)為大部分哮喘患者不能完全解除哮喘癥狀， 即這些病人必須忍受哮喘對生活的束縛 中國的患者對哮喘的疾病知識 十分缺乏 只有 16%的患者 知道哮喘的炎癥可以治療和控制 84%的患者 認(rèn)為哮喘只能治療癥狀 主要內(nèi)容 什么是哮喘？ 為什么會患哮喘？ 哮喘的危害有多大？ 得了哮喘應(yīng)怎樣防治與管理？ 什么是哮喘？ 哮喘 是一種慢性支氣管疾病， 患者的支

3、氣管因 過 敏性炎癥而 變得腫脹及狹窄令呼吸不順暢。 正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面 正常細(xì)支氣管 阻塞細(xì)支氣管 哮喘的兩大病因 慢性氣道炎癥和 支氣管痙攣導(dǎo)致 呼吸困難、喘息、 胸悶和咳嗽 慢性氣道炎癥 管壁腫脹 粘液分泌增加 導(dǎo)致管腔狹窄 支氣管痙攣 氣道平滑肌收縮 引起管腔狹窄 用抗生素?zé)o效！ 為什么會患哮喘？ 遺傳因素 環(huán)境因素 什么會誘發(fā)哮喘？ 塵 螨、蟑螂等過敏原 煙草煙霧 動物 毛發(fā) 室 外花粉和霉菌 顯微鏡下的塵埃螨 運動 緊 張、興奮或強烈情緒 藥 物 什么會誘發(fā)哮喘？ 哮喘的危害有多大？ 哮喘突然發(fā)作引起氣胸、 呼吸衰竭甚至危及生命 生長發(fā)育障礙 阻塞性肺疾患和慢性肺

4、心病 哮喘的危害有多大？ 誤工誤學(xué) 影響患兒的心理發(fā)育 由于哮喘和束 手無策的醫(yī)生 而死于維也納 貝多芬 1770-1827 鄧麗君 19531995 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國 得了哮喘應(yīng)怎樣防治？ 1994年，世界衛(wèi)生組織制定 了哮喘管理和預(yù)防的全球策 略，即全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA 一、醫(yī)患要建立持續(xù)的伙伴關(guān)系 強調(diào)醫(yī)生 與患者之間的 伙伴關(guān)系 提供自我管理 訓(xùn)練技巧 家庭教育 持續(xù)的教育 提供哮喘資料 醫(yī)患 建立長期 伙伴關(guān)系 的目標(biāo) 不 僅 在急性發(fā)作時控制哮喘 在急性發(fā)作后的緩解期正規(guī) 預(yù)防哮喘 應(yīng)與固定的醫(yī)生長期合作 便于 醫(yī)生了解病情變化 便于 制定長期管理策略 便于 根據(jù)病情

5、及時調(diào)整 治療計劃 二、通過癥狀和肺功能評價監(jiān)測 哮喘嚴(yán)重度 監(jiān)測癥狀 (峰流速儀監(jiān)測 ) 了解癥狀加劇的表現(xiàn) 及時獲得醫(yī)療指導(dǎo) 幾種常見的簡易峰流速儀 峰流速儀的正確使用 在峰流速儀上安裝一次性的口器 站立并水平拿著峰流速儀。游標(biāo)的活動 不受限制，游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部。 患者深吸氣，嘴唇包緊口器，并盡可能 快地呼氣。 記錄結(jié)果 :從步驟 2重復(fù)到步驟 4。選擇 3 次讀數(shù)的最高值，并與預(yù)計值比較。 提醒兒童通過峰流速儀吹氣就象吹生日 蛋糕上的蠟燭一樣。 峰流速值的具體評價 PEFR為個人最佳值 80100% 日間變異率 20 %，此為安全區(qū) PEFR為個人最佳值的 6080%日間變異率為 20

6、30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作 PEFR為個人最佳值為 60%以下，病人在安 靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立 即加強治療或就診 危險 （紅區(qū)） 警告 （黃區(qū)） 正常 （綠區(qū)） 哮喘患者要堅持做哮喘日記 使用峰流速儀來監(jiān)測哮喘 三、避免和控制哮喘的觸發(fā)因素 不要飼養(yǎng)寵物 戒煙及避免被動吸煙 不要在室內(nèi)放置香水或香燭 常換床單和枕頭 不要鋪地毯 四、制定哮喘長期管理的 藥物治療計劃 吸入療法是最有效的治療 哮喘的給藥方法 為什么提倡吸入療法？ 吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢 藥物直達(dá)肺部 用量小 作用快 安全性高 療效好 哮喘 防治 中存在什么誤區(qū)？ 僅在哮喘急性發(fā)作時使用緩解藥物

7、哮喘緩解期不使用或間斷使用控制藥物 濫用抗生素 哮喘患者及家屬需知 正確使用藥物 了解迅速緩解用藥和長期 預(yù)防用藥的區(qū)別 避免誘發(fā)因素 全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA 2002年 ) 速效吸入型 2受體激動劑 短效口服 2受體激動劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質(zhì)激素 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長效 2受體激動劑 口服 長效 2受體激動劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉 /尼多克羅米 全身激素減量療法 哮喘的藥物治療 快速緩解用藥 長期控制用藥 哮喘的常用藥物 抗炎藥 必可酮 (BDP) 布地奈德 (BUD) 輔舒酮 (FP) 舒利迭 平喘藥 萬托林 (原名：喘樂寧，沙 丁胺醇 ) 特布他

8、林 愛喘樂 (溴化異丙托品 ) 萬托林 -迅速緩解哮喘急性發(fā)作 緩解用藥 按需使用 緩解劑 長期 吸入 糖皮質(zhì) 激素是 安全的 局部用激素與全身用激素 是完全 不同 的 激素的給藥途徑與不良反應(yīng) 口服 高血壓 糖尿病 潰瘍病 生長抑制 肥胖 腎上腺皮質(zhì)抑制等 吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 聲音嘶啞 可能有全身性作用 大劑量，通常 1000微克 /每天 長 期：一年以上 局部用激素與全身用激素 是完全 不同 的 五 、建立管理哮喘發(fā)作的方案 什么時候?qū)で筢t(yī)生的幫助？ 不斷咳嗽或呼吸困難而無法入睡 最高流速讀數(shù)下跌 早晚的最高流速值差異很大 運動時會觸發(fā)哮喘 使用支氣管擴張劑的次數(shù)增多 使用支氣管擴

9、張劑后情況未見好轉(zhuǎn) 六、提供規(guī)律性的隨訪護理 醫(yī)生或護士在復(fù)診時會幫您 衡量病情及確定藥物和劑量 檢查氣霧劑 及準(zhǔn)納器 的使用方法是否正確 檢查肺功能以判斷哮喘是否受到控制 檢查兒童患者是否發(fā)育正常 哮喘名人知多少？ 哮喘是一常見多發(fā)病，患哮喘不是一件令人 害羞 的事 ，許多名人都患有哮喘 只要規(guī)范地治療和管理哮喘，哮喘患者可以與 正 常人 一樣地生活 美 國 田 徑 全 能 喬 伊 娜 通過規(guī)范治療我們能夠做到 活動自如：無哮喘癥狀 整夜安睡 能預(yù)防哮喘發(fā)作 擁有最好的 PEF值 肺功能良好 藥物副作用最少至沒有 避免發(fā)展為不可逆性氣道阻塞 通過規(guī)范治療我們能夠做到 2021/4/17 吸入

10、療法的使用及注意事項 “理想”吸入裝置的特點 1 適當(dāng)?shù)姆尾砍练e量 可用于急性、慢性哮喘 有效 攜帶方便 多劑量裝置 協(xié)調(diào)性要求低 使用方便 “理想”吸入裝置的特點 2 最小的口咽部和胃腸道藥物沉積 無有害的添加劑 (無論對病人或環(huán)境 ) 價格便宜 安全 定 量 氣 霧 吸 入 裝 置 （PM DI ） 氣霧劑的四步吸入法 (一 ) 移開噴口的蓋，如圖所示 拿著氣霧劑，并用力搖勻。 氣霧劑的四步吸入法 (二 ) 輕輕地呼氣直到不再有 空氣可以從肺內(nèi)呼出， 然后立即 . 氣霧劑的四步吸入法 (三 ) 將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇 含著噴口。在開始通過口部深 深地、緩慢地吸氣后，馬上按 下藥罐將藥物

11、釋出，并繼續(xù)深 吸氣。 氣霧劑的四步吸入法 (四 ) 屏息 10秒，或在沒有不適的感覺下 盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。 若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一 分鐘后再重做第二、三、四步驟。 用后，將蓋套回噴口上。 使用 pMDI的常見錯誤 未開蓋 未搖晃 吸前無呼氣 不能同步 吸后無屏氣 多次連續(xù)吸入 用鼻吸氣 用口含著 pMDI加儲霧罐 如何使用儲霧裝置 取下蓋子，搖動吸入器并插入裝置 中。將口器放入嘴中。 按壓瓶罐一次，釋放出一個劑量的 藥物。緩慢而深地吸氣。 屏氣約 10秒鐘，然后通過口器呼氣。 不壓瓶罐再次吸入。 從口中拿出裝置。間隔約 30秒鐘， 可再次吸下一劑量。 pMDI+貯霧罐使用的

12、常見錯誤 無充分搖勻藥物 吸氣不充分，吸氣閥門沒有打開 呼吸頻率過快 多次連續(xù)吸入 過度呼氣 滑 桿 計數(shù) 器轉(zhuǎn)輪 存 有藥物的藥囊 密封 帶 空帶 主輪 藥物 輸出口 吸嘴 密封 帶剝離器 準(zhǔn)納器 內(nèi)部結(jié)構(gòu)剖面圖 ICS+LABA 準(zhǔn)納器 的四步吸入法 (一 ) 打開 欲打開準(zhǔn)納器，用一手握 住外殼，另一手的大拇指 放在手柄上，向外推動拇 指直至完全打開。 準(zhǔn)納器 的四步吸入法 (二 ) 推開 握住準(zhǔn)納器使吸嘴對著 自已。向外推動滑動桿發(fā)出咔 噠聲。一個標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已 備好以供吸入。在劑量指示窗 口有相應(yīng)顯示。不要隨便撥動 滑動桿以免造成藥物的浪費。 準(zhǔn)納器 的四步吸入法 (三 ) 吸入

13、盡量呼吸，但切記不要將氣呼 入準(zhǔn)納器中。 將吸嘴放入口中，由準(zhǔn)納器深 深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻吸入。 將準(zhǔn)納器從口中拿出。 繼續(xù)屏氣約 10秒鐘，在沒有不 適的情況下盡量屏住呼吸。 緩慢恢復(fù)呼氣。 關(guān)閉 關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手 柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔噠聲表 示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動桿自動復(fù)位。 準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時使用。 準(zhǔn)納器 的四步吸入法 (四 ) 準(zhǔn)納器 使用常見錯誤 推動滑桿時沒有 “ 咔噠 ” 聲 推動滑桿后沒有水平拿準(zhǔn)納器 吸氣流速不足 從新生兒到學(xué)齡兒童 伴隨孩子成長 使用方便、快捷 可持續(xù)噴霧 也可間斷控制噴霧 不同的需求，需要不同的解決方法 PARI TurboBOY

14、 PARI BOY PARI JuniorBOY 不同年齡適用的吸入裝置 吸入裝置 年 齡 范 圍 5 歲 成 人 霧化器 pMDI帶面罩 的儲霧罐 pMDI口器 儲霧罐 都 保 準(zhǔn)納器 理 想 的 可 用 的 不 能 用 的 4-5歲 4-5歲 過敏性鼻炎 新的分類方法 與哮喘的關(guān)系 “ One airway, One disease” 應(yīng)當(dāng)歸為慢性呼吸道疾病 階梯式治療方案 藥物選擇 以鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素效果最佳 持續(xù)性鼻炎患者需要長期維持用藥 長期治療時很少產(chǎn)生耐藥性 不推薦：肌肉或局部注射糖皮質(zhì)激素 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松 (BDP) 氟替卡松 (FP) 糠酸莫米松 (MF) 雷諾

15、考特 (BUD) 布地奈德 (丁地去炎松 ) 使用注意事項 左右手交叉噴鼻 噴于鼻頰兩側(cè)，不要噴在鼻中隔 健康呼吸熱線： 800-820-0503 哮喘專家提供專業(yè)咨詢 各中心醫(yī)患反饋信息樞紐 提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù) 幫您全面控制哮喘，讓您從哮喘的困擾中解脫 出來 輕 松 呼 吸 更 好 生 活 如正常人一樣自由呼吸，生活！ 自 由 呼 吸 輕 松 生 活 哮喘管理計劃的六個部分 教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生 建立伙伴關(guān)系 通過癥狀和肺功能測量評價和 監(jiān)測哮喘嚴(yán)重度 避免和控制哮喘的觸發(fā)因素 哮喘管理計劃的六個部分 建立長期管理的藥物治療計劃 建立管理哮喘發(fā)作的方案 提供規(guī)律性的隨訪護理 白天癥狀 夜間癥

16、狀 肺功能 一級 白天癥狀 1次 /周 2次 /月 FEV1或 PEF預(yù)計值的 80% 間歇發(fā)作 偶爾急性發(fā)作 PEF或 FEV1變異率 1次 /周但 2次 /月 FEV1或 PEF預(yù)計值的 80% 輕度持續(xù) 急性發(fā)作時影響活動和睡眠 PEF或 FEV1變異率 20%-30% 三級 每日有癥狀 FEV1或 PEF為預(yù)計值的 60%-80% 中度持續(xù) 急性發(fā)作時影響活動和睡眠 1次 /周 PEF或 FEV1變異率 30% 每日需用短效 2受體激動劑 四級 每日有癥狀 頻繁 FEV1或 PEF預(yù)計值的 60% 重度持續(xù) 急性發(fā)作頻繁 體力活動受限 PEF或 FEV1變異率 30% 未用藥 哮喘患者

17、嚴(yán)重度分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 已用藥 哮喘患者嚴(yán)重度分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 間歇發(fā)作 白天癥狀 1次 /周，短暫加重 夜間癥狀 1次 /周但 2次 /月但 1次 /周 80%FEV160%預(yù)計值 80%PEF60%個人最佳值 重度持續(xù) 每日有癥狀 癥狀持續(xù)加重，夜間癥狀頻繁 FEV160% 預(yù)計值 PEF60% 個人最佳值 一級 二級 三級 四級 用藥后的臨床癥狀和肺功能 實際嚴(yán)重程度分級 目前治療用藥級別 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù)用藥 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 全身 循環(huán) 全身性 副作用 全身生 物活性 8

18、0 - 90% 咽下 10 - 20 % 到肺部 胃腸吸收 吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑 經(jīng)肝臟首過 代謝而失活 常見的吸入糖皮質(zhì)激素 舒利迭、 輔舒酮 、必可酮 抗炎劑 舒利迭 -第一個同時有抗炎與 平喘作用的最新治療藥物 吸入糖皮質(zhì)激素 降低慢性氣道炎癥 預(yù)防發(fā)作 吸入長效支氣管擴張劑 預(yù)防氣道平滑肌收縮 控制用藥 長期堅持使用 治療后 氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合治療 的 兩種作用機制 互補 作用 的 模式 長效 2激動劑 : 對 氣道 平滑肌 的 持久 作用 吸入 激素： 強大 的 局部 抗炎效果 協(xié)同作用的模式， 體外 研究 * 顯示 吸入 激素 增加 2-受體 的 合成 長效 2激動 劑 對

19、 糖 皮質(zhì) 激素 受體 有 預(yù) 激活 作用 * The clinical relevance of these findings is unknown. Kavuru et al. J Allergy Clin Immunol 2000 -30 -20 10 30 70 天 0 和基礎(chǔ)值比較清晨 PEF 變化均值 (L /m in) 7 21 42 63 84 沙美特羅 安慰劑 50 40 20 0 -10 60 14 35 56 77 28 49 70 舒利迭 (沙美特羅 /氟替 卡松 ) 50/100 FP 100 C B A 舒利迭兩種成分 1+12的協(xié)同 作用 兩種成分，分 2次吸入

20、落在的部位不可能完全一樣 舒利迭一次吸入 舒利迭 -哮喘治療的趨勢 英國哮喘治療專家 Peter Barns指出： 在今后的十五年內(nèi)，聯(lián)合治療 將成為哮喘治療的主要手段。 + = 完全控制哮喘 準(zhǔn)納器 -最先進的吸入裝置 低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、 孩子都可使用 每個劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會導(dǎo)致 使用前定量時產(chǎn)生錯誤 輸出劑量穩(wěn)定性好 每一劑量鋁箔塑封包裝 , 防潮性能 好 有準(zhǔn)確計數(shù)裝置 含乳糖，病人有感覺 1999年獲得英國女皇杰出科技成就大獎 精確的計數(shù)窗，病人易掌握 堅韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮 當(dāng)推動滑動桿時密封帶與藥囊自動分開 過敏性鼻炎是哮喘的危險因素之一 : 80%哮

21、喘患者有過敏性鼻炎 輔舒良 是過敏性鼻炎的一線用藥 控制鼻癢，打噴嚏，流涕和鼻塞 治標(biāo)又治本 應(yīng)規(guī)律使用 哮喘和鼻炎常同時存在 一個呼吸道，一種疾病 峰流速值的具體應(yīng)用 個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘癥狀，病人 自我感覺良好情況下，認(rèn)真測量兩周所吹得最高 PEF值。 個人預(yù)計值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值 (可查 PEF正常值查詢卡 ) 晚間 PEF值 -晨間 PEF值 日間變異率 = 100% 1/2(晚間 PEF值 +晨間 PEF值 ) 正常情況下，每日測得 PEF值不能低于個人最佳值 (或預(yù)計值 )的 80%及日間變異率不能大于 20% 吸入裝置的種類 選擇合適的藥物合適的吸入裝置用于合適的病人 pMDI(氣霧劑 ) pMDI+儲霧罐 DPI(干粉劑 ) Turbuhaler(都保 ) Accuhaler ； Diskus (準(zhǔn)納器 ） Diskhaler(碟劑 ) Nebulizer(霧化器 ) pMDI吸入方法對入肺藥量的影響 吸入方法 吸入肺內(nèi)的藥量（ %） 緩慢吸氣，屏氣 10秒 14.3 緩慢吸氣，屏氣 4秒 6.7 快速吸氣，屏氣 10秒 6.7